各种手术指征

1、Segong”骨折的解释Segond骨折是指胫骨平台外侧撕脱骨折，一般在膝 关节急性外伤时出现。就骨折本身而言，在临床上并不需要 特别的手术治疗，但由于Segond骨折强烈提示前交叉韧带断 裂，而前交叉韧带断裂在急诊时常常不容易诊断。Segond骨折位于胫骨平台近端背侧，与外侧关节 囊相连。其常合并有前交叉韧带断裂，故将Segond骨折作为 诊断前交叉韧带断裂的强有力证据。（有时如果没有胫骨髁间 棘撕脱骨折或Segond骨折时，由于血肿和疼痛的影响，诊断 前交叉韧带断裂较困难，故可根据以下要点来分析：受伤时 是否听到或感觉到断裂声；能否继续从事伤前的活动；受伤 后膝关节开始肿胀，并在12小时内

2、肿胀达到最高峰。颈椎前路手术的并发症1、植骨不融合1、 椎间植骨平均23个月骨性融合，故术后需用颈托制动 3个月。若术后半年颈椎侧位片仍显示植骨间有裂隙更清晰，颈椎过伸、屈侧位片提示节段不稳，则为植骨不融合。2、植骨块脱出3、椎间盘切除不合理4、植骨区感染术后45天若有伤口疼痛、肿胀、颈活动发僵及高热，应及时检查伤口是否感染并及时处理；5、脊髓损伤器械直接损伤及体位、震荡性脊髓损伤；6、神经损伤 神经根、喉上神经、喉返神经、交感神经损伤；7、椎动脉损伤；8、气道通气障碍及继发性脑损害；9、术 式不当；10、食道损伤由于拉钩时引起。胸腰椎前路手术入路指征有五大指征：1、椎体肿瘤；2、椎体的爆裂骨

3、折，骨折块突入椎管大于1/2 （提示后纵韧 带破裂）；3、腰1以上节段的椎间盘摘除或后纵韧带骨化灶清除后需 植骨；4、胸腰段陈旧性压缩性骨折导致脊髓前方受压者；5、椎体结核病灶清除需植骨。腰骶部移行椎是脊柱发生过程中一种十分常见的分节异常，主要表现为末节腰椎的一侧或两侧横突增大、并 与骶骨形成不完全或完全骨性融合。（如腰椎骶化、骶椎腰化） 腰骶部移行椎的分类：按照Castellvi等标准分4个类型：I型横突发育异常：横突肥大呈三角形，其宽度超过19mm。再根据其发生于单侧或双侧分为I A和I B两个亚型；II型 不完全腰（骶）化：横突肥大，形状类似骶骨翼，与 骶骨相接触形成关节样结构。再根据其

4、发生于单侧或双侧分 为IIA和IB两个亚型；III型完全腰（骶）化：横突与骶骨发生骨性融合。单侧融 合为IIA型，双侧融合为IIB型。IV型 混合型：双侧横突肥大，一侧与骶骨相接触为II型表 现，另一侧与骶骨形成骨性融合为I型 人工全膝关节置换术的适应症1、原则上，60岁以上的老年人，膝关节X线片上有严重的骨质破坏，因关节有畸形和/或挛缩、不稳定而发生显著疼痛、 站立或行走功能障碍者，都是人工膝关节置换术的手术适应 症者；2、手术的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝关节的稳定性 和活动度。根据病人的病情、年龄、职业、体重、精神状态 等情况，确定手术适应症；3、原发性骨关节病、类风湿关节炎、创伤性

5、关节炎及其他一 些非化脓性关节病的后期；4、4060岁的男性骨关节炎患者，如果必须从事体力劳动， 适于行截骨术或关节融合术。同样年龄的类风关患者，由于 疼痛和畸形而活动障碍，为改善生活质量，也是人工膝关节 置换术的手术适应症；5、股骨远端或胫骨近端的骨肿瘤，有条件保存肢体者，可以 在作瘤段切除后，用特殊假体作人工膝关节置换术。人工全髋关节置换指征选择全髋关节置换术时应考虑：1、全身健康状况：有无心脏、肺、脑系统的并发症，能否 承受手术；2、年龄：目前有放宽手术年龄的趋势；3、职业：对强体力劳动者。最好不行人工全髋关节置换术；4、病人要求：原则上以解除疼痛，纠正畸形改进功能为目的；5、髋部骨质质

6、量；指征：首先解除髋关节疼痛，其次是改进髋关节功能；1、陈旧性股骨颈骨折：头臼均巳破坏并疼痛，影响功能者；2、股骨头缺血性坏死：包括外伤性、特发性、可的松式酒 精中毒引起的股骨头缺血性坏死；I、II期可行头颈部钻孔 减压、粗隆区旋转截骨等手术，对于III、IV期股骨头缺血性 坏死，股骨头巳塌陷、变形、髋臼巳有破坏者，可行全髋关 节置换术；3、退行性骨关节炎：多见于老年人，对于有严重疼痛的骨 关节炎，人工股骨头置换效果不佳，应行人工全髋关节置换 术；4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎：多见于较年轻的患者， 由于：1）、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限；2）、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸

7、形；3）、由于髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化，关节 活动范围小，病人虽然年龄较轻，但其生理年龄老化应放宽 年龄限制，提早行人工全髋关节置换术；5、髋关节强直：髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关 节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征；未完全骨性强直 的髋关节，而有疼痛及畸形的可行人工全髋关节置换术；6、慢性髋关节脱位：主要包括先天性髋关节脱位，髋臼发 育不良以及因创伤感染导致的陈旧性脱位；髋关节半脱位并 有髋关节创伤性关节炎，病人疼痛或失去功能，45岁以上的 患者可考虑行人工全髋关节置换术；7、关节成形术失败病例，包括截骨术后，头颈切除术后以 及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后病例。再置

8、换手术的 主要指征是髋关节疼痛，关节活动度差或为了调节肢体长度 并不是手术适应症，而进行再置换的手术指征是：1）、假体松动引起的髋关节疼痛；2）、假体柄部折断；3）、假体脱位，手法复位失败者；4）、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者;手术造成假体柄穿出股骨干者，如无疼痛者是手术 相对适应症；8、骨肿瘤：位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿 瘤，如：骨巨细胞瘤、软骨肉瘤，可考虑行人工全髋关节置 换术，如病变波及大粗隆，则应用特制的人工髋关节。椎弓不连与脊柱滑脱症Wlilan1854年首先提出脊柱滑脱症表明上位脊椎在下位脊 椎之上滑移。而椎弓不连又称椎体峡部裂。Wiltse分类法：I度、发育不良

9、型为骶1上关节突或腰5椎弓有 先天缺损；II度、峡部型病变在关节突间部（峡部），其又分 为三类关节突间部的应力性骨折，骨折部有骨质吸收；关节突间部的延长，但仍完全无骨折；关节突间部的急性骨折。III度、退变型继发于长期存在的退变性关节炎， 因关节突关节和椎间盘的不稳定性而发生滑脱；IV度、创伤型 椎弓根、椎板和关节突（不包括关 节突间部）的急性骨折；V度、病理型继发于全身性疾病，（如成骨不全和 畸形性骨炎的椎弓根病损）。神经损伤的5度分类法1950年Sunderland提出神经损伤5度分类法：性质常见病因临床表现预后早期手术缝合或神经V度神经完全断裂非常严重损伤神经所支配的功能完全 丧失移植术

10、，但术后不一定恢复V度仅神经外膜连续存在，严重牵拉伤，神经所支配的 功能完全丧失同上余全部断裂注射性损伤III度神经内膜损伤，束膜、较重外伤感觉运动不同程度障 碍，手术或保守，但功能外膜均正常Tinel征阳性的恢复不 完全II度 轴索中断，神经内、闭合性牵拉 感觉运动不同程度障 碍，功能恢复完全，每天束、外膜均正常损伤Tinel征阳性 约恢复1-1.5mmI度神经布分区域发生传止血带性麻痹多为运动肌麻痹， 很少有感一过性损伤，3个月导阻滞，神经连续性周末综合 证等觉功能障，无Tinel征内完全恢复脊柱的三柱理论脊柱的三柱理论1983年Denis提出三柱分类概念，提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完整

11、，而并非决定于后方韧带复合结构。Denis提出三柱分类将脊柱分为前、中、后三柱。 前柱：前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前部； 中柱：后纵韧带、椎体的后1/2、椎间盘的后部； 后柱：椎弓、黄韧带、棘间韧带。1984年Ferguson完善了 Denis提出三柱分类概念， 认为椎体和椎间盘的前2/3属前柱，后1/3属中柱，这是目 前比较一致公认的三柱分类概念，凡中柱损伤者属于不稳定 性骨折。法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同， 他们认为中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外，尚应包括椎弓 根、关节突。中柱的范围较广，而后柱仅指关节突后方的椎 弓，包括椎板、横突、棘突，但任

12、燃主张中柱损伤属于不稳 定性骨折，因此判定中柱损伤是分类的基础。目前，骨折分类主要应用Denis和Ferguson的分类 方法。继发性腰椎狭窄症继发性腰椎狭窄症继发性腰椎狭窄症也称获得性腰椎狭窄症。一、病因后天致病因素：退变、外伤、失稳、畸形、新生物、 炎症及其他因素。例如：创伤、退变、畸形性骨炎、脊柱结 核、脊柱化脓性感染、肿瘤、腰突症、脊柱滑脱、医源性腰 椎狭窄症。二、分类1、中央椎管狭窄；2、侧隐窝狭窄；3、神经根管狭窄；4、混合性狭窄。三、病理变化1、椎体后缘骨质增生、脊后韧带肥厚骨化、椎间 盘突出等导致中央管前后径变小或侧隐窝狭窄；2、关节突肥大导致侧隐窝狭窄；3、椎弓根短缩或内聚造

13、成椎管矢状径或横径狭窄；5、椎间隙狭窄，盘黄间隙卡压神经根，神经根扭 曲；6、硬膜外病变，粘连、囊肿。四、临床表现（一）、症状1、年龄大于40岁；2、中央型椎管狭窄有腰骶痛或臀部疼痛，少有放 射痛，神经性间隙性跛行；3、侧隐窝狭窄及神经根管狭窄有放射痛症状，为 持续痛，可放射至腿部。（二）、体征1、少有；2、晚期出现感觉、运动、反射减退。五、诊断X线片上：正位：两侧椎弓根之间距离小于18MM， 椎管狭窄；侧位：椎板后缘到椎板与脊突交界处的距离小于 13MM，椎管狭窄。六、治疗根据狭窄的不同以减轻不稳定，重建椎体稳定性。恶性骨肿瘤保肢的指征恶性骨肿瘤保肢的指征、手术指征：1、首先病灶解剖上是局限

14、的，可通过扩大切除术 祛除原发病灶（IIB以下）；2、患者愿意接受化疗（需18个月，每月一次）；3、重建的肢体功能优于截肢后假肢的功能。二、相对反指征：1、肿瘤病理性骨折，瘤细胞扩散到组织外；2、青少年骨骺未成熟，尤其当肿瘤切除范围包括 下肢长骨生长板，要有可延长假体。三、绝对反指征：当肿瘤侵蚀到骨外组织无法进行大块切除的。四、保肢术方法：1、关节融合术；2、遗体关节移植术；3、瘤段灭活在移植术；4、金属假体置换术；5、遗体+金属复合假体；6、小腿旋转成形术。骨盆骨折的分类骨盆骨折的分类Tile根据骨折稳定性提出分类：（一）：A型：稳定骨折A1型：不影响骨盆环完整的骨折，如骨盆边缘撕脱 骨折。

15、A2型：移位较小的稳定骨折，如一侧耻骨上下支骨 折、骶骨纵形骨折、单纯骼骨翼骨折（Duverney）。A3型：未波及骨盆环的骶骨和尾骨横断骨折。（二）：B型：旋转不稳定、垂直稳定骨折B1型：分离型骨折，仅骼骨外旋不稳。B2型：侧方挤压损伤，半侧骨盆内旋不稳。B3型：双侧B型骨折。（三）：C型：旋转及垂直均不稳定骨折C1型：单侧损伤失稳。C2型：双侧损伤失稳。一侧为C型，对侧为B型 损伤。C3型：双侧C型骨折。临床上骨盆环破裂合并髋 臼骨折也称为C3型损伤。骨盆骨折的分类葛志斌骨盆骨折的分类Tile根据骨折稳定性提出分类：（一）：A型：稳定骨折A1型：不影响骨盆环完整的骨折，如骨盆边缘撕脱 骨折

16、。A2型：移位较小的稳定骨折，如一侧耻骨上下支骨 折、骶骨纵形骨折、单纯骼骨翼骨折（Duverney）。A3型：未波及骨盆环的骶骨和尾骨横断骨折。（二）：B型：旋转不稳定、垂直稳定骨折B1型：分离型骨折，仅骼骨外旋不稳。B2型：侧方挤压损伤，半侧骨盆内旋不稳。B3型：双侧B型骨折。（三）：C型：旋转及垂直均不稳定骨折C1型：单侧损伤失稳。C2型：双侧损伤失稳。一侧为C型，对侧为B型 损伤。C3型：双侧C型骨折。临床上骨盆环破裂合并髋 臼骨折也称为C3型损伤。颈椎不稳的特殊X线测量方法颈椎不稳的特殊X线测量方法颈椎不稳症的病因：1、先天性发育异常2、局部炎症3、解剖因素（超 过椎管矢状径的1/3

17、）4、外伤5、血供因素6、其他（颈椎退 行性变、手术、肿瘤等）上颈椎不稳的X片特点：对上颈椎不稳者除常规X 正侧位片外，应强调：1、开口位（以颈1、2为中心的正位点片）2、颈1、2为中心的侧位屈曲点片除观察有无颅 底凹陷症、颈椎有无先天性畸形及测绘颅底各条连线（常用 的有 Mc Gregor 线、Chamberlain 线、Fischgold 线和 Metzger线）夕卜，尚应测量寰齿间的前后距离以判定有无寰枢 脱位并推断有无脊髓受压。（正常情况下，寰椎前弓后下缘与 齿状突前缘的间距ADI为23mm女性偏小，前屈时稍 宽，仰伸时则窄，如超过4 mm属异常。亦可同时测量寰椎 后弓前缘与齿状突后缘

18、的间距（SAC），并求出两者比值即齿 状突后方椎管比率。3、其他在正常情况下齿状突后方椎管比率占 62%63%，小于则表示异常。下颈椎不稳的X片特点：对下颈椎不稳者除常规X 正侧位片、斜位片外，应强调拍过伸及过屈动力性侧位片， 可清晰的显示出椎节移位的方向及程度。颈椎及腰椎失稳症的X线表现颈椎及腰椎失稳症的X线表现宁波二院庞清江（一）、颈椎失稳症：X平片：骨刺真空椎间隙狭窄动力性拍片：椎体间角度11，相对移位3.5 mm,以体重1/3重牵引下椎间隙1.7 mm。（二）、腰椎椎管狭窄症：X平片见1、横径18 mm （双椎弓根之间的距离）；矢状径 18 mm。2、造影剂时10 mm。（三）、寰枕不

19、稳：Powers比例：成人5 mm不稳；小儿10 mm 不稳。（四）、腰椎不稳诊断：1、有多发性腰腿痛，起病急，腰椎伸屈活动受限， 卧床休息或腰围固定后症状可减轻。有时腰椎轻微活动可出 现卡住”并伴疼痛。2、腰椎前部或后部结构有破坏。3、腰椎过伸及过屈位X片示椎体滑移3mmo骨肿瘤的X线诊断骨肿瘤的X线诊断骨肿瘤X线二次定性1、良恶性；2、细胞学定性。一、良恶性肿瘤的定性1、软组织肿块影；2、骨膜反应；3、皮质连续性（良性肿瘤皮质是连贯的，但可膨 胀；恶性肿瘤皮质破坏，连续性中断）；4、髓腔（良性较干净）。恶性肿瘤破坏和修复同时进行，密度高的说明恶性 度低。二、细胞学定性年龄大的可为转移性肿瘤

20、，原发型肿瘤多发生20 岁以下，根据部位来决定细胞学定期。1、骨骺线附近骨骺线生长活跃，过度生长，表示良性；肿瘤无抑 制生长，表示恶性；1）、破骨性一一骨巨细胞瘤；2）、软骨性软骨 肉瘤；2、干骺端附近，骨肉瘤偏心生长；3、干骺端远端，纤维性肿瘤偏心生长；脊髓损伤ASIA神经功能分类标准脊髓损伤ASIA神经功能分类标准宁波二院赵守军（2001-7-6）Frankel五级评定方法（1969年）A B C D EA：损伤平面以下感觉及运动消失；B：损伤平面以下感觉存在（仅存某些骶区感觉）， 运动丧失；C：损伤平面以下感觉存在，无效运动（即无有用功 能存在），肌力小于3级；D：损伤平面以下感觉存在，

21、有效运动，肌力大于3级，可扶拐行走；E：感觉及运动正常，大小便功能良好，病理反射 存在。A级（完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5 （鞍区）无任何运动及感觉功能保留；B级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5 （鞍区）有感觉功能保留，但无任何运动功能保留；C级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功 能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以上的关键肌肌力 小于3级；D级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动 功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少有一半的关键肌肌 力大于、等于3级；E级（正常）：感觉和运动功能正常。不完全损伤定义：感觉不完全损伤，且保留有肛门 括约肌自主收缩或

22、脊髓损伤运动平面以下三个节段以上残存 有运动功能。肱骨外髁骨折的分类肱骨外髁骨折也称肱骨小头骨骺骨折，约占小儿肘部骨 折的 10%20%一、骨折线位置分类（Milch分类）I型：骨折线近侧起于外侧干骺端，向内向远侧经 小头滑车沟抵滑车，骨折线穿过外髁骺板和骨骺中心。较稳 定。II型：骨折线始于干骺，然后向外髁骨骺延伸，但 不穿过骨骺显露骨骺的骨化中心，止于滑车沟间关节面。此 型十分不稳定。二、骨折移位分类（Rulherford分类）I型：不完全骨折，形成关节软骨绞链，允许肘关 节有一定的外侧成角，一般会愈合，骨折稳定。II型：外髁完全骨折，但最初的外侧移位很少。骨 折块向近侧、外侧、旋转移位，

23、可能发生延迟愈合或不愈合。III型：完全骨折，骨块向外移位，并作180的旋转， 除非复位，否则不愈合。三、X线分类（Badelon分类）I型：无移位骨折。II型：可见骨折线，有轻度移位。I型：移位大于2mm。IV型：移位严重，骨折缘完全分离。骨性关节炎的诊断一、应用Kellgren和Lawrence的放射学诊断标准，将骨性 关节炎分为五级：0级：正常；I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；II级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化 性改变;IV级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化 性病变及明显畸形。二、病因骨性关节炎与年龄有关，40岁以下较少，女性

24、男 性；与性激素及种族有关，白人髋关节炎17%-25%，黑人则 为1%-4%；肥胖是膝骨关节炎最重要的危险因素，肥胖与骨 性关节炎的相关性在于增加了关节的负重，导致软骨退化； 关节急性或重度损伤也是发生骨性关节炎的一个危险因素。Barton骨折的概念及分类1838年Barton J.R.描述过一种腕关节半脱位伴随桡骨远 端关节的骨折。Barton骨折很少见，目前一般将桡骨远端背 侧缘、掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位者统称Barton骨折。 其分为两型：1、前缘（掌侧缘）2、背缘（后缘）。1、Barton背缘骨折多为跌倒，腕背伸而前臂旋前， 腕骨冲击桡骨远端关节面的背侧缘造成骨折。骨折块三角形，

25、包括了关节面的1/3，腕关节呈半脱位状。牵引下易于复位， 通常复位后以短臂石膏托固定于腕关节中立位，以防止再移 位，应避免固定于掌屈位。4周后去固定，活动关节。如果有不稳定倾向或再移位时，应考虑手术治疗， 螺钉或克氏针内固定。2、Barton前缘骨折多为摔倒时手背着地，应力延 腕骨冲击桡骨远端的掌侧缘造成骨折。其骨折块较小，可按Smith骨折方法复位，或手术 以托状钢板内固定。Maisonneuve 骨折一、定义：该骨折1840年由法国医师Maisonneuve首 先报道，系指内踝骨折（或三角韧带断裂），下胫腓韧带损伤 合并有腓骨的近1/3骨折。后多数人认为此是一种旋前外旋 型损伤。二、创伤病

26、理：一般内踝骨折多有分离，骨折处于 踝关节水平之下为撕脱所致。如果未发生内踝骨折，则三角 韧带断裂。下胫腓前韧带断裂。骨间膜有不同程度的损伤， 其断裂超过8CM时，下胫腓关节出现分离，极不稳定。三、临床表现：伤后踝部迅速肿胀，疼痛，以致不 能行走和活动该关节，若骨间膜损伤严重，则小腿前外方肿 胀亦明显，肿胀及压痛水平常代表骨间膜损伤水平。腓骨近 段亦有压痛，肿胀。X线检查应包括踝关节及小腿上段，以免 漏诊。四、一般可以闭合复位，石膏托固定。但从早期活 动，最大限度保存功能考虑，仍以早期手术内固定为宜。内 踝骨折可用螺钉或张力带固定，如无骨折仅为三角韧带断裂， 应修复三角韧带；腓骨上段可用钢板螺

27、钉固定。下胫腓水平 应以位置螺钉横穿固定。但由于正常时，踝关节伸屈时，踝 穴存在微量的、开、合运动，故下胫腓水平位置螺钉在骨折 愈合后应尽早除去。全髋置换术（THR）术后并发症异位骨化Brooker将异位骨化分为四度：I度：在髋关节周围软组织内存在骨岛。II度：骨盆侧和股骨侧异位骨化间距1cm。III度：骨盆侧和股骨侧异位骨化间距1cm。V度：间距消失，髋关节完全强直。其中，Brookerm度发生率为11、7%，BrookerV为2、5度；认为I度、II度、mi度异位骨化对髋关节功能影响不大。V度则严重 影响髋关节功能。儿童骨折治疗原则1、应熟知骨骺板的特殊手术解剖，几乎所有的骨骺板 都是沿着

28、关节形状而起伏走行的，不是一条直线。2、术中尽可能将骨折片及关节软骨解剖复位，这 样可预防骨桥的形成和关节面的不平整。3、内固定材料易于取出。4、克氏针固定较螺钉固定好，克氏针不要交叉穿 过骨骺板，而应与骨骺板平行。5、应用可吸收的缝合材料缝合。6、避免不必要的钻孔，以免引起医源性的病理骨 折。腰椎间盘分型按照国际腰椎研究会（ISSL）和美国矫形外科学会 （AAOS）诊断分类方法。将腰椎间盘分五型。1、退变型（degeneration）； 2、膨隆型（bulg）； 3、 突出型（protrusion）； 4、脱出型（extrusion）； 5、游离型 （sequestrution）o骨与关节结

29、核的治愈标准治愈标准：采用天津的标准1、一般健康情况较好，食欲佳，血沉正常；2、局部不痛，不肿，无脓肿，无窦道；3、影象学检查，病灶部位无死骨，有新生骨出现 或相邻的骨融合，未有软组织肿块出现；4、起床正常活动一年，未见局部复发者。与股骨头坏死及后期塌陷的有关因素1、年龄因素年龄越轻，塌陷率越高。2、骨折线部位骨折线越高，坏死率越高。3、骨折移位程度移位越大，坏死率越高。4、关节囊压力压力越大，坏死率越高。5、及时准确的复位未及时复位，坏死率越高。6、坚强有效合理内固定固定越好，坏死率越低。7、复位质量对位、对线不良，塌陷率越高。8、术后负重早期适度负重可刺激骨折愈合，修复 期负重将导致塌陷率

30、升高。9、修复速度如果坏死率轻，年轻人修复速度快， 可减轻塌陷程度。孟氏骨折的分型及治疗章海均孟氏骨折的分型及治疗孟氏骨折是指尺骨近侧1/3骨折合并桡骨头脱位I型：占60%，尺骨任何水平的骨折，向前侧成角，合 并桡骨头前脱位。II型：占15%，尺骨干骨折，向背侧成角，合并桡骨头 后脱位。田型：占20%，尺骨近侧干骺断骨折，合并桡骨头的外 侧或前侧脱位，仅见于儿童。IV型：占5%，桡骨头前脱位，桡骨近1/3骨折，尺骨 任何水平的骨折。孟氏骨折饶神经深支损伤是常见的合并症，应检查相 应的神经功能。一般不需探查，桡骨头复位后几乎都能自行 恢复。治疗上趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必 要，1，2

31、, 3型骨折闭合复位不能达到要求时尺骨切开复位， 坚强内固定，对于4型骨折，应早期切开复位，尺桡骨均行 坚强的内固定。术后长臂石膏托固定制动46周，1，3, 4型骨折固 定于前臂旋转中立位，屈肘110度。2型骨折固定于屈肘70 度位。赖特综合征的骨科表现赖特综合征的骨科表现常发生于肠道感染后，主要有尿道炎，结肠炎，和多发 性关节炎三大主症，三者可同时或先后出现，可单一或全部 出现。X线表现：多累及胸腰椎交界处，椎体边缘及间盘韧带和椎旁组 织骨化，多位于侧方或偏后，呈节段性分布，双侧不对称。 前纵韧带骨化和椎间新骨形成少见。骶骼关节20%76%的赖特综合症病人有低骼关节 异常，较脊柱受累更为常见

32、。低骼关节单侧或双侧受侵，对 称或不对称。关节面下方骨质侵蚀破坏、模糊不规整，继而 硬化，最后发生骨性强直。关节前或上缘增生，骨质形成。四肢关节急性期膝、髁和足部小关节肿胀，邻关节 骨骨质疏松，可伴有跟腱或髌腱炎。跖骨、近节趾骨干、跟 骨跖面及胫腓骨近关节处骨膜增生。骨赘被认为具有特征性。 半数病人有关节间隙变窄。慢性期，跟骨在跟腱或跖筋膜附 着处有糜烂和骨赘形成，常为双侧性，足部小关节和膝、髁 关节可出现小的关节边缘侵蚀和关节间隙变窄，甚至关节强 直。CT表现1 CT可更号地显示低骼关节受累的部对称性和关节面 边缘骨赘鉴别诊断：1牛皮癣关节炎有牛皮癣病史。主要侵犯远端指（趾） 骨和指（趾）间

33、关节。可有指（趾）骨末端骨吸收。无尿道 炎和结肠炎。缺少跟骨下缘的绒毛样骨赘和骨质疏松。2强直性脊柱炎少数赖特综合症病人出现与强直性脊 柱炎相同的韧带骨化时，主要应根据临床症状、实验室检查 和四肢关节改变进行鉴别。TKA并发症处理TKA并发症处理感染：近来报道感染率约1%,处理:术前术中使用抗 生素，负压引流，可明显降低感染率。对于明确关节深部感染， 应果断切开冲洗和清创。假体未松动可保留，若假体因感染 而松动，清创同时取出，二期置换，少数病例无法进行二期 TKA，采用融合。DVT和PE： TKA较THA发生机会更多，40%，PE 虽少见，但可致猝死，DVT 一般发生在术后3-4天，或2周 前

34、后。预防：术后早期活动，不用止血药，预防性使用抗凝 药(克塞，速避凝)腓总神经损伤：发生率15%，多为操作损伤或牵拉 伤。预防：外侧松解时，近可能暴露腓总神经，并加以保护， 术后防止包扎过紧，或石膏压迫。骨折及髌韧带撕脱:对手术操作不当或患者骨质条件 较差的患者，手术操作避免粗暴，可行保守治疗，若骨折不 稳定可行内固定，髌韧带撕脱发生胫骨结节附着，避免过度 剥离，若完全撕脱可行内固定治疗。髌骨并发症：髌骨半脱位，脱位，髌骨骨折髌骨假体 磨损和松动，多数学者主张对退变，磨损严重的髌骨进行置 换。TKA术中将髌骨假体稍偏外安装，并将外侧支持带松解， 对顺髌股轨迹，防止脱位有效，髌骨假体置换时保留足

35、够厚 度，选择大小合适假体，骨水泥确切固定。关节不稳：周围韧带和肌力缺陷，术中软组织平衡不 当，以及对关节稳定条件差而又选择非限制性假体等因素引 起。假体松动，磨损，断裂，原因同THA，但较THA重 骨肉瘤的治疗进展骨肉瘤的治疗进展一、大剂量综合化疗：多种药物联合化疗原则：MTX，ADM，CDP，IFO剂量强度原则新辅助化疗原则二、保肢术术前规范化疗肿瘤外科分期保肢疗法最佳适应症是IIA期，IIB期是相对适应症。肿瘤切除缘：近可能的行根治性切除或广泛性切除。合并症：局部复发，一般是化疗效果欠佳；或肿瘤切 除范围不够。晚期感染：假体或异体骨周围存在潜在的腔隙， 造成积液；化疗后一过性骨髓抑制，白

36、细胞减少，抵抗力下 降；假体或异体骨的排异反应。三、肺转移清扫术适应症：原发瘤巳彻底切除术后经过一定时间的严密观察和周密的全身检查，肺 以外其他脏器无转移。肺转移瘤巳经全部萌发出来，至少肺片上数目不在增 加肺转移瘤的数量、大小、部位能用简单的局部切除术 清扫干净。肺功能不受明显损害。四、免疫治疗绝经后骨质疏松症与老年性骨质疏松症有何区别？绝经后骨质疏松症与老年性骨质疏松症有何区别?两者均属于原发性骨质疏松绝经后骨质疏松症称骨质疏松I型，绝经后妇女,50岁 左右，主要是由于体内内分泌变化，雌激素减少所致，雌激 素对骨代谢的影响主要是促进降钙素的分泌，间接抑制破骨 细胞的功能，减少骨吸收。老年性骨

37、质疏松又称骨质疏松II型，发病年龄在70岁左 右，老年女性也可发生，主要是组织器官的衰老与功能减退:1老年人成骨细胞功能衰退，骨形成减少；肾脏功能减 退，25 (OH) D3在肾脏内转化为1，25 (OH) D3的量减少; 影响钙的吸收；2小肠粘膜上皮细胞功能减退，形成钙结合蛋白不足， 或其活性减退，影响肠道对钙的吸收；3多种蛋白质合成功能减退，影响骨基质的形成。4雄性素的减少也是一个因素。人工关节置换术后深静脉血栓形成原因分析人工关节置换术后深静脉血栓形成原因分析人工关节置换术患者多属高龄，常合并多系统，多器 官的生理性退变或器质性病变而使血液呈高凝状态.患者术前多因髋，膝关节病损，下肢活动

38、明显减少，甚 至长期卧床.心肺及血管瓣膜生理功能退变或器质性病变，胸腔负 压减少及心输出量减少，静脉回流减慢。术中长时间被动体位，术中止血带的使用，过度旋转 和牵拉下肢及骨水泥聚合产热使邻近血管损伤的几率大大增 加。术后因伤口疼痛，麻醉反应也使下肢活动明显受限。足踝主被动运动对下肢静脉回流的影响足踝主被动运动对下肢静脉回流的影响目前人工关节置换术后下肢DVT发生率高达4582%， 发生原因1.大手术本身激发体内凝血机制，血液凝聚性增加。术中制动，术后卧床及膝后垫枕。3.骨水泥热聚反应及拉勾 等医疗器械损伤血管壁。预防：1.规范操作。2.全身应用抗凝 药物(仍有1/3患者发生DVT)。3.机械性

39、广泛措施包括足底 静脉泵，弹力袜、早期活动。早期膝髋关节活动可能导致患髋疼痛，无力，脱位，关 节不稳定，诱发或加重创口内出血。所以有人研究踝关节运 动对静脉回流的影响。来预防人工关节置换术后下肢深静脉 血栓(DVT)的形成选择15名健康的受试者，用彩色多普勒血液动静脉在静 息状态的血液回流情况.测定足踝不同方式的主被动运动状态下静脉血流的峰速 度和平均速度，活动以2030次/分为标准血流增加2030次/分被动活动主动活动屈伸 14.1% 40.5%内外翻12.6% 32%环转（屈，内翻，伸,外翻）33.9% 69%足底静脉泵压力50mmHg 125mmHg 200mmHg静脉血流增加量21%

40、32% 38.5%足底静脉泵压力与静脉血流增加量关系建议术后疼痛较重，体力差的患者早期活动踝关节被动 环转一主动屈伸一主动环转踝关节，以预防下肢深静脉血栓 的形成。脊柱转移肿瘤的手术治疗脊柱转移肿瘤的手术治疗治疗目的：稳定脊柱，解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫。切除转移灶，能增加转移灶周围卫星灶对放疗的敏感 性。明确病理诊断，特别对原发灶不明的肿瘤，能指导进 一步检查和治疗。手术适应症：脊柱不稳.脊柱转移瘤引起的脊柱不稳,不同于外伤性 脊柱骨折脱位.有以下三项之一者表明有脊柱不稳线显示 椎体有压缩性骨折或中后柱有骨质破坏；CT示骨小梁严重破 坏,有压缩性骨折倾向;站立和活动时疼痛加重，而不能行走者

41、.疼痛经放疗后不能缓解者，或放疗化疗后复发或继续 加重者.进行性脊髓或神经功能受损者.4:原发肿瘤不明或组织病理诊断不明，在冰冻活动的同 时施行手术.出现以上情况估计患者的生存期可超过6个月者.下尺桡关节半脱位下尺桡关节半脱位常为骨折的后遗症，亦可为单纯下尺桡骨关节脱位。稳定性：常由下尺桡掌侧韧带，下尺桡背侧韧带及三角 纤维软骨盘维持。前臂旋前，下尺桡背侧韧带及三角纤维软 骨盘的背侧缘紧张，旋后时，反之。背侧或掌侧韧带的断裂，就会发生半脱位。治疗：尺骨头向背侧半脱位，旋后位短臂石膏脱固定56 周尺骨头掌侧脱位，麻醉下复位，前臂旋后位，牵引，向 背侧推压脱位的尺骨头，复位时弹想，复位成功后短臂石

42、膏 托固定于旋前位56周。下胫腓联合损伤治疗进展下胫腓联合损伤治疗进展：手术指征：1.术中向外牵拉腓骨远端，分离3CM,并伴有 内踝（三角韧带）损伤；下胫腓联合损伤伴腓骨近端骨折和内踝损伤.由于手 术并不复杂，大多数学者推荐如果术中发现下胫腓分 离23MM,即应进行手术内固定.术中应注意以下几点：固定部位应在下胫腓联合的近侧，距关节水平 23MM，勿直接穿过联合；固定时踝关节应处于最大背屈位；固定螺钉应与下胫腓联合平行，并前倾30度，螺钉 应穿过三层皮质骨固定。术后注意事项：目前广泛接受的观点是，下胫腓联合分离不应当行坚 强内固定，行坚强内固定将限制腓骨相对胫骨干的位移和旋 转，从而影响踝穴对

43、距骨运动顺应性的调节。关于取钉问题，如无局部问题（如异物感，皮肤激惹） 可不取钉。如果要取钉，至少12周以后再取，过早取钉，尤 其是腓骨骨折尚未完全愈合时取钉这将影响踝穴的稳定性， 从而导致取钉后下胫腓联合再次出现分离。腰椎间盘突出再手术的原因腰椎间盘突出再手术的原因首次手术定位节段不准，患者症状无好转，体征仍明 显，复查CT、MRI未见手术疤痕。原位椎间盘复发，症状好转一段时间后，因下地过早， 外伤，症状又出现，复查CT，MRI及术中可以从原手术节段 取出椎间隙，取出髓核组织，有压迫神经根。神经粘连，疤痕组织，术后双下肢直腿抬高活动锻炼 较少。另外椎间盘再发突出，症状同以前不一样。神经脊髓内

44、病变，如骶椎管内囊肿，胸腰段椎管内肿 瘤椎间盘突出手术中，切除后路结构太广泛，累及小关 节，致腰椎不稳或滑脱。极外型椎间盘合并椎管狭窄症，未做椎管扩大成型术开放骨折的Gustilo分型I型：伤口长度小于1，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖 自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单， 为横断或短斜形，无粉碎。II型：伤口超过1，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤， 亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度 污染，中等程度粉碎性骨折。III：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经， 有严重污染。IA型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高 能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的

45、软组织覆盖。IB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨 暴露，伴有严重的污染IIIC型：伴有需要修复的动脉损伤。定制式人工髋假体设计制造定制式人工髋假体设计制造标准人工假体有一定的尺寸系列，它是通过测量大量的 人体骨骼样本数据后得到的统计结果。手术时根据病人的X 线片或CT扫描结果，选择一个最接近病人实际尺寸的假体。 这中间的误差使得假体与病人骨骼之间不能很好匹配，难以 保证人工关节的长期稳定，因此经常发生人工关节松动，导 致病人关节疼痛和功能障碍，不得不再次进行手术。还有一些病人，骨骼呈先天性畸形，如髓腔过细等；或 由于骨骼病变(如骨肿瘤)造成骨骼或关节大面积损坏，其 骨骼关节与正常情

46、况有明显不同，这些病人显然不可能选用 标准人工假体作关节置换。而不得不按其特殊个体，定制人 工关节。鉴于上述问题，有必要对病人的置换关节进行特殊设计 和制作，这就是定制式人工关节。定制式人工关节采用现代先进技术，对病人骨骼进行三 维重建，通过 CAD/CAM ( computer asistanted design, CAD/computer asistanted manufacture, CAM)技术，为每一 位病人进行特殊设计和制作，这样的人工假体可以提高关节 与病变骨骼的匹配度，提高人工关节的长期稳定性，有效防 止关节松动。而且由于有病人骨骼情况的详细三维模型，对 病人的病情诊断、手术方

47、案确定及手术过程均有很大帮助。定制式人工关节的设计制造过程涉及CT技术，计算机数 字图像处理技术，快速原型技术，CAD/CAM/CAE(compeuter asistaned engineering CAE)技术，综合了医学、计算机和现 代制造领域的最新技术，是现代多学科技术交叉合作、相互 支持的典型范例骨延迟愈合的原因技术因素感染治疗不当过度牵引固定不当肌肉收缩导致骨折分离开放性，粉碎性骨折导致骨缺损巳骨折端对位不当导致异物间隔生物学因素骨痂形成障碍骨痂钙化障碍区域性加速现象低下异常分化骨改建异常骨塑形异常力学对骨塑形的影响联合因素椎板切除术后颈椎后突畸形病因：对术前巳存在的颈椎的生理弧度的

48、改变未引起重视术中对颈椎后结构的切除，破坏其栓系能力。颈部肿瘤在放疗时对局部栓系结构的破坏。临床表现：术后最初的一段时间内，颈椎逐渐变直，头部不断前移， 并使颈后肌肉组织失去代偿，颈项部疼痛，肌肉痉挛并出现 神经功能影响，严重时出现脊髓病症状。X线：X平片，过伸过曲位片，MRI检查有无脊髓损伤， 评价椎体融合部位邻近节段椎间盘的退变情况。外科治疗：目的：解除脊髓压迫，矫正畸形，原则：以后纵韧带作为铰链，延长前柱，后柱。A：前路：减压矫形在一次手术中完成B：后路：内固定矫正手术失败的常见植骨失败内固定失败。术前颈椎不稳定选择内固定的方法不当。脊髓型颈椎病和脊髓空洞症的鉴别脊髓型颈椎病和脊髓空洞症

49、的鉴别脊髓型颈椎病脊髓空洞症年龄50多见青壮年多见感觉分离少见多见肌萎缩症少明显，尤以手部下肢椎体束症多多无Hoffmamn 症 + -x平片失状形狭窄无殊MRI脊髓受压中央管扩大跟腱牵引治疗陈旧性跟腱断裂跟腱牵引治疗陈旧性跟腱断裂陈旧性跟腱断裂是临床常见的损伤。传统的治疗方法很 多，但都存在手术切口长、跟腱吻合术后局部粗大的瘢痕粘 连，因而影响踝关节活动等缺点。陈旧性跟腱断裂采用跟腱 牵引治疗，效果满意。手术方法一、切除瘢痕患者俯卧位，于硬膜外麻醉下沿跟腱内侧 做一长约34cm的切口，切除断裂跟腱间瘢痕，并完全松解 跟腱近端粘连组织，修整两断端。用28号钢丝行Bunnell抽 出缝合，在顺跟

50、腱近端力线与跟腱附着处的交点处，用尖刀 做小切口，切开皮肤组织，拉出钢丝，然后缝合。二、跟腱牵引患者被送回病房后继续行钢丝牵引，重量 为23kg。每日测量拉出体外钢丝的长度，直至与术中测量 的两端之间的间隔距离相等时即停止牵引。牵引过程中作好 皮肤护理工作。三、吻合跟腱 在原切口稍下方处做短切口，显露跟腱两 断端。用钢丝行Bunnell缝合。保留原牵引钢丝，将其固定于 跟骨节的螺钉上。术后第二天行功能锻炼，术后6周抽出钢 丝。髋臼骨折的分度及处理髋臼骨折的分度及处理一度：运动中心无变化，轻度洞状骨质缺损，和股骨头 接触面积90%，处理：少量植骨二度：运动中心上移2 cm，顶部结构破坏、溶解。接

51、触面积6090%处理：适量植骨三度：运动中心上移2 cm，顶部溶解，接触面积60%， 处理：结构性植骨，运用防内凸金属环骶骨骨折的分类及临床意义骶骨骨折的分类及临床意义1983年Denis根据CT分析将骶骨骨折分为三区：I区：骶骨翼骨折，腰5神经从其前方经过，骨折可损 伤神经根，引起相应症状，II区：骶管孔区骨折，骶1、2、3孔区连续性中断，可 损伤坐骨神经，但一般无膀胱功能障碍III区：骶管区骨折，骶管骨折移位可损伤马尾，表现为 骶区及肛门会阴区麻木及括约肌功能障碍。髋关节骨折伴髋关节后脱位与坐骨神经髋关节骨折伴髋关节后脱位与坐骨神经一：坐骨神经损伤的临床特征髋臼骨折伴坐骨神经损伤常发生于髋

52、关节后脱位。临床上分为：单纯腓总神经损伤、腓总神经及胫神经联 合损伤、单纯胫神经损伤。腓总神经分支的纤维素少于胫神 经，但腓总神经纤维素的直径大于由少结缔组织中分离出的 条索，故创伤时腓总神经束吸收的创伤能量要多一些。我们 分析其原因可能为：腓总神经在坐骨大切迹与腓骨颈处相对 固定，而胫神经仅固定于坐骨大切迹处，故作用于腓总神经 上外力的相对缓冲程度较胫神经小，所以腓总神经受损的机 率大。髋臼骨折致坐骨神经损伤主要是神经轴索断裂。二、医原性坐骨神经损伤髋臼骨折治疗时所致的医原性性坐骨神经损伤占髋臼骨 折脱位合并坐骨神经损伤的5 % 12 %。因手术中过度牵拉 坐骨神经所致。行髋臼骨折内固定术时

53、，髋关节前屈或内收 位时坐骨神经易受损。此外，使用牵开器时脱位插入坐骨大 切迹挤呀压神经、转孔器穿透、持续同侧膝关节伸直位牵引 等均可导致医原性坐骨神经损伤。手术时保持患侧屈膝6 0 度及髋关节后伸，可以减少坐骨神经张力，降低神经损伤机 率，亦可改善坐骨神经局部的血液循环。三、坐骨神经损伤后的预后坐骨神经腓总神经分支严重伤的恢复不理想，常遗有腓 总神功能障碍，足下垂畸形。颈椎内固定手术并发症颈椎内固定手术并发症一、椎动脉损伤椎动脉解剖结构异常，手术操作技术不正确，前路减压 偏离中线，后路手术钻空方向不正确。二、神经组织损伤1、喉返，喉上神经损伤C1、2跨关节螺钉和前路减压都有可能损伤椎动脉及根 动脉。2、喉返神经、喉上神经损伤颈椎前路手术暴露时，牵拉、误夹和误切是喉返神经和 喉上神经损伤的原因