应知应会重点掌握最终版

1、 / 8第一部分评审细则要求知晓率 100%条款一、突然停电、停水处置流程（全员）1、突然停电立即开启应急灯、手电筒等照明通知医生共同处理通知电工维修（内线2171）保护使用仪器的患者 使用呼吸机者，改用简易呼吸器 对使用注射泵注射关键药品时，立即调配有内置电池的注射泵维持输 注，确有困难时报告医生，改用静脉滴注维持输注解释、安慰患者 告知勿用打火机等明火照明，以防引发火 灾 做好防盗措施，告知患者提高警惕，加强巡查。2、突然停水时及时通知受理科室（内线2028） 加强巡视，解决好患者的饮用水和使用水。二、职业暴露处置流程（全员）1挤 2冲 3消 4上报（ 1挤是从近心端向远心端轻轻挤压； 2

2、冲是用流动水冲洗 2-3 分钟； 3消是用 75%酒精或 0.5% 碘伏消毒； 4 是上报科主任或护士长，上报院感科。 ）三、传染病防治知识（全员）1、传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾按照医疗废物进行处置，在转运时套双层黄色塑料袋；2、一种疾病可能有多重传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防；3、隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入，黄色为空气传播隔离，粉色为飞沫传播隔离，蓝色为接触传播隔 离；4、疑似传染病患者应安置在单人房间隔离；5、同种传染病患者可安置一室。四、传染病处置流程（临床、护理、医技）1、诊断传染病或疑似传染病时首诊医生填写传染病报告病人转至感

3、染门诊或感染病房配合疾控中心流行病 学调查工作场所终末消毒；2、传染病上报流程：首诊医生诊断传染病立即填写传染病报告卡电话告知院感科专职人员审核、收集、登记 网络直报。 （甲类 2小时内上报；乙、丙类传染病 24 小时内上报。）五、危险品溢出与暴露的应急预案（全员）一危险化学品事故应急处置预案1、实验过程中若不慎将酸、碱或其他腐蚀性药品溅在身上（若眼睛受到伤害时，切勿用手揉搓），立即用大量的水进行冲洗，冲洗后用苏打（针对酸性物质）或硼酸（针对碱性物质）进行中和，立即进行就医；2、当大量氯气或氨气泄漏，给周围环境造成严重污染，严重威胁人身安全时应迅速带上防毒面具撤离现场。受氯 气轻微中毒者口服复

4、方樟脑酊解毒，并在胸部用冷湿敷法救护，中毒较严重者应吸氧气，严重者如已昏迷，应立即 做人工呼吸，并进行急救。二剧毒药品中毒应急处置预案1、如发生气体中毒，应马上打开窗户通风，并疏散人员离开到安全地带，以最快的速度报告医务科、安全保卫科， 并组织医疗救治。2、如发生入口中毒，应根据毒物种类采取适当处理方法，酸碱类腐蚀物品需大量饮水，再服用牛奶或蛋清，其他 毒物先行催吐后再灌入牛奶，然后立即救治。无论何时何地，当发生化学危险品事故时，均应根据事故的严重程度，迅速、准确地报警并及时采取自救、互 救措施。正确有效的疏散无关人员，避免对人员造成更大伤害。六、病理标本采集、送达交接等相关制度与流程（临床、

5、护理、病理科）1、手术中取下的标本（无论组织大小） ，都必须送做病理检查，不得随意丢弃；2、临床医师应逐项填写病理检查申请单、字迹清楚，并在相应标本上贴上标识；申请单和标本应一起送达；3、细胞学标本应收集在密闭洁净容器内，并于1 小时内送达病理科及时检查；4、组织学标本：需做术中冰冻的标本，取新鲜组织立即送病理科检查，标本应0.2 厘米；骨、脂肪、淋巴结增生等不宜做此项检查。常规病理检查标本，取下后应立即（30 分钟内 ）放入适当大小密闭容器内，用4中性甲醛 （ 即10中性福尔马林 ） 固定，固定液的量标本的 10 倍，并注明标本离体时间及甲醛固定时间，精确到分钟；每工作 日上午 8:0011

6、:00 或下午 2: 304: 30 间送至病理科；5、相关科室应建立病理标本签收本 ，登记后，有专人将申请单和标本一起送至病理科；6、病理科人员核对标本和申请单无误后，方可收下，并在病理标本签收本上签名；7、病理科签收后，将病理标本签收本交还运送，送回有关科室保存备查；8、标本检查取材后，若有剩余，则放入原容器内，置专用标本存放柜内保存30 天备查；9、病理科对超过保存期的标本，定期放入黄色医疗垃圾袋内打包，在病理废弃物交接本上登记后，交专管部 门签收，焚烧处理；10、签收后的病理废弃物交接本交还病理科保存备查。七、病历书写基本要求（临床）病历书写规范口诀病历书写责任心，核心制度方扎根 及时

7、完成留痕迹，病历讨论有助益 出入手转交接死，完成时限二十四 首程记录八小时，日常病程要及时 病危病程日一次，病重患者两天一 平稳三天记一次，主治首查四十八 抢救记录精确分，六小时内必完成 输血手术特殊检，沟通告知书面签合理检查与用药，医嘱单中见端详八、医疗安全（不良）事件（全员）1、定义：指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可 能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括医疗、护理、院 感、药学、输血、后勤、设备管理等。事件级别定义上报奖励级事件（警告事件）非预期的死亡， 或是非疾病自然进展过程中造成

8、 永久性功能丧失100 元 / 例级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害100 元 / 例级事件 （未造成后果事件）虽然发生了错误事实， 但未给病人机体与功能造 成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完 全康复50 元 / 例级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实50 元 / 例2、不良事件等级划分及上报奖励：至少每百张床位年 报告 10 件。3 、上报途径：通过 OA 系统上报至相关 职能科室并电话告 知；电话报告： 级、 级不良事件中可 能迅速引发严重不 良后果的紧急情况 须电话上报相关主 管部门。九、手术分级授权管理（手术医师、

9、医务科）、科室需成立手术分级授权考评小组；、确定本科室（专业）手术分级目录；、个人填写“石嘴山市第一人民医院手术权限审批表” ，考评小组考核并上报医务科，经医务科审核后交医院医 疗技术管理委员会审核批准；科室对审批结果进行备案；、每年一次对本科室医师开展能力评价与手术权限再授权；5、将非计划再次手术纳入手术医师再授权重要考核指标。 十、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序，麻醉医师能力授权与再授权制度与程序。 （麻醉科医师） 一 麻醉与镇痛病人的分类：病人 ASA评级与手术分级有交叉时，遵守就高不就低原则。1、参照美国麻醉医师协会（ ASA）病情分级标准： I V 级 ASA分级标准：第级：病人

10、心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变； 第级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段； 第级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段； 第级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段； 第级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。2、麻醉与镇痛医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及实际工作能力，从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所 有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。（1）住院医师：包括规范化培训阶段； （ 2）主治医师：已取得主治医师资格； （3）副主任医师：取得副主任医师 资格；（4）主任医师：取得主任医师资格。3、各级医师麻醉与镇痛权限（ 1）住院医师：在上级

11、医师指导下可开展ASA分级级病人、二三级手术麻醉；（ 2）主治医师：独立开展 ASA分级级手术病人行二三级手术麻醉，在上级医师指导下开展ASA分级级病人的麻醉、四级手术的麻醉；（ 3）副主任医师：独立开展ASA 分级级病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等；（4）主任医师：指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展 新项目、极高风险手术麻醉等。二麻醉医师能力评价与再授权制度及程序1、实施麻醉操作权限化管理： 是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据我院麻

12、醉医师资 格分级授权管理制度的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。2、麻醉医师能力评价： 对已获得相应专项准入资格的麻醉医师进行能力评价，时间为每年度复评一次，根据“授 权麻醉手术考评表”进行评价，合格线为 80 分，考核合格者方可继续从事本级别工作或有资格晋升上一权限级别。3、资格准入： 各级医师在规定的具有申报资格的相应麻醉手术分类中同时具备下列条件者可获得相应资格准入：（1）具有相应技术职称资格；（2）根据“授权麻醉手术考评表”考评合格；（3）做为主麻人员完成例数 15 例；（4）在上级医师指导下完成例数 5 例；（5）该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；（6）经科室

13、评议通过者。4、权限变动管理：（一）权限升级（1）具有相应技术职称资格；（2）根据“授权麻醉手术考评表”考评合格；（ 3）在参与高一级别手术中，作为主麻完成例数15 例，在上级医师指导下作为副麻完成例数 5 例；（4）承担原级别麻醉手术期间无严重并发症及医疗纠纷发生；（5）承担原级别手术时间满三年；（6）经科室评议通过者。（二）权限降级或取消 当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：（1）根据“授权麻醉手术考评表”考评不合格者；（2）对于同一项操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者；（ 4）达不到其他规定的操作许可必需条件者；（三

14、）权限恢复资格取消或降级操作者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数 5 例；该类操作及治疗过程中无严重并发症及 医疗纠纷发生时，经评定合格者可再次获得准入资格。工作程序： （1）符合申请高一级别麻醉权限的医师，填写“授权麻醉手术考评表”交本科室主任；（2）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；（3）医务科审批、备案；（4）对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科 备案。监督管理：（1）医务科履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责； （2）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院相关规定追究其责任。 十一、医

15、院感染暴发上报流程：上报科主任、护士长上报院感科。 （全员） 十二、手卫生知识（全员）1、手卫生的 5 个时刻（两前三后：接触患者前后、无菌操作 / 清洁操作前、接触患者体液后、接触患者环境后）2、四个定义（手卫生、洗手、手消毒、外科手消毒）手卫生：医务人员洗手，卫生手消毒和外科手消毒的总称； 洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程； 手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程； 外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常 居菌的过程。3、三项操作（洗手、手消毒、外科手消毒

16、）4、手卫生两项原则（没有明显污染物时可使用快速手消；有明显污染物时洗手）5、一个注意事项（修剪指甲，去掉饰物）6、七步洗手法（内、外、夹、弓、大、立、腕） 十三、介入治疗技术的适应症和禁忌症，介入治疗病例适应症符合率100%。（开展介入手术的医师）十四、“优质护理服务示范工程”活动的目标及内涵（全员）（1）“四满意”：患者满意、医院满意、社会满意、政府满意。（ 2）内涵：改模式 重临床 建机制 改模式：改革护理模式，实施责任制整体护理； 重临床：全面履行护理职责，提升临床护理质量； 建机制：科学管理，提高护士积极性，建立持续推进优质护理服务的长效机制。 十五、知晓本岗位职责及相关的法律法规（

17、全员） 十六、管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。（全院管理人员）第二部分 公共知识一、医院文化体系（全员）1、院训：诚实守信 热情严谨2、宗旨：病员至上 质量第一3、愿景：打造宁北蒙西区域医疗中心在我市率先建成三级甲等医院 保持全国文明单位荣誉二、“三重一大” （全员）1、“三重一大” ：医院的重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额资金使用情况。2、公开形式：院内 OA“三重一大”专栏、微信平台、院周会、职工代表大会、公示栏等。三、常用的质量管理工具（全员）鱼骨图，甘特图，趋势图，流程图。四、两个“凡事” （全员） 第一个凡事：凡事都应该有制度、有流程、有

18、计划、有培训、有执行、有记录、有检查、有总结、有评价、有反馈、 有整改、有落实。第二个凡事：凡事应该有责任人、责任部门，要有协作协调机制。五、消防安全（全员）1、掌握“四懂四会一畅” ：四懂：（ 1）懂本岗位的火灾危险性 （ 2）懂预防火灾的措施（ 3）懂扑救火灾的方法 （ 4）懂逃生的方法四会：（ 1）会报警： 护士站直接用消防电话 （红色）；或致电医院安全保卫消防中心 （内线） 2190，（外线） 3323612； 火警电话： 119；（2）会使用灭火器、消防栓； （ 3）会组织人员疏散：由医护人员、护工或家属搬移不能走动的患 者，按指示方向疏散到安全位置； （ 4）会扑救初期火灾。一畅：

19、保证消防通道与安全出口畅通。2、灭火器的使用：摇、拔、按（三字法） 摇：摇匀灭火器内的粉末；拔：拔掉灭火器保险销；按：按下把手，对准火焰根部左右喷射。3、知晓本科室科消防通道位置、灭火器和消防栓位置。4、消防安全中的“四个能力”（ 1）检查消除火灾隐患的能力； （ 2）组织扑救初期火灾能力； （ 3）组织人员疏散逃生能力； （ 4）消防宣传教育培 训能力。六、传染病报告时限（全员） 甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似 病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于 2 小时内填写传染病报告卡，通过网络报告。 乙、丙类传染病病人、

20、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于 24 小时内填写传染病报告卡， 通过网络报告。传染病报告实行首诊医生负责制。七、“三基三严”（全员）（ 1）“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。 （2）“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风。八、创建“平安医院”的九点要求与“无烟医院” （全员） （一）创建平安医院1、要切实加强医德医风建设； 2、要强化医务人员的执业管理； 3、要严格执行医疗安全规章制度； 4、要增进医患 沟通； 5、要规范投诉管理； 6、要做好预约诊疗服务； 7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案；8、要建立医疗安全责任追究制度； 9、要做好宣传工作。（二）无烟医院（

21、从 2009 年开始创建，到 2012 年创建成功）1、有禁止吸烟的醒目标识； 2、对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育；3、医院设立三个吸烟区：分别位于门诊正门东侧、内科楼东侧、外科楼正门东侧。九、患者十大安全目标（临床、医技、护理） 患者安全十大目标：一项查对四安全有效沟通手卫生，防范跌倒与压疮重视实验危急值 注解：“一项查对”指查对制度 ; “四安全”指手术安全核查、用药安全、报告医疗安全不良事件、患者参与 医疗安全。1、确立查对制度，识别患者身份； 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（如抢救医嘱、危急 值、模糊医嘱） ； 3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部

22、位及术式发生错误；4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求； 5、特殊药物的管理，提高用药安全； 6、临床“危急值”报告制度； 7、防范与减少 患者跌倒、坠床等意外事件发生； 8、防范与减少患者压疮发生； 9、妥善处理医疗安全（不良）事件； 10、患者参 与医疗安全。十、我院对口支援单位（全员） 石嘴山市中西医结合医院（惠农县医院） 、红果子镇卫生院、燕子墩乡卫生院、宁东医院、育才社区卫生服务中心、 新区社区卫生服务中心、中街社区卫生服务中心、庙台乡卫生院、固原头营镇卫生院。十一、医院投诉管理（全员）1、实行“首诉负责制” ，医院医患沟通办公室统一接受、处理患者和医务人员投诉。2、投诉电

23、话：白天夜间3、医务科下设医患沟通办公室处理医疗纠纷。 十二、急救生命支持设备管理（临床、医技、护理、设备） 1、范围：呼吸机、除颤仪、简易呼吸器、心电监护仪、心电图机、麻醉机、电动吸引器、电动洗胃机、供氧及负 压装备、气管插管、微量泵、输液泵、血糖仪等。2、应始终处于待用状态，完好率 100%。第三部分 临床知识一、医疗 18 项核心制度（临床、医技、护理）（1） 首诊医师负责制度； （2） 三级医师查房制度； （3） 疑难病例讨论制度； （4） 会诊制度； （5） 急危重患者抢救制度；（6） 手术分级分类管理制度； （7） 术前讨论制度； （8） 死亡病例讨论制度； （9） 查对制度； （

24、10） 病历书写与管理制度； （11） 值班与交接班制度； （12） 分级护理制度；（13） 新技术和新项目准入制度； （14） 危急值报告制度； （15） 抗菌药物分级管理制度； （16） 手术安全核查制度； （17） 临床用血审核制度； （18） 信息安全管理制度。二、“危急值”的概念和处理流程（临床、医技、护理） 1、概念：“危急值”是指危机生命的检验、检查结果出现时（包括检验科、放射科、超声科、病理科、血药浓度、 心功能科、内镜室等） ，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅 速给予患者有效的干预措施或治疗，避免病人发生意外，失去最佳抢救时机。2

25、、流程：检验检查科室发现危急值（通过信息系统）病房护士站（在危急值记录本中登记）管床或值班医生 （签字确认）查看患者 30 分钟内处理医生 2 小时内完成病程记录，必要时复查。三、科室质量与安全管理基本要求（两一、六有） （临床、医技、护理）两一： 1、一责任人：科主任； 2、一做到：熟悉本科室质量与安全管理指标并进行季度分析。六有： 1、有小组架构； 2、有人员职责； 3、有质量与安全管理制度； 4、有年度质量工作计划及每月质量控制活动 记录； 5、有年度质量培训计划与每月质量培训记录；6、有持续质量改进案例分析。四、医嘱管理（临床、护理）1、查房后两小时内开具常规医嘱；2、医嘱不得涂改，更

26、改或撤销红笔填“取消”并签名+日期 +时间（精确到分钟） ；3、未在我院注册的医师所开具的医嘱必须有上级医师审核签字；4、开具医嘱顺序：长期医嘱临时医嘱；5、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别护理级别病情体位饮食治疗等；6、值班医师开具临时医嘱及时通知护士立即执行；7、手术后和分娩后停止术前及产前医嘱重开医嘱；8、无医师医嘱护士一般不得给病员进行对症处理危重病人医师不在场护士针对病情给予临时必要处理做 好记录上报医师补开正式医嘱；9、严格执行查对制度下班前执行查对情况需下一班执行的医嘱交代清楚在护士值班记录上注明；10、医师除开具医嘱外，同时应负责开具处方、化验、放射等各种申请单。如由进修、实习

27、医师填写的，应由上级 医师盖章或签字后方可生效。特殊治疗、检查及患者出院等，应提前一天开具医嘱。五、特殊医嘱的执行（临床、护理）1、口头医嘱的执行 （1）在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱，口头医嘱只在抢救或手术中方可执行； （2）危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士执行前需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。开立口头医嘱 的医师必须是患者个管床医师或现场急救职称最高、年资最长的医师；（ 3）本院严令禁止电话医嘱；（4）在接获重要检查检验报告时，接听护士需对检查检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行；（5）抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱用药，保留用过药物的空瓶，需经两人核对

28、记录后方可弃 去；（6）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现严肃处理。2、模糊、疑问医嘱处理 （1）医嘱要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔天“取消”字 样并签名。临时医嘱应向护士交代=清楚。医嘱要按时执行。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师开具医嘱后，要重复一遍。（ 2）模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括医学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。（3）护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊、疑问医嘱，必须查清后方可执行，首先询问开医嘱

29、者： 如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级医师，上级医生不在的情况下联系值班医师或医疗组长；核实后重新 下达并打印医嘱执行单，护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自 更改。（4）医嘱执行后，应认真观察疗效和不良反应，需要时进行记录并及时与医生反馈。（5）如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊、疑问医嘱护士可立即联系在科室就近的任何医师，此医师有责 任积极了解并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到应寻找其上级医师 或总住院，必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿，延误抢救者根据情 节

30、严重情况和造成的后果将给予严厉处罚。（ 6）模糊、疑问医嘱处理流程：核对无误执行医嘱模糊医嘱暂停执行开医嘱医师核对医嘱仍有疑问科主任或上级医师核对核对无误执行医嘱六、确保手术安全要点（临床）1、手术“三按时” ：按时接患者，按时麻醉，按时手术。 2、术前手术医师与患者及家属的“四告知” ：告知诊断、手术名称、手术部位，手术者。3、手术“五确认” ：确认患者身份、手术名称、手术部位、医疗文书和特殊设备（如植入物）准备齐全。七、处方点评口诀（临床、药剂）处方点评三五七，前记内容要全齐；正文药品通用名，用法剂量要具体；空白之处划斜线，后记签写要规范。注解：“三”指急诊处方量不超过 3 天；“七”是慢

31、性病处方量不超过 7 天；“五”是单张处方不得超过 5 种药 品；“前记内容”包括姓名、性别、诊断等，要求填写齐全； “正文”，药品不能写商品名，要写通用名。八、我院抗菌药物管理措施（临床、药剂）1、制定院内制度： 抗菌药物临床应用管理制度 、抗菌药物临床应用实施细则 、抗菌药物分级管理制度 、围 手术期抗菌药物预防应用管理制度等；2、限定全院抗菌药物品种数量，我院35 种；3、抗菌药物分级管理的种类：非限制级；限制级；特殊使用级。4、医院每年至少组织一次抗菌药物应用的全员培训；5、加强围手术期抗菌药物管理，尤其是I 类切口手术的抗菌药物预防应用： 2 小时的 I 类切口手术抗菌药物使用率30

32、%,用药时机为术前 1 小时内，均控制在 24 小时以内；6、建立抗菌药物应用点评体系，点评结果作为科室和医务人员的考核依据；7、制定每个科室抗菌药物应用的管理指标，并纳入绩效考核。九、抗菌药物临床应用应当遵循的原则（临床） 安全、有效、经济的原则。十、拆零药品管理要求（药剂） 拆零时要贴拆零专用标签，登记药品批号、拆零日期、有效期（拆零当日起 6 个月内，如有效期在 6个月内则按其 实际有效期） ，必要时记录药品名称、规格。十一、毒、麻、精药品管理要求（护理、药剂） 1、五专管理：专人管理、专柜加锁、专用账册、专册登记、专用处方。2、钥匙应由管理人员随身保管，使用登记须记录完整，班班交接、账

33、物相符。 十二、医院感染暴发、疑似医院感染暴发（全员）1、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上同种同源感染病例的现象。2、疑似医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。十三、医院感染暴发报告程序（全员） 1、临床科室的医生、护士发现医院感染暴发征象，应立即报告医院感染管理科；检验科有关人员发现达到预警指 标时应与临床医生及医院感染管理科联系。2、院感科经初步核实后报告主管院长，主管院长报告院长，并立即组织本院感染控制专家组进行确认

34、与处理。 十四、院感暴发处置原则（全员）1、控制并积极治疗感染源； 2、切断感染途径； 3、对易感人群实施保护措施；4、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染时，还应严格遵循标准预防，积极查找病原体；5、在调查处置结束后，及时总结经验教训，制定今后的防范措施。十五、常见感染性职业暴露发生途径（全员） 锐器伤、粘膜暴露。十六、医疗废物分类（全员） 五类：感染性、损伤性、药物性、病理性及化学性废物。十七、输血前样本采集（临床、护理）须是输血前 3 天内的样本，如大量输血或其它原因致免疫学状况发生改变，输血前须重新采集血样。 十八、输血前核对制度（临床、护理、检验、输血）1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单、血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。 准确无误方可输血。2、输血时，由两名医护人员带患者病历共同到患