产科教学查房-PPT课件

1、护理教学查房-产科护理诊断、措施4病史演变3病人基本资料1辅助检查2小结5LOREM IPSUM DOLOR患者：某某性别：女年龄：31床号：32入院时间：2016-08-16初步诊断：先兆早产、胎膜早破一般情况简要病史主诉：停经7月余，下腹痛8小时，阴道流液6小时。现病史：孕妇平素月经不规则，周期40天，末次月经2016年1月15日，预产期2016年10月22日。停经40余天测尿HCG阳性。停经40余天开始有恶心呕吐，不剧，孕3个月自行消失。孕5月余开始自觉胎动至今。孕3月余开始定期产检，无异常发现。孕妇血型“B型”。8小时前孕妇无明显诱因下出现下腹痛，4-5分钟一次，持续20s，无阴道流血

2、流液，孕妇未予重视。6小时前孕妇出现阴道流液，量少，色清，无阴道流血等不适，于当地医院就诊，建议上级医院救治，遂来我院，门诊查PH试纸示变蓝色，故拟“G2P1 孕30W+4D、LOA、先兆早产、胎膜早破、高危妊娠监督”收住入院。婚育史：已婚，结婚年龄23岁，丈夫年龄28岁，育1-0-0-1，G2P1，育有1子既往史：无 过敏史：无入院查体：入院时，T 37.5。P 108 次/分，R 20次/分，BP101/60mmHg。患者步行入院，神志清，呼吸平稳，情绪稳定。NRS评分：1分。托马斯跌倒风险评分估计：0分；ADL-MBI评分：100分压疮评分：4+3+4+4+4+3=22分。专科查体：髂前

3、上棘间径24cm，髂棘间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，宫高28cm，腹围86cm，胎位LOA，胎心145次/分，现阴道少量流液，色清，予测PH值大于7。 辅助检查08-1608-1808-1908-2208-26白细胞（E+9/L）11.069.697.138.887.95红细胞（E+12/L）3.173.042.793.103.48血红蛋白（g/L）878377849708-1608-1808-1908-22C-反应蛋白（mg/L）61689葡萄糖（mmol/L）6.6肌酐（mol/L）4026 （酶法） 辅助检查肝功能08-1608-26天冬氨酸氨基转移酶(U/L)10

4、17白蛋白（g/L）31.931.508-1608-19D-二聚体（mg/L）1.400.8408-18铁蛋白（g/L）8.1病情演变日期时间记录08-16入院产科二级 普食注意宫缩、胎心，嘱自数胎动14:33医嘱予生理盐水50ml+安宝50mg 3ml/h iv-vp注意胎心，宫缩以及阴道出血情况，宣教安宝使用注意事项。17:57予调安宝针5ml/h iv-vp19:55诉宫缩频繁，予调安宝针7ml/h iv-vp08-1710:30予调安宝针5ml/h iv-vp08-1814:51停安宝针，医嘱予硫酸镁针20ml+0.9%NS 30ml iv-vp08-2110:30胎动少，医嘱予NST

5、护理诊断08-161、有感染的危险：与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感染有关 2、有体液不足的危险：与胎膜早破有关3、有胎儿受伤的危险：与脐带脱垂和早产儿肺部不成熟有关 4、疼痛：与宫缩引起的疼痛有关 护理诊断08-165、贫血：与铁蛋白降低有关 6、舒适度的改变：与破膜后阴道流液、臀高位有关7、知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识8、焦虑：与担心胎儿健康等因素有关护理措施有感染的危险：与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感染有关预期目标：孕妇不发生感染护理措施： 1.护士给予每日两次会阴护理 2.指导患者家属每日用清水清洁患者会阴，保持清洁干燥 3.放置吸水性好的会阴护理垫，勤更换 4.监测体温、

6、血象变化及阴道分泌物，了解是否存在感染 5.遵医嘱给予头孢呋辛针（西力欣）1.5g（0.75g）bid ivgtt护理评价：（08-18）孕妇发生感染 （08-19）孕妇生命体征平稳，感染得到控制。 （08-22）孕妇没有感染护理措施有体液不足的危险：与胎膜早破有关预期目标：患者体液充足护理措施： 1.指导患者多喝水 2.抬高臀位，减少液体流出。 3.观察尿液的量、色、质，皮肤弹性及口腔粘膜的湿润度 4.遵医嘱补液予0.9%氯化钠针500ml+复方氯化钠针（林格氏）500ml qd ivgtt护理评价：（08-16 21:30）无阴道出血 （08-17）无阴道出血 （08-18）无阴道出血护理

7、措施有胎儿受伤的危险：与脐带脱垂和早产儿肺部不成熟有关预期目标：胎儿无并发症发生护理措施： 1、产妇绝对卧床，左侧卧位，注意抬高臀部，防止脐带脱垂造成胎儿宫内缺氧或宫内窘迫。 2、严密监测胎心率，胎动等。观察羊水性状、颜色、气味等。 3、进行阴道检查确定有无隐性脐带脱垂，如有脐带先露或脐带脱垂，应在数分钟内结束妊娠。 4、遵医嘱予地塞米松针6mg（5mg）q12h ivgtt；6mg（5mg）q12h im。护理评价：（08-21）孕妇胎动少护理措施疼痛：与宫缩引起疼痛有关预期目标：患者疼痛护理措施： 1、 2、 3、 4、遵医嘱予生理盐水50ml+安宝50mg iv-vp。护理评价：（08-

8、16 19:55）诉宫缩频繁 （21:30）宫缩偶有 （08-17 07:30）无腹痛护理措施贫血：与铁蛋白降低有关预期目标：孕妇贫血消失。护理措施： 1.给予高蛋白，高维生素，富含铁的饮食 2.注意休息，限制活动 3.食用含维生素C的食品，有利于铁吸收。餐后不要即刻饮浓茶。 4.遵医嘱予蔗糖铁针（森铁能）200mg（100mg）st ivgtt； 蛋白琥珀酸铁口服溶液15ml bid po ac；多糖铁复合物胶150mg qd po护理评价：（08-22）患者贫血程度减轻 （08-26）患者贫血程度较前减轻护理措施舒适度的改变：与破膜阴道流液、臀高位有关预期目标：孕妇舒适护理措施： 1.向孕

9、妇解释臀高位的意义及重要性 2.及时清洁会阴部和更换护理垫，保持清洁干燥。护理评价：（08-25）孕妇舒适度尚可护理措施知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识预期目标：能复述疾病相关知识，自我保健意识强。护理措施： 1. 向患者讲解与疾病的相关知识 （休息、营养、治疗、预防、消毒隔离等）。 2.告知用药作用及注意事项 3.告知患者如何避免加重病情的诱因。护理评价：（08-26）患者熟悉疾病相关知识，能积极配合治疗。护理措施焦虑：与担心胎儿健康等因素有关预期目标：患者情绪稳定护理措施： 1.经常巡视病房，及时解决病人的需要，以取得病人的信赖。 2.耐心的回答患者的问题，向病人充分解释治疾病的知识。 3.保持身心愉悦、情绪稳定有利于恢复护理评价：（08-26）患者情绪稳定 患者神志清，精神软，生命体征平稳，情绪稳定。胎动少，已告知医生，遵医嘱