医院用药安全隐患排查自查整改报告

1、XXXXX中医医院关于实施和落实2019年湖北省医疗机构用药安全隐患大排查方案查整改情况的报告XX区卫健局：为了加强医院临床用药安全管理，保障人民群众用药安 全，根据湖北省卫生健康委员会关于印发2019年湖北省医 疗机构用药安全隐患大排查方案的通知要求，结合本院自 身特点，近期对我院临床用药安全隐患进行了全面排查及整 改，现将具体情况报告如下：一、组织与人员环节风险的排查1、医院于2015年创建二级医院时已经成立了药事管理 与药物治疗学委员会，并定期开展药事管理活动。医院每年 均对从业人员进行2-3次培训，内容包括：合理用药、药 品安全、麻醉药品及精神类药品管理等培训。并建立了法律、 法规知识

2、等继续教育档案。2、医院每年对从事药剂工作的人员进行一次体检，并 建立了健康档案。对新员工入职前进行体检，要求无慢性传 染性疾病，合格者录入。整改措施：此项工作近期才开展，以后每年对从事药剂 工作的员工进行一次体检，并做好档案管理工作。整改已经 到位。二、药品质量管理体系的风险排查医院已经建立了药品质量管理体系，并根据卫生行业管 理部门每年下发的相关文件进行不断地更新与完善，如：药 品采购、验收、储存、养护、出库、调配、效期管理、不合 格药品管理、药品拆零、药品不良反应监测报告、应急预案 以及麻精药品、高警示药品相似药品管理制度。整改措施：上述工作中的高警示药品相似药品的管理要 进一步加强，严

3、防差错发生。目前整改工作已经到位。三、与药品有关的设施设备的风险排查1、医院药库、器械耗材库、中、西药房安装了空调和 温、湿度计，根据天气变化，适时对温、湿度进行调控，确 保室温控制在20笆以内。2、医院药库、药房的药品均放置在专用的塑料垫或木 质垫上，使药品与地面保持有效的隔离空间。3、医院药剂科根据药品储存要求，购置了相应的设施 和设备，对药品进行了避光、通风、防潮、防虫、防鼠等工 作。4、医院药品品种较少，用量不大，但医院高度重视， 采购的麻醉药品及精神类药品均放置于药库保险柜内，具有 防盗和报警功能。在门诊药房配置了带锁专柜保管二类精神 药品。四、医院自制制剂的风险排查本院无自制制剂药

4、品项目。五、药品采购环节的风险排查1、在上级行政部门的指导下，医院已经建立了药品采 购制度和相关采购档案，并不断完善。采购时严格操作流程 执行。2、医院的药品购进均选择合法的药品经营企业，资质 证明保留齐全。3、采购药品、耗材的票据齐全、票账货相符，票据按 规定保存五年。4、医院建立了新药引进和药品遴选相关制度，在新药 引进和药品遴选时必须经过药事管理与药物治疗学委员会 讨论，方可实施，但资料记录欠完善。整改措施：加强医院新药引进和药品遴选工作时，做好 各项讨论记录并归档管理。5、本院为民营医院，目前卫生行政部门尚未将我院纳 入政府采购管理。6、本院的临时药品采购按规定的程序执行；抗菌药物 品

5、种均报卫生行政部门备案，并严格按采购制度和程序采购; 本院特殊使用级抗菌药物较少，限于病区使用，并需请副高 级医师会诊方可使用。六、药品验收环节的风险排查1、医院建立了中药、西药、麻精药品及耗材进货验收 制度，并设置了相应的验收登记薄，进货时严格执行各项验 收制度，各项记录完善，并按相应的规定保存3 5年。2、医院对麻醉药品及精神类药品验收时必须双人验收 并签字。七、药品储存与养护环节的风险排查1、经查本院药房药品均按剂型或用途以及储存要求分 类陈列，各类标签放置准确，字迹清晰。西药库房放置欠规 范。整改措施：将药品重新按规范进行摆放，并做好各类标 签，准确放置。2、本院药品均按规定条件储藏，

6、特殊药品按说明书要 求储藏，医院冷藏设备运转正常，发生故障及时修理，确保 完好，保证药品不变质。3、医院药库、耗材库、门诊中西药房每天记录温、湿 度二次，真实完整。4、医院药库储存已经实行了色标管理。高警示药品、 相似药品建立了目录，并有专用区域及统一的专用标识。5、医院拆零药品主要用于病区，有专门的存放区。6、医院药学部门派人参加药剂科每月底的盘存，特殊 药品及贵重药品加强盘点管理，实行双人盘点并做好帐册登 记工作。7、医院建立了近效期药品管理制度，对已经在6个月 效期内的药品一律不得入库，对药剂科内效期小于6个月的 药品专区存放，并按规定进行管理和登记，效期小于3个月 退回药库处理。八、药

7、品使用环节的风险排查1、医院的特殊药品（麻醉及精神类药品）储存保管设 施均到位，使用发放时，根据处方内容与要求，严格核对后 方可发出，保证了患者使用药品的安全。2、医院药剂科调剂时必须二人，一人调剂，一人核对， 做到“四查十对”，即：查处方，对姓名、性别、年龄；查 药名，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性 状、用法及用量；查用药合理性，对临床诊断。经现场抽查， 有的药剂人员对“四查十对”背诵不完整，西药房有时出现 一人发药的现象。整改措施：要加强培训，提高工作能力，增加一名药剂 人员。整改已经到位。3、医院病区药品管理比较规范，医务部和药剂科定期 对病区及急救车内存放的药品基数进行检查与核对，做到了 帐物相符；加强了药品效期管理，贮藏符合要求。本院无外 科手术病区，不存放麻精药品。4、本院住院病区病人量少，未建立静配中心，医院对 需要通过输液治疗的病人的处方和医嘱，加强了管理，尽量 减少不合理的处方数量。九、药品不良反应监测环节的风险排查1、医院已经指定了护理部胡春华主任专人负责药品不 良反应（不良事件）的收集、整理后送院办游丽芳