股骨颈骨折的治疗和护理___张付珍

1、股骨颈骨折的治疗(zhlio)和护理共七十九页教学(jio xu)目的一、股骨颈骨折的相关(xinggun)知识（定义、病因、解剖特点、症状体征、治疗原则）二、股骨颈骨折的护理（护理问题及措施、功能锻炼、康复指导）三、出院指导共七十九页定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多（骨质疏松(sh sn)） 3，不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040（血供不良）老年人：多为间接暴力(bol)引起低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。共七十九页一病因(bngyn)股骨颈骨折为老年人的多发病，由于老年人骨质疏松，股骨颈脆弱，髋骨肌肉萎缩无

2、力，保护反应迟钝，致轻微外伤（如平滑地滑倒，由上跌下、下至突然扭转等）都可能致骨折。青少年股骨颈骨折多由髂骨暴力损伤所致，如车祸或高处坠落致伤；偶有因累积(lij)劳损引起，这种称为疲劳骨折共七十九页二、解剖(jipu)部位髋关节：它由髋臼和股骨头组成，是一个较稳定(wndng)的关节。髋关节的前上方有关节囊，与髂股韧带包裹，关节后、上、内方由关节囊和坐骨韧带覆盖，后、外、下方则暴露于关节囊之外。共七十九页 解 剖 概 要 股骨头股骨颈大粗隆小粗隆结节(ji ji)间线共七十九页股骨外旋和微屈曲时，关节(gunji)囊最松弛包绕股骨头和股骨颈，只有(zhyu)股骨颈后外侧小部分露出囊外股骨内旋

3、和伸直时，关节囊被拉紧 解 剖 概 要 髂股韧带耻股韧带坐股韧带共七十九页圆 韧 带 解 剖 概 要 共七十九页二、解剖(jipu)部位颈平角：股骨颈股骨干轴的交角，儿童平均为151，成人男性131，女性为127，正常范围在110-140之间，大于140称为髋外翻，小于110成为髋内翻前倾角：股骨颈与股骨形成的平面与人体(rnt)矢状面之间的夹角，正常范围在12-15共七十九页解 剖 概 要 髋内翻：颈干角小于127度颈干角：127度髋外翻：颈干角大于127度共七十九页二、解剖(jipu)部位股骨头颈血运的主要来源：由股源动脉发出的旋股内、外动脉分支，在股骨颈基底滑膜反折处，分3束（即外侧(w

4、i c)动脉、干骺端上动脉、干骺端下动脉）进入股骨头，是股骨头血液的主要来源，特别是骺外侧(wi c)动脉，供应股骨头的2/3-4/5臀下动脉和闭孔动脉吻合到关节束附着部，分为上、下股骨干的滋养动脉股圆韧带的小凹动脉，两者对股骨头的血供较少 另外，髋关节受闭孔神经、股神经和坐骨神经分支的供应，其中以闭孔神经为主共七十九页股骨头的血供共七十九页股骨头的血供小凹动脉(dngmi)提供(tgng)股骨头凹部的血管股骨干滋养动脉升支旋股内，外侧动脉的分支是股骨头，颈的重要血管旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因共七十九页三、股骨颈骨折(gzh)的分类1、按骨折线分：头下型：骨折线位于股骨头与

5、股骨颈的交界处，骨折后由于股骨头完全游离，股骨头的血液循环大部分中断，此类骨折愈合困难，易发生股骨头缺血坏死头颈型：骨折线由股骨(gg)颈外上缘头下开始，斜向内下至股骨(gg)颈中部，骨折线与股骨(gg)纵轴线的交角很小，骨折线剪力大，移位性差，极易移位。移位后对关节囊滑膜的牵拉、扭曲易导致股骨(gg)头血管损伤，头下型和头颈型，两者骨折线位于关节囊内，血运易受影响，称为囊内骨折颈基型：折线位于囊外，称囊外骨折，此行骨折由于折线大部分为关节囊外，血运未受损伤，骨折容易愈合共七十九页按骨折(gzh)部位头下型经颈型基底(j d)型骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性

6、也越大共七十九页三、股骨颈骨折(gzh)的分类2、按骨折线斜度： Pauwels将其分为：型、型、型。远端骨折线与两髂嵴连线形成(xngchng)的角度称Pauwels角。其中型为外展型骨折， Pauwels角30； 型为内收型骨折， Pauwels角50共七十九页按X线表现(bioxin)（Pauwels分类）骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度(jiod)角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。共七十九页按X线表现(bioxin)外展型： Pauwels角 30稳定(wndng)中间型： 30 Pauwels角50不稳定共七十九页三、股骨颈骨折(gzh)的分类3、

7、按骨折移位(y wi)程度或称为Garden分类法： 型、型、型、型，其中型、型称为无移位性骨折， 型、型称为移位性骨折。共七十九页按移位程度(chngd)（Garden分类）按移位(y wi)程度：型：不完全骨折 型：完全骨折，无移位型：完全骨折，部分移位型：完全骨折，完全移位共七十九页四、临床表现与诊断(zhndun)摔到病史或外伤史：老年患者跌倒后不能负重，但嵌插骨折仍可短时间站立或跛行症状和体征：囊内骨折由于关节囊限制了出血，一般出血量不大，囊内骨折肿胀(zhngzhng)、瘀斑不明显，囊外骨折则肿胀(zhngzhng)明显，或伴有瘀斑，瘀斑是囊外骨折的晚期特征共七十九页四、临床表现与

8、诊断(zhndun)典型特征(tzhng)：畸形为下肢缩短，过度外旋（由于骨折后关节囊和髂股韧带失去其内轴的完整性，紧张度消失），髋部有压痛，在各方向活动均引起髋关节疼痛，腹股沟韧带中点下方附近压痛和纵向叩击痛，囊外骨折者在大粗隆表面有触痛，旋转髋关节会产生疼痛辅助检查：髋关节正侧位X线片可明确骨折部位，类型和移位情况，有怀疑者，应加拍健侧X线片对比共七十九页临床表现及诊断(zhndun)病史(bn sh)：外伤史体征： 1.畸形：外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。 3.患肢短缩：大转子上移共七十九页临床表现共七十九页影像学检查(jinch)X片：骨盆正位，髋关节正侧位

9、螺旋(luxun)CT三维重建MRI：隐匿性骨折共七十九页五、治疗(zhlio)原则非手术治疗：适用于Garden型。（无移位、嵌顿血运可）早期皮肤牵引（3-4kg）髋关节轻度屈曲位，有助于缓解疼痛且更接近解剖复位，卧位6-8周。患肢穿防稳鞋，使患肢足外展位，禁止侧卧和患肢内收。3个月后扶双拐下地，不负重行走，6个月后逐渐弃拐行走。由于年迈且长期卧床导致并发症，可能造成致命(zhmng)打击，治疗以防止并发症为主共七十九页保守(boshu)治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者 不能耐受手术牵引(qinyn)或防旋鞋：卧床812周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。共七十九页五、治疗(

10、zhlio)原则、手术治疗：闭合复位内固定：单钉类、多钉内固定类、钉加钢板切开复位内固定：单纯切开复位、切开复位人工(rngng)假体置换：股骨头置换术、全髋关节置换术共七十九页内固定(gdng)滑动式内固定：固定钉可在套筒内滑动，早期承重更利于(ly)骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃钉破坏血运 无菌坏死无加压作用 骨不连共七十九页内固定(gdng)加压式内固定(gdng) 固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。共七十九页滑动(hudng)加压螺钉（DHS)共七十九页加压式内固定(gdng)共七十九页加压式内固定(gdng)共七十九页植骨内固定(gdng)固定

11、骨折同时(tngsh)植骨：游离植骨带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。共七十九页人工关节置换术老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死(hui s)。人工全髋关节置换人工股骨头置换共七十九页人工(rngng)股骨头置换(半髋关节）共七十九页人工(rngng)全髋关节置换（全髋关节）共七十九页六、护理(hl)非手术治疗重点讲牵引病人护理，手术(shush)治疗重点讲髋关节置换术病人护理共七十九页（一）牵引病人护理(hl)护理问题1 知识缺乏 缺乏牵引治疗知识护理措施介绍牵引对骨折疾病及其愈合过程的作用介绍牵引的设备教会病人(bngrn)预防与牵引有

12、关的并发症向牵引病人解释牵引力和牵引移动的过程介绍骨折愈合的进度及取出牵引的指征，防止擅自去掉牵引而造成骨折移位共七十九页（一）牵引病人护理护理问题(wnt)2 患肢气滞血瘀 肢体严重肿胀、经脉损伤、包扎过紧、牵引重量过大护理措施对牵引病人应进行床旁交接班，每班严密观察患肢肢端血液循环、包括皮肤颜色及温度、脉搏、有无疼痛、肿胀、感觉有无异常等牵引力量过大，应报告(bogo)医师，并减轻重量共七十九页（一）牵引病人护理护理问题(wnt)3 疼痛 外伤气滞血瘀、肌肉痉挛、过度牵引护理措施检查并确定疼痛的性质、原因调整牵引重量于适度分散病人注意力，可看书报、看电视、听音乐、与人交谈保持舒适(shsh

13、)的体位可针刺足三里、昆仑、三阴交等穴位共七十九页（一）牵引病人护理(hl)护理问题4 躯体移动障碍 骨断筋伤，牵引固定等护理措施加强生活护理，定期为病人洗头、擦澡、剪指甲等定时为病人翻身、加强肢体肌肉(jru)舒缩活动在限定的范围内鼓励病人独立活动共七十九页（一）牵引(qinyn)病人护理护理问题5 有牵引无效的危险 牵引绳滑脱、断裂，牵引肢体抵住床栏，牵引力线与患肢成角等护理措施(cush)皮牵引者应避免胶布及绷带松散脱落，嘱病人如有不适应及时报告，不要擅自撕下胶布保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与患肢大轴平衡、防止滑车抵住床位和床头，防止牵引锤着地、防止防止牵引绳滑脱和断裂、牵引绳上不能

14、放置枕头、被子等物以免影响牵引效果共七十九页（一）牵引(qinyn)病人护理护理问题5 有牵引无效的危险 牵引绳滑脱、断裂，牵引肢体抵住床栏，牵引力线与患肢成角等3、滑动牵引的病人，应适当垫高床头、床位或床的一侧，以保持(boch)牵引力与体重的平衡，防止下肢牵引足部抵住床位栏杆4、保持牵引体位正确，告诉病人及其家属，不能擅自改变体位、增减重量，以免造成牵引失败共七十九页（一）牵引病人护理护理问题6 有感染(gnrn)危险 皮肤破损、骨质结构的破坏护理措施如病人对胶布过敏和胶布粘贴(zhnti)不当，出现水泡时，应及时处理鼓励食用高蛋白，高维生素的食物加强锻炼，增强体质合理应用抗生素共七十九页

15、（一）牵引病人护理(hl)护理问题7 有发生坠积性肺炎的危险 长期卧床、饮食不便食物呛入等护理措施指导(zhdo)病人练习深呼吸，用拉手练习起坐用力咳嗽、排痰、定时拍打背部痰液粘稠者可做雾化吸入、稀释痰液、以利于排痰进食饮水时应慢慢进行共七十九页（一）牵引病人(bngrn)护理护理问题8 有皮肤完整性受损的危险 制动、长期卧床、牵引装置与牵引对抗护理措施每天清洁牵引肢体使皮肤干燥、湿润。按摩(nm)骨突部位。正确垫起患肢的 末端。保持床铺干燥、无褶。骨突部垫气圈或泡沫垫。如有破损应定时换药。共七十九页（一）牵引病人护理护理问题9 有肌肉萎缩，关节僵硬(jingyng)的 危险，制动、长期卧床护

16、理措施在牵引早期主要进行肌肉的等长收缩锻炼，2周后开始练习关节活动，逐步增加活动范围，增大活动强度，但要以病人不感到疼痛(tngtng)，疲劳为度。应作趾屈背伸活动，防止足下垂。病情许可应练习全身性活动，加扩胸、深呼吸、用力咳嗽、抬起上身等。共七十九页（一）牵引病人护理护理问题(wnt)10 有发生便秘的可能 长期卧床、肠道气体失调、津液不足护理措施鼓励病人多喝水，多吃粗纤维食物。指导病人每日按摩(nm)腹部。如已有便秘，可用开塞露或用番泻叶10G泡水服。共七十九页(二)髋关节置换术病人(bngrn)护理护理问题1 恐惧焦虑 （相关因素：对疾病不认识）护理措施安慰开导病人，多与病人谈心，让其感

17、到医院的温暖。向病人讲解 髋关节置换术的重要性，手术方法及注意事项以及如何配合手术。介绍成功治愈的病例，增强战胜疾病的信心。认真(rn zhn)作好手术前准备。共七十九页(二)髋关节置换术病人护理护理问题2 患肢气滞血瘀、疼痛 骨折手术创伤(chungshng)、肢体肿胀护理措施手术每1530分钟测血压、脉搏、呼吸1次，平稳后改为每4小时测1次，并注意病人意识状态和患肢指端皮肤(p f)颜色、温度、肿胀情况，发现异常及时报告医生处理。注意保持引流管通畅和负压状态，严格无菌操作，防止污染，防止引流液倒流，观察并记录引流液的量、颜色和性质。转移注意力可听音乐、看书报、听收音机等。疼痛较甚至可遵医嘱

18、给予止痛剂。共七十九页(二)髋关节置换术病人护理护理问题3 躯体移动(ydng)障碍（相关因素：手术制动、骨断筋伤）护理措施加强生活护理，帮助病人洗漱。加强皮肤护理，防止褥疮发生。定时为病人交换体位。鼓励病人进行(jnxng)股四头肌，臀肌的锻炼，病情许可，可作腿抬高练习。共七十九页(二)髋关节置换术病人护理护理问题4 有局部(jb)感染的危险 术前皮肤准备不严格、术后引流不畅、正气虚护理措施术前严格按骨科手术常规进行皮肤准备(zhnbi)，局部皮肤有破损，有感染灶，女病人月经来潮时不能手术。术前常规应用抗生素进行预防性治疗。术后充分引流，以免局部血液瘀滞引起感染，继续应用抗生素治疗。敷料有渗

19、液时应及时更换，保持切口干燥，换药时严格无菌操作，防止交叉感染。共七十九页(二)髋关节置换术病人护理护理问题4 有局部感染的危险 术前皮肤准备不严格、术后引流(ynli)不畅、正气虚5、注意观察局部有无红、肿、热、痛的急性炎症表现，观察体温变化如术后体温持续升高，3天后切口疼痛未减轻反而有加重趋势，提示有感染可能，应及时通知医生处理。6、防止和及时治愈身体其他部位的感染，如皮肤的化脓性感染，扁桃体炎、肺部感染、尿路感染等。7、加强全身营养、进行全身支持疗法，提高机体(jt)抵抗力，如高蛋白、高维生素、易消化的食物，必要时可遵医嘱输入全血。共七十九页(二)髋关节置换术病人护理护理问题6 不了解功

20、能锻炼的方法（特定知识(zh shi)缺乏）护理措施术后23天疼痛缓解后指导病人练习股四头肌等长收缩及远端关节的活动，如足趾及踝关节的活动可防血栓形成，加强肌力一周二周后可坐起，在床上练习关节活动，如拉吊环、扩胸运动，及髋关节的屈伸、外展活动等，为下床做准备。待病人适应直立姿势后，可扶拐杖下地行走(xngzu)。行走(xngzu)时注意保护，防止跌倒。共七十九页七、髋关节置换术病人(bngrn)的健康指导如果有锐痛，受影响的肢体有爆裂声，感觉髋关节有脱臼时，应迅速通知医生。避免屈髋大于90度，不要盘腿，避免弯腰，可以跪下替弯腰或弯腰时借用一个支持物。解便使用可升高的恭凳，不能下蹲。两年内避免坐

21、矮凳、下蹲，防止关节脱位每天在床上平躺至少1小时、2小时。最好选用仰卧位或侧卧位避免体力劳动(tllodng)，以免股骨骨折、关节过度磨损和关节松动防止下肢过度负重和过度使用关节，控制体重，以免增加关节的负重，导致关节松动或骨折。共七十九页康复(kngf)治疗康复(kngf)治疗目标1.屈髋90，外展30 2.肌力达4+级 3.稳定的无辅助下步行2030min 4.上二三层楼梯 术前训练要点1.姿势治疗:患肢外展10 15 中立位,踝背伸90 2.患肢股四头肌等长收缩,健侧及双上肢主动运动共七十九页内固定(gdng)术后康复术后01周目的：减轻(jinqng)疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。1.肺部的深呼吸和咳嗽训练2.未受伤肢体的主动运动和抗阻运动共七十九页3.踝背伸运动(yndng)共七十九页4.股四头肌及腘绳肌等长收缩(shu su)共七十九页5.术后3天开始CPM练习(linx):注意保持髋外展位共七十九页6.髋外展、髋膝屈伸(q shn)训练共七十九页6.直抬腿、后抬腿、桥式运动(yndng)共七十九页术后24周1.拐杖(guizhng)和助行器步行训练共七十九页平地(pngd)行走共七十九页双拐上楼梯(lut)共七十九页双拐下楼梯共七十九页2.坐位主动伸屈(shn q)髋膝练习术后13月目的：强化(qin