医院感染管理专题高效培训

1、医院感染管理专题高效培训说 明评价标准及实施则有关医院感染目录2二、质量与安全（600分） （十六）医院感染质量与安全管理（40分） 1、成立管理组织 4分 2、突发应急预案 4分 3、医院布局、设施和工作流程 4分 4、医院感染监测、诊断和报告 4分 5、重点部门的管理 4分 6、人员培训 4分 7、医务人员无菌技术操作 4分 8、医疗器械的消毒或灭菌 4分 9、耐药菌株监测 4分 10、感染控制水平 4分3一、执业与管理（200分） （八）医院建设、设备、安全和后勤管理 （30分） 8.4 医疗废物及污水处理符合规定 4分 4二、质量与安全（600分）（四）患者重点安全目标监测（20分）

2、6、降低院内感染的风险。 5分（九）重症监护病房质量与安全管理（30分） 5、ICU感染控制制度、人、设施和应急预案。 5分（十）传染病管理（20分） 1、预防和控制传染病传播和医源性感染。 5分 3、感染性疾病科或传染病科设置符合规定。 5分 4、工作人员传染病医院感染控制培训。 5分5（十一）检验专业质量与安全管理（30分） 3、检验科布局、流程符合要求。 3分（十二）病理质量与安全管理（30分） 3、标本的收集、处理、安全转送以及销毁。 5分（十四）药事质量与安全管理（30分） 4、合理使用抗生素的临床工作。 5分（十五）输血质量与安全管理（20分） 6、制订输血感染控制方案。 3分6

3、因此，有关医院感染管理的内容在评价标准及实施细则中，共计分值为85分。7大 纲一、医院感染管理办法二、鲁卫医发20077号文件三、评价标准及实施细则（试行）四、重点小结8三、评价标准及实施细则（十六）医院感染质量与安全管理（40分）1、管理组织 4分 建立健全三级网：医院感染管理委员会、医院感染管理科（办公室），临床监控小组。 配备符合要求的专职人员：100病床应指定分管人员，100病床应有专职人员。（人员配备数量和专业能力以能够完成本医院感预防控制工作和学科发展为标准） 专职人员职责、分工明确、持证上岗。（科主任达到副高以上职称）9 医院感染管理培训：专职人员每年不少于15小时，新上岗人员、

4、进修生、实习生上岗前不少于3小时，医务人员每年不少于6小时。（制定并落实培训计划。二级以上医院要求2年内完成卫生部医院感染培训基地的培训，获得上岗证书。主任每年接受省级以上专业培训，成员接受市级以上培训。 （针对培训内容）随机抽查5-10名医务人员，检查医院感染基本知识知晓程度及培训效果，外出学习人员要对全院进行学术反馈） 10专职人员职责1.院感预防控制制度健全，有延续性和持续改进。2.有年度工作计划，半年、年工作总结，完成评价。有科室评价和领导考评。3.开展医院感染（疾病、环境卫生学、消毒灭菌效果）及其相关危险因素（易感人群、高危因素、耐药菌株）监测，疾病监测方面要在全面综合性监测基础上，

5、选择医院感染重点科室、部位、重点环节开展目标性监测，有分析、反馈、指导和改进，措施到位，有评价。要定期组织医院感染病例讨论及点评。114.定期对医院感染发生、病原学检测、抗菌药物临床应用进行调查、统计分析，提出建议，公布反馈结果。至少每半年统计全院各科抗菌药物使用率（50%），一联、二联、三联及预防用药、治疗用药情况。二级以上医院感染性疾病微生物标本送检率不低于70%，有标本阳性率统计分析。定期公布上述相应信息。125.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等工作做巡视、督导，选择重点环节过程跟踪，有记录。对医院感染突发、爆发事件进行报告并进行流行病

6、学调查，分析重点环节，提出控制措施并协调、组织有关部门加以解决。136.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关管理。7.参与临床合理使用抗菌药物的督导和落实。8.参与医院新建和改建，有记录。9.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。142、突发应急预案 4分 有医院感染管理办法及突发医院感染事件应急预案，检查应急预案落实情况。针对不同的危险因素制定切实可行的突发医院感染事件的应急预案。 应急预案：特殊感染的处理，特别是MRSA、VRE； 流行的监测与处理：2例以上； 爆发的监测与处理：5例以上；153、医院布局、设施和工作流程 4分 医院的布局、设施和工作流程符合卫生部医院感染管理办法

7、的要求。现场查看病区和特殊科室的布局、设施及工作流程。 分区清晰：污染区、半污染区、半清洁区、清洁区； 必备设施：流动水、肘开（脚踏式）开关、洗手消毒液、干手设施、防护用品等； 工作流程：不交叉、不逆行。164、医院感染监测、诊断和报告 4分 定期开展医院感染的各项监测。疾病监测方面要在全面综合性监测基础上，选择医院感染重点科室、部位、重点环节开展目标性监测，有分析、反馈、指导和改进，措施到位，有评价。要定期组织医院感染病例讨论及点评。17 疾病监测： A、全院各个科室回顾性监测； B、2年以上每年现患率调查； C、中心ICU（或两个专科ICU）的呼吸机相关性肺炎、泌尿道插管相关的泌尿道感染和

8、动静脉插管相关的血流感染的目标性监测；神经外科的手术切口和神经系统感染的目标性监测； D、二级医院在血液病、内分泌、肾内、神经内科中至少选择1个科室开展目标性监测；在神经外、心胸外、普外科中至少选择1个科室开展目标性监测。经审批同意开展器官移植的必须对所有器官移植病人开展目标性监测。18 消毒灭菌质量检测：消毒用品（液）、灭菌用品（液） 、压力蒸汽灭菌（环氧乙烷灭菌器）； 环境卫生学检测：空气、物表、手；手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，

9、应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。19 指标：无菌手术切口甲级愈合率97；无菌手术切口感染率0.5；医院感染率三级1，二级8；医院感染漏报率10；医疗器械灭菌合格率达100%。205、重点部门的管理 4分 加强对医院感染控制重点部门的管理，重点在布局、流程、设备（操作、消毒、清洗）、管理制度、监测等。 感染性疾病科:重点是位置。（医院一角、下风口、三区二通道、标示醒目） 口腔科：重点是设施（操作、消毒、清洗）口腔科器械清洗消毒技术操作规范 21 手术室：重点是布局、流程、设施（净化）（层流手术室要符合医院洁净手术部建筑技术规范和卫生部手术部医院感染预防与控制技术规范（征

10、求意见稿）强调动态的净化） 重症监护室：重点在MRSA、VRE的管理程序 新生儿病房：重点在各项监测 产房：重点在消毒隔离 内窥镜室：重点在布局、消毒设施及消毒效果检测22 血液透析室：重点在在各项监测 导管室：重点在一次性医疗用品的管理、消毒隔离 临床检验部门：重点在消毒隔离措施执行、医疗废弃物管理（高压锅初消） 消毒供应室：重点在消毒灭菌设施检测、用品质量检测236、人员培训 4分 医院应定期对医务人员进行医院感染知识和合理使用抗菌药物培训。强调全员培训，特别是行政、总务管理人员、医技、进修、实习、新职工、患者家属和其他陪护人员。制定培训计划，培训内容包括相关法律法规、技术规范、工作标准、

11、医院感染知识、合理使用抗菌药物等，体现综合性、延续性、深入性、前瞻性和针对性。 临床要针对本科室重点院感病例进行病例讨论，医院要定期开展有关院感问题的病例点评。247、医务人员无菌技术操作 4分 无菌技术操作：医、护、技人员各2人考操作，查看无菌操作常规及消毒隔离。科主任 消毒隔离工作制度：根据科室特点制定。 手卫生：六步洗手法、洗手设施及手卫生执行情况。落实手册标准洗手法考核评价。258、医疗器械的消毒或灭菌 4分 消毒用品：凡接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平，方法正确；中水平以上消毒 灭菌用品：凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，方法正确；

12、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的重复使用医疗器具必须一用一灭菌。269、耐药菌株监测 4分 临床科室：感染患者标本及时送检，二级以上医院感染性疾病微生物标本送检率不低于70%。 检验科：开展病源微生物鉴定、药敏试验和耐药菌株监测 临床药学：抗生素耐药信息收集、分析与抗菌药物使用管理使用或变更抗菌药物时，必须在病历上有指征、病原学检查、用药疗效分析、停换药依据的分析记录。27 医院感染管理科：协调管理定期对医院感染发生、病原学检测、抗菌药物临床应用进行调查、统计分析，提出建议，公布反馈结果。至少每半年统计全院各科抗菌药物使用率（50%），一联、二联、三联及预防用药、治疗用药情况。有标本阳性率

13、统计分析。定期公布上述相应信息。2810、感染控制水平 4分 感染率分析 危险因素分析 趋势信息分析 目的是使医院感染降到最低水平29（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）8.4 医疗废物及污水处理符合规定。 4分 有制度，人员培训，应急预案 分类收集，密闭运送 包装物与容器符合规定，外标识 交接登记完善、齐全（产生和暂存实行双登记) ，专人管理（有文化的本院职工） 暂存设施及设备符合要求，时间48小时30 微生物培养物丢弃前必须高压蒸气消毒或焚烧（集中） 未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉，废气排放符合国家标准 污水管理制度、处理设施及专人负责，有污水化验制度

14、，污水排放符合国家标准医疗机构污水排放标准 可委托给具有国家环境治理设施运营资质的单位全权管理。31（四）患者重点安全目标监测（20分）6、降低院内感染的风险 5分 有符合本院实际、完善的医院感染管理制度、方法措施，根据患者病种及其感染性，制定感控计划。采取消毒隔离措施，减少发生医院感染。 降低医院感染的风险，特别强调职能部门（感染管理科或专职人员）深入科室、过程跟踪、发现隐患、指导培训、落实督导、监测评价。 与临床部门（特别是关键部门及兼职人员）的密切配合。32（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）5、ICU医院感染控制 5分 ICU设置及病人权益符合医院感染管理需求 有ICU感染控制制

15、度 有专人管理 有必备设施和应急预案。33（十）传染病管理（20分）1、预防和控制传染病的医院感染制度。 5分3、感染性疾病科或传染病科 5分4、知识和技能培训。 5分 门诊预检分诊制度执行，相应的控制措施。 感染性疾病科及门诊设置达到管理要求。 卫生行政部门验收合格文件。 传染病防治工作流程与规范。 培训计划（至少每年一次）。随机抽查10名医务人员，考核传染病防治基本知识。34（十一）检验专业质量与安全管理（30分）3、临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。 3分 布局合理：清洁区、半污染区、污染区 工作流程：安全、合理（离心机独立放置、有定向排风;有废弃标本灭

16、菌装置） 温湿度符合要求：通风设施合理35 有二级以上生物安全柜的配置重视细菌室的环境监测，净化台的监测。 非手触式洗手装置：各工作室有 个人防护用具、消毒用品及设备：口罩、手套、帽子、洗手消毒液 、洗眼器。 空气、工作台和地面消毒符合要求 严格执行一人一针一管一带一垫36（十二）病理质量与安全管理（30分）3、标本的收集、处理、转送及销毁工作。 5分 标本处理的文件及规定 收集、安全转送及销毁登记37（十四）药事质量与安全管理（30分）4、合理使用抗生素的临床药学工作。 5分 临床药学人员参与合理使用抗生素的指导、监督、评价。 耐药率分析与抗生素使用控制符合规定要求。38（十五）输血质量与安全管理（20分）6、制订控制输血感染方案，开展术中自体血回输技术 3分 控制输血感染的方案；开展术中自体血回输技术； 报废血液处理：符合规定； 贮血冰箱定期消毒，并进行细菌学监测； 输血器材符合国家标准，“三证”齐全； 废弃血袋按规定回收、保存、销毁；一次性器材有销毁记录39 评价标准及实施细