经食道超声心动图检查术的麻醉 课件

1、经食道超声心动图检查术（TTE）的麻醉TEE麻醉的必要性TEE已被证实很安全，但检查过程有痛苦（半有创性）紧张焦虑恶心不适 不良记忆对检查过程恐惧Daniel WG, Erbel R, Kasper W, et al. Safety of transesophageal echocardiography. A multicenter survey of 10,419 examinations. Circulation. 1991. 83(3): 817-821诱发或加重高血压 心律失常TEE麻醉的必要性病人角度：减轻痛苦，消除恐惧感，减少恶心不适造成的不良心血管事件和损伤术者角度：为TEE操作

2、者创造良好的检查条件目前国内对无痛诊疗认知度不够2019年各国麻醉镇痛药物需求量TEE麻醉的特殊性TEE患者的特点：各种心血管病患者，发生不良心血管事件的风险高（严重心律失常，剧烈血流动力学波动）TEE操作的特点探头置入时刺激较强但短暂，之后长时间操作刺激很轻（与消化内镜不同），麻醉深度要求不是很高TEE对麻醉的要求麻醉要做什么？抑制恶心、疼痛等不适感镇静、遗忘，解除紧张焦虑尽量减少对循环呼吸系统的影响TEE麻醉可能的并发症低氧血症反流误吸低血压严重心律失常TEE麻醉实施条件设备和物品准备监护仪（心电图、脉搏氧和无创血压）供氧吸氧设备、吸引装置静脉输液装置气道管理设备（麻醉机或简易呼吸囊、喉罩

3、、喉镜与气管插管用具）麻醉及拮抗药品（氟马西尼、纳洛酮）急救药品：阿托品、麻黄碱、肾上腺素、利多卡因、地塞米松、美托洛尔等急救设备：心脏除颤仪Hahn RT, et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiographic examination: recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc

4、Echocardiogr. 2019. 26(9): 921-964. TEE麻醉的适应证所有因诊疗需要、并愿意接受镇静/麻醉的患者对TEE检查心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者操作时间较长、操作复杂的TEE操作一般情况良好，ASA 级或级患者处于稳定状态的ASA 级或级患者，可酌情在密切监测下实施TEE麻醉的禁忌证有常规TEE操作禁忌或拒绝镇静/麻醉麻醉危险性分级ASA V级的患者（濒临死亡）未得到控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病（未控制的严重高血压、严重心律失常、心绞痛、心力衰竭以及急性呼吸道感染、哮喘发作）无陪护或监护人者有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者ASA分级T

5、EE麻醉的相对禁忌症有明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）有精神药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖等患者以上情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静TEE麻醉流程及方法麻醉前访视与评估病情评估：病史、体格检查和实验室检查重点：是否存在困难气道是否有未控制的高血压、恶性心律失常、心衰、急性呼吸道感染、哮喘等可能导致围术期严重循环呼吸系统事件的情况是否有长期服用精神类药物史术前服用的抗高血压药物、抗心律失常药物一般不停用患者知情告知：麻醉目的和风险，签署知情同意书TEE麻醉流程及

6、方法麻醉前准备TEE术前准备常规，核对病人信息TEE术前禁食水时间确认一般术前需禁食至少6h（脂肪类固体食物8h），术前禁水最少2h如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间吸氧、连接监护设备及建立可靠静脉液路成人与小儿手术麻醉前禁食指南，中华医学会麻醉学分会，2019Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients

7、undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 2019. TEE麻醉流程及方法常见麻醉方法：表麻+静脉（吸入少见）表面麻醉+咪达唑仑（非麻醉医师），丙泊酚，不用或加用镇痛药物芬太尼，舒芬太尼，阿芬太尼，瑞芬太尼Sutaria N, et al. A survey of sedation and monitoring pract

8、ices during transoesophageal echocardiography in the UK: are recommended guidelines being followed. Heart. 2000. 84 Suppl 2: 1119. Marcus B, et al. Outpatient transesophageal echocardiography with intravenous propofol anesthesia in children and adolescents. J Am Soc Echocardiogr. 1993. 6(2): 205-209

9、.Renna M, et al. Remifentanil plus low-dose midazolam for outpatient sedation in transesophageal echocardiography. Int J Cardiol. 2009. 136(3): 325-329.Toman H, et al. Sedation for transesophageal echocardiography: comparison of propofol, midazolam and midazolam-alfentanil combination. Med Glas (Zen

10、ica). 2019. 13(1).郭文彬等. 小剂量镇静镇痛药物在经食管超声检查中的应用价值. 中华超声影像学杂志. 2019. (11): 17-19. 黄娅娟等. 丙泊酚联合瑞芬太尼在经食道超声心动图中的应用. 中国医师杂志. 2019. 15(10): 1386-1389. TEE麻醉流程及方法我院的麻醉方法：1、丙泊酚丙泊酚静脉单次推注2mg/kg（一般情况差者减量），根据镇静程度，必要时追加0.5mg/kg静注完毕后1min内可置入超声探头丙泊酚中枢神经（GABAA）镇静催眠、遗忘 短时镇痛TEE麻醉流程及方法1、丙泊酚优点：麻醉得当，患者全程可无任何反应，对检查过程无记忆，苏醒相

11、对迅速，舒适度可能更高缺点：麻醉容易偏深，对呼吸循环影响大，术中出现明显呼吸抑制、低氧血症几率高，常需要采取辅助措施，安全性稍差TEE麻醉流程及方法2、表面麻醉+小剂量咪达唑仑、芬太尼（舒芬太尼）丁卡因胶浆1支（5g）分2次滴于患者舌根部，嘱患者做吞咽动作，或1%丁卡因喉咽部喷雾。起始芬太尼0.5-1g/kg（或舒芬太尼0.1g/kg），咪达唑仑0.03mg/kg入壶或缓慢静注（一般情况差患者减量），根据镇静程度、血压和心率，必要时每次追加1mg咪达唑仑，仍不满意追加0.05g/kg舒芬太尼静脉给药后2-3min即可置入超声探头推荐丁卡因咪达唑仑芬太尼舌咽部粘膜感受器 中枢阿片受体（孤束核、舌

12、咽神经核、迷走神经核） BZ受体GABA调控蛋白镇静催眠、顺行性遗忘抑制咽喉部刺激反应疼痛、恶心TEE麻醉流程及方法2、表面麻醉+小剂量咪达唑仑、芬太尼（舒芬太尼）TEE麻醉流程及方法2、表面麻醉+小剂量咪达唑仑、芬太尼（舒芬太尼）优点：小剂量镇静镇痛药物，患者术中可唤醒，配合良好，对检查过程无记忆，对呼吸循环系统影响小，很少需要采取辅助措施，检查结束后很快可以达到离开检查室的标准不足：偶有患者置入探头时出现恶心不适，但都较轻微麻醉演示I麻醉演示IITEE麻醉后苏醒检查结束后，离检查室标准住院患者可用改良Aldrete评分量表判断患者恢复程度，9分可以在医护人员陪同下返回病房门诊患者可用PAD

13、S评分量表判断患者恢复程度， 9分可以在家属陪同下离院Aldrete评分量表PADS评分量表TEE麻醉术中并发症及处理1、低氧血症病因：镇静/麻醉药物可使呼吸频率与幅度降低，患者入睡后舌后坠引起气道梗阻等均可造成通气不足导致低氧血症预防：术前对患者气道情况充分评估，常规吸氧TEE麻醉术中并发症及处理1、低氧血症处理：1、舌后坠应行托下颌手法，增加吸氧流量或经麻醉面罩给予高浓度氧，必要时放置口咽或鼻咽通气管2、可通过大声询问和触碰患者以刺激其加深呼吸3、上述措施无效，嘱检查医师退出探头，给予辅助或控制呼吸，必要时行气管内插管或放置喉罩。采用咪达唑仑镇静，应立即静脉给予氟马西尼拮抗TEE麻醉术中并

14、发症及处理2、反流误吸麻醉反流发生率4%-26.3%，其中62%-76%出现误吸，误吸大量胃内容物死亡率70%，是全麻病人死亡的重要原因病因：镇静/麻醉能使胃肠道蠕动减弱，括约肌张力降低；气道梗阻吸气时胸内压下降；患者咳嗽或用力挣扎均可导致胃内容物反流危险增加。麻醉后患者咳嗽和吞咽等保护性反射被抑制导致误吸风险增加邓小明等，现代麻醉学（第4版）TEE麻醉术中并发症及处理2、反流误吸预防：严格禁食水时间处理：1、立即退出超声探头；2、使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此可保持左侧肺有效的通气和引流；3、必要时应及时行气管内插管，在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及

15、异物，并行辅助通气，纠正低氧血症TEE麻醉术中并发症及处理3、低血压病因：术前禁食水，尤其对于老年患者，容易引起血容量的相对不足，加上麻醉药物会导致心排血量减少，血管扩张，从而可引起血压下降处理：出现明显低血压时可给予去氧肾上腺素或去甲肾上腺素，必要时可复使用。明显窦性心动过缓合并低血压时，可酌情静脉注射麻黄碱TEE麻醉术中并发症及处理4、严重心律失常病因：超声探头对植物神经的刺激，麻醉造成的低血压、低氧血症均可诱发或加重原有的心律失常预防：术前积极控制原有心律失常；保证合适麻醉深度；避免低氧血症等诱因处理：严重影响血流动力学的心律失常如严重窦性心动过缓，频发室性早搏，室上性心动过速等按原则处理，必要时暂停检查操作TEE麻醉术中并发症及处理5、坠床一般发生在检查中或者检查结束麻醉未完全清醒期间，