体格检查-肺部检查-PPT课件

1、体格检查胸、肺部沈阳医学院附属中心医院呼吸科刘放讲述的内容与胸部检查的相关标志胸壁的检查（包括乳房）肺部的视诊肺部的触诊肺部的叩诊肺部的听诊呼吸系统常见疾病的主要症状和体征胸、肺部的内容胸廓: 胸骨、肋骨、胸椎组成胸部检查的内容: 胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心、淋巴结胸、肺部的检查要求环境：温暖 、光线充足体位：坐、卧位顺序：视、触、叩、听 前胸部、侧胸部、后胸部胸、肺部的体表标志自然标志、人为划线和分区其意义：正常胸廓内部脏器的轮廓和位置异常体征的部位和范围明确反映和记录脏器各部分的异常变化在体表的投影前 胸 壁胸骨: 胸骨柄、胸骨体、 剑突、胸骨角；胸骨角:

2、最重要的标志 第二肋软骨 气管分叉 T4（5）胸椎 主动脉弓锁骨、肋骨(肋软骨)、肋间隙后 胸 壁脊柱(C7棘突)肩胛骨肩胛下角: 第7肋间肋间: 11个肋间肋脊角其他标志胸骨上窝锁骨上(下)窝标志线及分区前胸:前正中线 锁骨中线 胸骨上窝锁骨上窝、下窝侧 胸 部腋窝腋前线 腋前线腋后线 后 胸 部后正中线肩胛下角线肩胛上区肩胛间区肩胛下区 肺 与 胸 膜肺和胸膜的界限(体表投影)肺尖: C6/7-T1 锁骨上缘3cm肺上界:肺外侧界: 侧胸壁内部肺内侧界:(前缘) 心脏绝对浊音界肺和胸膜的界限(体表投影)肺下界(平静呼气末)前胸部: 6 肋骨锁骨中线: 第6肋间隙腋中线: 第8肋间隙肩胛线:

3、 第10肋骨后正中线: 11棘突水平肺叶与叶间裂的体表投影体表标志小结骨骼标志（胸骨角、浮肋、肋间隙、肩胛下角、肋脊角），所有垂直线标志，锁骨上窝、胸骨上窝。词汇：manubium sterni, sternal angel, midclavicualr line(MCV), pleura复习题胸骨角标志哪些内容？用什么方法计数前胸及背部的肋骨或肋间隙？胸壁检查项目营养状态、皮肤、脂肪、肌肉、淋巴结静脉皮下气肿胸壁压痛胸壁检查项目静脉曲张: 血流方向 上腔静脉阻塞: 上 下；皮疹皮下气肿: 皮下组织有气体积存 捻发感/握雪感 见于：气胸 、纵隔气肿 、产气杆菌感染胸壁压痛：挤压痛 见于：肋骨损

4、伤、血液病肋间隙 ：回缩 、膨隆 、局部/范围胸廓的检查正常形态: 前后径:横径 1: 1.5胸廓的正常形态胸廓的异常形态扁平胸: 前后径: 横径 1:2 慢性消耗性疾病: 肺结核桶状胸: 前后径:横径 1:1胸廓的异常形态佝偻病胸、漏斗胸 胸廓的异常形态:佝偻病胸 鸡胸佝偻病串珠肋膈沟胸廓的异常形态胸廓一侧变形: 膨隆: 大量胸腔积液 气胸 代偿性肺气肿 平坦/下陷: 肺不张 肺纤维化 胸膜粘连胸廓局部隆起: 心脏 心包积液 胸内/胸壁肿瘤 外伤脊柱畸形引起的胸廓改变胸廓的异常形态脊柱畸形引起的胸廓改变胸廓的畸形 扁平胸 肺结核 瘦长体形1前后 : 左右正常 桶状胸 COPD 老年人矮胖体形

5、佝偻病胸(鸡胸) 佝偻病 儿童胸廓的畸形桶状胸扁平胸脊柱后凸脊柱侧凸乳房视诊主要内容：对称性大小乳房皮肤乳头乳晕同时应该观察腋窝和锁骨上窝有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕乳房视诊 不对称：一侧发育不全、先天畸形、 囊肿、肿瘤、炎症等。 红肿热痛：急性乳腺炎 溃疡：乳腺癌、胸壁结核等 皮肤局限性凹陷：乳腺癌早期 皮肤肿胀、橘皮样：乳腺癌晚期 乳头内陷：发育障碍、慢性炎症、 乳腺肿瘤等 乳头分泌物：乳腺管病变乳 房 触 诊先健后患，双臂高举或双手叉腰手指并拢，平放，轻向胸壁按压 滑动四个象限及一个尾部 外上部开始，左侧顺时针， 右侧逆时针1：外上；2：外下；3：内下；4：内上。乳 房 触 诊注意以

6、下的物理征象：硬度与弹性压痛包块（部位、大小、数目、外形、硬度、压痛、活动度）乳房常见病变乳房红肿热痛：急性乳腺炎乳房溃疡和瘘管：乳腺炎，结核和脓肿乳房肿物或包块：乳腺癌，纤维瘤，囊 肿，慢性炎症，结核及乳管堵塞， 脂肪坏死，慢性脓肿等女性乳房萎缩：肾上腺皮质增生男性乳房发育：肾上腺肿瘤，性腺功能， 肝硬化胸壁、胸廓、乳房小结词汇：barrel chest, rachitic chest复习题胸壁的检查内容。正常及病态胸廓的特点和意义。乳房的视诊和触诊内容。肺 部 视 诊1.呼吸运动2.呼吸频率3.呼吸节律准备工作坐位或仰卧位，充分暴露室内环境温暖舒适光线良好1.呼吸运动呼吸运动的原理膈和肋间

7、肌的收缩和松弛胸廓扩大和缩小肺扩张和收缩.吸气为主动运动,呼气为被动运动.吸气和呼气与胸膜腔内负压进出肺的气流胸内压力有关.1.呼吸运动呼吸运动分类腹式呼吸男性和儿童肺或胸膜疾病(肺炎、重症肺结核、胸膜炎)胸壁疾病（肋间神经痛、肋骨骨折)胸式呼吸女性妊娠腹膜炎大量腹水肝脾肿大肿瘤1.呼吸运动异常呼吸运动:吸气性呼吸困难: “三凹征”(three depression sign),见于气管阻塞(气管异物).呼气性呼吸困难:肋间隙膨胀,见于支气管哮喘阻塞性肺气肿.2.呼吸频率正常静息状态下,16-18次/分.新生儿44次/分,随年龄增长逐渐减慢.呼吸过速（tachypnea）: 24次/分,见于发

8、热疼痛贫血甲亢心衰(T升1,R增加4次/分).呼吸过缓(bradypnea): 5cm）、小范围(d34cm且靠近胸壁（空洞型肺结核、液化的肺脓肿和肺囊肿）空洞巨大、位置表浅且腔壁光滑，或张力性气胸患者，鼓音兼有金属样回响空瓮音。浊鼓音肺泡壁松弛、含气量减少（肺不张、肺炎充血期/消散期、肺水肿）8.胸部异常叩诊音胸腔积液叩诊积液区浊音、积液区下部实音中等量积液上界为一弓形线胸 部 叩 诊 小 结胸部间接叩诊的方法和要领，叩诊顺序，取何体位？胸部正常叩诊音如何分布？肺下界、肺下界移动度叩诊方法及其异常的临床意义。胸部异常叩诊音有几种，见于何种病理情况（各举一例）？肺 部 听 诊正常呼吸音异常呼吸

9、音附加音(罗音和胸膜摩擦音)语音共振患者体位：坐位或者卧位 检查顺序：肺尖开始，自上而下 前胸 侧胸 背部 两侧对称部位进行对照比较呼吸方式：均匀而平静地呼吸 自我防护：避免感染呼吸道传染病1.体位及注意事项听诊的注意事项（1）听诊的注意事项（2）听诊的注意事项（3）听诊的注意事项（4）听诊的注意事项（4）2.听诊内容正常呼吸音( Normal Breath Sounds ) 异常呼吸音( Abnormal Breath Sounds )附加音(罗音和胸膜摩擦音)语音共振支气管呼吸音 （Bronchial Breath Sound) 肺泡呼吸音 (Vesicular Breath Sound

10、) 支气管肺泡呼吸音 （Bronchovesicular Breath Sound ) 肺2.1正常呼吸音：( Normal Breath Sounds )产生机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流所产生的声音 特点 似抬舌后经口腔呼气时发出“ha”的音响 吸气相 呼气相（3:1） 吸气音响比呼气强，音调高 肺泡呼吸音 （Vesicular Breath Sound )分布：正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 （Vesicular Breath Sound )正常差异：呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚

11、薄等有关 肺泡呼吸音( Vesicular Breath Sound )Locations of Normal Sounds产生机制： 兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音支气管肺泡呼吸音（Bronchovesicular Breath Sound )特点 吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮 呼气音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低 吸气相 = 呼气相(1:1)支气管肺泡呼吸音（Bronchovesicular Breath Sound )分布：胸骨角附近1、2肋间及背部肩胛间区的3、4胸椎水平及肺尖前后部胸骨角附近1、2肋间3、4胸椎水平肺尖支气管肺泡呼吸音（Bron

12、chovesicular Breath Sound )Locations of Normal Sounds特征支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度 响亮中等 柔和音调高中等低吸呼131131性质管样吹风声，但管样轻柔的吹风声正常听诊区域 胸骨柄主支气管大部分肺野特点 3种正常呼吸音特征的比较正常呼吸音示意图异常肺泡呼吸音 -肺泡呼吸音减弱或消失 -肺泡呼吸音增强 异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音2.2异常呼吸音(Abnormal Breath Sounds)肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限 呼吸肌疾病 支气管阻塞 压迫性肺膨胀不全 ：胸腔积液、气胸腹部疾病2.2异常肺泡呼吸音(A

13、bnormal Vesicular Breath Sounds)左侧包裹性胸腔积液左侧自发性气胸左主支气管中央型肺癌肺泡呼吸音增强 双侧肺泡呼吸音增强 ：机体需氧量增加：如跑步；发高烧；代谢亢进 缺氧兴奋呼吸中枢 ：贫血血液酸度增高刺激呼吸中枢 ：2.2异常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds)肺泡呼吸音增强 一侧肺泡呼吸音增强 一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强 异常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds)呼吸音延长 下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄 肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱

14、：慢性阻塞性肺气肿异常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds)断续性呼吸音 肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，因伴短促的不规则间歇，又称齿轮呼吸音异常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds)粗糙性呼吸音 为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄、使气流进出不畅所形成异常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds)临床意义 肺实变：大叶性肺炎实变期 肺内有大空洞：肺脓疡、空洞型肺结核 压迫性肺不张 ：胸腔积液异常支气管呼吸音(管样呼吸音) (Tubular Bre

15、ath Sound)肺实变（胸片）肺实变(CT)左肺内大空洞：空洞必须与支气管官腔相通压迫性肺不张：声音要弱要遥远病变处在肺实变区较小且与正常肺组织掺杂存在 实变位置较深被正常肺组织遮盖 异常支气管肺泡呼吸音 (Abnormal Bronchovesicular Breath Sounds)男性，20岁 主诉：呼吸困难1周 入院体格检查：肺部的体征如下： 视诊：左侧胸廓饱满、左侧呼吸运动减弱 触诊：左侧胸廓扩张度减小，触觉语颤减弱 叩诊：左下肺浊音 听诊：左下肺呼吸音消失，其上方听到支气 管呼吸音典型的病历案例胸片提示左侧胸腔积液2.3附加音、啰音、捻发音、摩擦音2.3附加音、啰音、捻发音、摩

16、擦音啰音2.3.1、湿啰音（水泡音）：产生机理：气体通过稀薄液体、气流冲击腔内液体、小支气管壁吸气时突然张开；分类： 音响强度： 响亮性、非响亮性 管径与腔内渗出物： 大、 中、 小 2.3.1湿啰音的特点断续、短暂吸气相（末）明显部位恒定（易变性小）多样性 （大、中、小）见于：气道或实质炎症 空洞 肺水肿 湿啰音产生的机理2.3.2干啰音机理；气道狭窄湍流；粘稠分泌物振动；管腔内有侵入物/受压。2.3.2.1、干啰音的特点持续时间长乐音样、音调高呼气相出现增强易变性：部位、数量2.3.2.2、干啰音的分类高调干啰音：哨笛音、飞箭音 用力呼气上升 主要发生于小支气管、细支气管 见于：哮喘、严重

17、气道痉挛、局限性 病变低调干啰音：鼾音 主要发生于气管、主支气管干啰音发生部位与病变双侧性 支气管哮喘 慢支炎 心源性哮喘局限性 支气管内膜结核 肿瘤 异物干啰音发生的机制示意图典型的罗音湿罗音：大湿罗音 大中湿罗音 中湿罗音 支气管呼吸音伴大湿罗音干罗音：呼气相哮鸣音 吸气相哮鸣音 双相哮鸣音 中湿罗音伴有呼气相哮鸣音2.3.3、捻发音机理: 闭陷的肺泡在吸气末张开特点: (深)吸气末，捻发样意义： 肺泡病变、特发性肺间质纤维化（IPF）、也可以见于正常的老年人等2.3.4、语音共振产生机理： 喉部发出声音（yi） 气管 支气管 （含糊 低沉）听诊器 胸壁 肺泡正常： 气管、主支气管强 ；肺

18、底弱 减弱： 支气管阻塞、胸腔积液、胸壁水肿、肺气肿 语音共振的分类支气管语音：强度 、清晰度 肺实变胸语音：更强、更响亮 、语音清晰 大范围的肺实变羊鸣音：语音强度 、性质改变（yi a）、 中等量胸腔积液上方 肺实变少量积液耳语音：耳语音调yi 清晰 肺实变 语音共振2.3.5、胸膜摩擦音机理： 粗糙的胸膜 呼吸时摩擦 软物件 摩擦样音特点：前下侧胸壁最明显（57 肋间）： 动 度最大、深吸气末 、 屏气时消失、紧压 、易变性（与咳嗽无关）临床意义：纤维素性胸膜炎（无明显积液） 、 胸膜增厚(肿瘤)胸膜摩擦音特殊的检查方法硬币叩击征： 方法：叩击硬币 同侧背部、金属音调的鼓音； 见于：气胸

19、患者。 搔刮听诊法、屏气试验呼吸系统常见疾病的主要症状和体征大叶性肺炎病因：肺炎链球菌病理：充血期 、实变期、消散期症状：受凉、寒战、高热、胸痛、铁锈色痰体征：视诊、触诊、叩诊、听诊症状患者多为青壮年，受凉、疲劳、酗酒常为其诱因；起病多急骤，先有寒战，继则高热，体温可达3940，常呈稽留热，患者诉头痛，全身肌肉酸痛，患侧胸痛，呼吸增快，咳嗽，咳铁锈色痰，数日后体温可急剧下降，大量出汗，随之症状明显好转.体征呈急性热病容，颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸困难，发绀，脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可听及捻发音。实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音

20、或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可听及胸膜摩擦音。消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，代之以湿性啰音，最后湿啰音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。慢性阻塞性肺疾病COPD：是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。起病潜隐，发展缓慢，晚期每发展为肺动脉高压和肺心病。病因较为复杂，多与长期吸烟，反复呼吸道感染，长期接触有害烟雾粉尘，大气污染，恶劣气象因素，机体的过敏因素，以及呼吸道局部防御、免疫功能降低和自主神经功能失调等有关。主要病变为支气管黏膜充血、水肿，腺体分泌增多，引起支气管管腔变小，后期支气管黏膜萎缩，支气管平滑肌断裂破坏，管周纤维组织增生，细支

21、气管和肺泡膨胀和过度充气。症状主要表现为慢性咳嗽，冬季加剧，常持续3个月以上，晨间咳嗽加重伴咳白色黏液或浆液泡沫痰，量多，当合并感染时，则呈脓性。患者常觉气短，胸闷，活动时明显，并随病情进展而逐渐加重。体征早期可无明显体征。急性发作时常可有散在的干、湿啰音，多于肺底听及，咳嗽后可减少或消失。啰音的量与部位常不恒定，合并哮喘者可听到较多的干啰音，并伴呼气延长。当有阻塞性肺气肿时，可见胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，语音共振减弱。双肺叩诊呈过清音，肺下界下降，并移动度变小。心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。肺泡呼吸音普遍性减弱，呼气相延长，双肺底时可听到湿啰音。支气管哮喘支气管哮喘：是以变态

22、反应为主的气道慢性炎症，其气道对刺激性物质具有高反应性，此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞。发作时支气管平滑肌痉挛、黏膜充血水肿，腺体分泌增加。症状 多数患者在幼年或青年期发病，多反复发作，发病常有季节性。发作前常有过敏原接触史，或过敏性鼻炎症状，如鼻痒、喷嚏、流涕或干咳等黏膜过敏先兆，继之出现胸闷，并迅速出现明显呼吸困难。历时数小时，甚至数日，发作将停时，常咳出较多稀薄痰液后，气促减轻，发作逐渐缓解?体征缓解期患者无明显体征。发作时出现严重呼气性呼吸困难，患者被迫端坐，呼吸辅助肌参与呼吸，严重者大汗淋漓并伴发绀，胸廓胀满，呈吸气位，呼吸动度变小，语音共振减弱，叩诊呈过清音。两肺满布

23、干啰音。反复发作病程较长的患者，常并发阻塞性肺气肿，并出现相应的症状和体征。胸腔积液胸腔积液(pleural efftlsion)为胸膜毛细血管内静水压增高(如心力衰竭等)，胶体渗透压降低(如肝硬化，肾病综合征等所致的低蛋白血症)或胸膜毛细血管壁通透性增加(如结核病、肺炎、肿瘤等)所致的胸膜液体产生增多或吸收减少，使胸膜腔内积聚的液体较正常为多。此外，胸膜淋巴引流障碍和外伤等亦可引起胸腔积液或积血。胸腔积液的性质按其病因的不同可分为渗出液和漏出液两种。症状胸腔积液少于300ml时症状多不明显，但少量炎性积液以纤维素性渗出为主的患者常诉刺激性干咳，患侧胸疼，于吸气时加重，患者喜患侧卧位以减少呼吸

24、动度，减轻疼痛。当积液增多时，胸膜脏层与壁层分开，胸痛可减轻或消失。胸腔积液大于500ml的患者，常诉气短、胸闷，大量积液时因纵隔脏器受压而出现心悸，呼吸困难，甚至端坐呼吸并出现发绀。此外，除胸腔积液本身所致的症状外，视病因的不同，患者常有其他基础疾病的表现，如炎症引起的渗出液者，可有发热等中毒症状，如为非炎症所致的漏出液者，则常伴有心力衰竭、腹水或水肿等症状。体征少量积液者，常无明显体征，或仅见患侧胸廓呼吸动度减弱。中至大量积液时，可见呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖搏动及气管移向健侧，语音震颤和语音共振减弱或消失，在积液区可叩得浊音。不伴有胸膜增厚粘连的中等量积液的患者可叩得积

25、液区上界的Damoiseau线，积液区后上方的Garland三角，积液区前上方的Scoda浊鼓音区以及健侧后下方脊柱旁的Grocco三角等体征。大量胸腔积液或伴有胸膜增厚粘连的患者，则叩诊为实音。积液区呼吸音和语音共振减弱或消失。积液区上方有时可听到支气管呼吸音。纤维素性胸膜炎的患者常可听到胸膜摩擦音。气胸气胸(Fmeumothorax)是指空气进入胸膜腔内而言。常因慢性呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺气肿、肺结核或肺表面胸膜下肺大泡导致胸膜脏层破裂，使肺和支气管内气体进入胸膜腔而形成气胸，谓之自发性气胸。用人工方法将过滤的空气注入胸膜腔，以诊治疾病者为人工气胸。此外，胸部外伤所引起者，称为外伤性气胸。症状持重物、屏气和剧烈运动或咳嗽常为其诱因。患者突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，不能平卧，或被迫健侧卧位，患侧朝上以减轻压迫症状。可有咳嗽，但无痰或少痰。小量闭合性气胸者仅有轻度气急，数小时后可逐渐平稳。大量张力性气胸者，除严重呼吸困难外，尚有表情紧张，烦躁不安，大汗淋漓，脉速，虚脱，发绀，甚至呼吸衰竭。体征少量胸腔积气者，常无明显体征。积气量多