卫生院医院开展打击欺诈骗保工作实施方案范本

1、TeacherXieTeacherXie选取日期Teacher Xie谢老师制作医院开展打击欺诈骗保工作实施方案医保基金是人民群众的救命钱，维护医保基金安全是每个 医疗部门部门的首要任务和法定职责。按照县医疗保障局做 好2020年医疗保障基金监管工作的通知文件精神，为切实加 强医保基金监管，维护医保基金安全，整顿规范医疗保障运行 秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，我院立即组织相 关员工在四楼会议室进行了医保知识的学习，并在会后制定本 实施方案。一、工作目标以落实*思想为指导，建设“阳光医保”为核心，通过 建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压 态势，达到宣传法规、强化管理

2、、净化环境、震慑欺诈的目的。 同时，进一步规范我院的医疗服务行为及参保人员的就医配药 行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的 医保监管体系，打造全方位的阳光监管平台，加强源头防范， 实现“规范诊疗、控费控药”，保障医保基金安全进行。二、欺诈骗保行为认定与处罚办法通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院 等行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文 书或票据行为；协助参保人员开具药物用于变现，从而套取医保基金等 不法行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施 费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等行为；分解

3、收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违 规收费行为；不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保行为。以上行为被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全 额由当事医生负担。并暂停当事医生执业资格半年，视情况轻 重经院党委研究处以2000-5000元罚款。三、严厉打击欺诈骗取医保基金行为措施（一）加强组织领导。成立医疗保险反欺诈行动领导小组， 组长由晓李飞刀担任，副组长由欧阳*担任，成员由各临床科 室负责人组成。领导小组下设办公室在医保科，具体负责全院 职工医保等反欺诈专项行动。（二）明确职责分工。专项行动领导小组各成员单位要充 分履行各自职责，加强沟通协调，形成工作合力，确保工作实 效。加大监督检

4、查力度。从2020年4月年开始，医务科配合医 保科深入各科室检查住院、门诊统筹服务项目的合理用药、合 理收费等情况，严格开展监督检查工作。（三）强化氛围营造。充分利用报纸、电视、广播、网络 等媒体进行宣传，引导全院职工广泛关注。对群众举报反映的 问题，要落实责任部门和责任人员，及时进行查处并反馈，确 保渠道畅通，方便监督，使全院关注医保基金监管工作。加强 对典型案例的分析，进行深入剖析，为今后医保反欺诈工作积 累经验。（四）通畅投诉举报渠道。通过来信、来访、电话等形式， 鼓励群众举报线索，结合日常工作和暗查等方式，精准锁定目 标，坚决做到发现一起、查处一起。三、打击欺诈骗保适用法律法规（一）中

5、华人民共和国社会保险法法第八十七条：社 会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务 机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支 出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗 取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的， 解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执 业资格的，依法吊销其执业资格。第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会 保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金， 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第九十四条 违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责 任。（二）中华人民共和国刑法第二百六十六条：诈骗公 私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制， 并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年 以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他 特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚 金或者没收财产。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工 伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于 刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。四、医务科、医保科与临床住院部各科室签定承诺保证书， 服从医院及医保局的管理。承诺书本人承诺在执业