7-4 人因失误及防人因失误工具

1、人因失误及防人因失误工具2014年7月中国核电安全质量部培训要求守时用心静音互动一、人因问题概述二、核电厂人因管理要素三、减少人因失误的方法一、人因问题概述二、核电厂人因管理要素三、减少人因失误的方法一、人因问题概述1979年3月28日的美国三哩岛核电站事故1999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故1999年11月的美国火星气象卫星坠毁1986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事1986年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故世界核电行业及航空航天领域发生的几起重大人因事故原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系人因失误是导致事故发生的重要贡献因子或主要原因。一、人因问

2、题概述人非圣贤孰能无过WANO对1993至2002年期间共940份事件分析报告进行了统计和分析发现，人因事件总数有551件，占940份事件分析报告的58%航空事故涉及或直接由人因导致的事件占90%以上海运事故统计发现80-85%是人因导致化工事故统计发现有80-90%是人因相关事件数据揭示了人的因素在安全事件中起着关键的作用。安全问题，说到底就是人的问题。一、人因问题概述 IAEA在安全文化中指出：“核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误。” 可预见可管理可预防诱发人因失误的因素人的本性具有不确定性，偶尔犯错误是必然的，最优秀的员工容易犯最低级的错误。研究表明，用纠正的方法对付事件

3、要付出的代价为预防方法的10倍。很显然，我们减少人因失误的重点就在于事件发生前防止人因失误的发生。一、人因问题概述美国PII公司统计美国的动力工业2350个事件中，有十种情况发生在81%的事件中，称为“十大陷阱”23451789106一、人因问题概述人的固有局限性精力有限人能连续工作的时间有限走捷径人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯以熟知的方法开展工作，做事的目标通常是满意即可而不是最优。一心不能二用人在一定的条件下，做事不能超过两件，如果同时进行更多的工作，很容易出错。人的状态波动人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关。重复行为的不一致性人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复

4、都有出现新问题的风险。一、人因问题概述思维的倾向性人的大脑在采集信息时倾向于只采集自己想要的，一些重要的信息往往被过滤掉，而一些不必要的信息却莫名其妙地采集进来。当局者迷直接从事工作的人员往往难于发现自己的错误，而这些错误在旁观者看来却显而易见。想当然凭主观推断，认为事情大概是或应该是这样。片面看问题仅根据自己掌握的一部分信息去判断和做决定。只关注自己想关注的故意寻找支持内心观点的事实，对那些和自己观点不符的事实视而不见。人的固有局限性一、人因问题概述二、核电厂人因管理要素三、减少人因失误的方法英国曼彻斯特大学心理学教授James Reason，在2006年提出了“人因失误影响因素图”：个体工

5、作环境组织监管社会外延核电厂人因管理的基本理念和核心内容二、核电厂人因管理要素核电厂人因管理的基本理念123456即便是最出色的人也会犯错诱发人因失误的因素是可预见、可管理、可预防的个人行为受到组织管理过程和价值观的影响良好的人员工作表现很大程度上依赖管理层、同行以及下属的鼓励和支持事件可以通过分析犯错的原因和学习经验教训来避免良好的工作习惯直接影响人员的工作表现二、核电厂人因管理要素核电厂人因管理的核心内容关注每个人的言行1减少失误和减少产生失误的薄弱环节2改善组织文化3相信并追求“零事件”4创造优秀的运营业绩5错误的理解包括：惩罚和责备，塑造完善无缺的个人，仅是员工个人行为。二、核电厂人因

6、管理要素二、核电厂人因管理要素预防人因事件、提升人员绩效的两个主要措施是：预见、防止工作现场的即时失误，从即时失误引发的后果中尽快恢复认别和消除诱发人因失误和使各类防范措施失效的潜在组织缺陷，以及失误带来的后果12预防人因失误、减少和避免重大人因事件、保证机组的安全稳定运行是开展核电厂人因管理的主要目的二、核电厂人因管理要素绩效监测：对当前绩效进行评估，发现与预期绩效水平或要求之间的差距，即“发现”。分析、探寻并制定解决方案：确定缩小差距的措施，即“分析”。实施解决方案：实施所确定的解决方案并检查是否能够有效地缩小差距，即“纠正”。持续改进的人因管理模型主要包括如下三项措施：Excellenc

7、e二、核电厂人因管理要素人因管理与工作环境改进针对工作环境的改进总体应该包括以下内容：预测、防止和消除工作现场可能发生的即时型失误，从而降低事件的发生率；识别并消除导致即时型失误及其后果的潜在的滞后型失误，从而降低事件的严重程度；培育一种主动上报错误并从中吸取教训的公开透明的环境。人员在实施某项任务或行动时，除受到个人因素的制约外，还受到外部环境因素的影响。某些特定的工作环境可能引发诱使人员犯错的“失误先兆”。二、核电厂人因管理要素领导行为规范促进公开的交流提倡团队精神，消除可能的错误状况并加强防御查找并消除可能引发错误的管理上的弱点支持和肯定好的行为规范领导者重视失误的防御无论是领导者、监督

8、者、工程人员、技术人员或操纵员，都应对自己的行为负责，努力提高自我防范失误的能力，倡导良好的行为规范二、核电厂人因管理要素员工行为规范加强沟通创建相互理解的氛围采取措施预防可能发生的错误状况确认防御屏障的完整性提高自身的能力使用防人因失误工具无论是领导者、监督者、工程人员、技术人员或操纵员，都应对自己的行为负责，努力提高自我防范失误的能力，倡导良好的行为规范二、核电厂人因管理要素学习型组织系统思考关注的是人际关系而不是线性因果关系链；注重的是过程中的人文因素而不是对某些现象集合体的研究。自我超越是继续对个人愿景分解和深化的内在动力，它关注我们的精力、耐性和怎样客观看待现实。思维模式包括根深蒂固

9、的假设思考习惯，有时这样的假设性思维模式可以影响我们对世界看法。共同愿景塑造共同愿景的一个内容就是组织畅想、建立怎样的“共同未来”的相关活动。团队学习关于掌握对话和讨论方法的原则。通过对话，可以自由地有创造性地探索复杂微妙的问题，互相深入的“倾听”，影响或纠正自己的观点。一、人因问题概述二、核电厂人因管理要素三、减少人因失误的方法三、减少人因失误的方法防人因失误工具自我检查工具定义自我检查是指人员在执行一项工作前对整个工作进行了清晰的思考，在工作中给予了正确的执行，并在工作后对预期响应进行了审查。使用方法使用自我检查这一工具的常用方法是”STAR明星自检”法，可分为“Stop”、“Think”

10、、“Act”和“Review”四个步骤：Stop 开始执行任务之前停顿一下，集中注意力；Think 执行任务之前进行充分的思考；Act 按照规程的要求执行操作；Review 确认实际的响应/结果与预期是否相符；三、减少人因失误的方法防人因失误工具监护工具定义在执行具体行动之前和期间，由两个人（操作执行人和操作监护人）在同一时间和地点共同执行同一任务，其中一人操作，一人同步确认。使用方法监护包括两个人（执行人和监护人）同时进行自我检查、一致认为所采取的行动是对正确设备所采取的正确的行动，其主要有以下步骤：1) 操作人在操作或采取行动前向监护人进行解释说明并请求进行监护；2) 操作人找到设备、口头

11、向监护者报告设备的编号，在用手指向设备或者触摸设备的同时向监护人进行说明；3) 操作人参照手中的规程并口头报告将要把设备至于何种状态；4) 监护人口头确认设备是否正确、将要采取的行动是否正确、系统和人员是否已经就位。三、减少人因失误的方法防人因失误工具独立验证工具定义将工作人员分为执行组和验证组两个小组，验证组和执行组先后派出，执行同一任务，后派出的小组对先派出的小组的执行结果加以确认。使用方法独立验证包括如下三个过程：任务执行人根据规程的要求：找到设备，认准设备编号，操作设备；独立验证人根据规程的要求：找到设备，认准设备编号，确认完成的操作；任务执行人操作设备将设备置于需要的位置或者状态。三

12、、减少人因失误的方法防人因失误工具三向交流工具定义通过信息的发送、复述和确认，从而确保信息从发送人准确无误地传输给接收人的一套特定口头交流原则。使用方法三向交流是有效沟通的常用工具。通过接受方对信息反馈，发送方再给予确认，确保了信息发送方发送的信息被接收方正确理解接收。具体使用三个步骤如下：1) 信息发送者：说出要传递的信息；2) 信息接收者：接听信息，最好是将听到的信息记录在纸上，向发送者复述听到的信息；3) 信息发送者：确认对方复述的内容是否是自己要表达的内容，给出肯定的答复或重新发送信息。三、减少人因失误的方法防人因失误工具使用/遵守程序工具定义在任何活动中必须严格按照反映电厂设计基准的

13、电厂适用规程来行动。该类文件包括程序、政策、工作包/说明、工作单等。使用方法程序使用前：确认所使用的规程是否是最新、正式的版本，以及规程的完整性；确定规程使用类型：连续使用、参考使用还是记忆使用；理解规程的内容和规程中的关键步骤。程序执行过程中：严格按照规程文件书面要求执行；工作被中断，重新执行规程时，确认条件是否仍然适用；注意各种警示、限制和前提条件；遇到规程不能执行时，停下来，保证工作状态安全后寻求帮助；对于需要按照步骤执行的工作文件，可采用随做随记的使用方法：每读完一个步骤并理解后，在该步骤号上画圈，如：“”，代表已读完并理解；做完一步并确认已完成后，在该步骤号上划上杠，如：“”，代表已

14、完成。如此类推，直到最后一步。三、减少人因失误的方法防人因失误工具工前会工具定义在执行一项任务/工作前，相关工作人员之间进行的面对面的准备会，以便清楚地理解任务目标、范围、风险、安全要点、防护措施、应急预案的活动，保证有效完成任务/工作。使用方法时间要求：制定的工前会时间应尽量接近活动的实际开始时间。地点要求：不被其它事情干扰的地方。人员要求：主持人由工作负责人或者主管领导担当，参与人员由直接参与活动的人员以及受到活动严重影响的人员组成。会议形式：采用对话讨论的方式，保证每位参与人员能够参与讨论，提出疑问并得到解答。会议内容要求：工前会的详细和正规程度取决于活动复杂性和重要程度，但每次工前会都

15、必须要求做到“SAFER”（Summary综述Anticipate预测Foresee预计Evaluate评估Review审查）。工前会结束要以明确的结束语结束三、减少人因失误的方法防人因失误工具工后会工具定义在一项任务/工作执行完后，工作人员之间进行的面对面的总结会，以清楚地总结出工作执行过程中的良好实践、经验教训、有待改进的方面以及其它需关注的事项。使用方法时间要求：在工作完成后应立即召开工后会。地点要求：不被其它事情干扰的地方。人员要求：由工作负责人或工作主管领导主持工后会，所有参与工作和受到工作活动较大影响的人员包括有关工作的计划人员都应该参与工后会讨论，以确保对需认定的讨论项目得到更完

16、整全面的理解。会议形式：采用对话讨论的开放方式。会议内容要求：工后会分两种：一种是工作任务完成后的简单的总结，另一种则是正式的讨论会形式的工后会。在开工后会之前，项目相关人员都应通过自问类似如下的问题来评估自己的绩效并确认有缺陷的屏障、错误征兆和待解决的薄弱环节，通过对自我的评估，结合互动开放的讨论，从而形成总结报告。 对于确认的良好实践，未遂事件以及找出的问题如：程序、计划或设备方面的问题，需认真作记录，填写工后总结报告，形成状态报告以及纠正行动等跟踪，直至问题解决。三、减少人因失误的方法防人因失误工具质疑的态度工具定义质疑的态度是指在工作中要保持一种去伪求真的探究工作态度，通过对自己或者他

17、人提出并解决疑问，确认所做的计划、判断和决定与当前情况相适应。使用方法质疑的态度要求我们在执行任务时保持一个健康的不安的心态。这种心态介于两种极端之间，即过分确认和过分不确认。在工作中应做到以下两点：在使用信息（数据、指令、数据等）前采用质疑三部曲，即审查信息来源， 自我确认信息（自审或内审）， 独立证实信息。做决定时多问几个问题，有问题立即停止工作，直到问题解决为止三、减少人因失误的方法防人因失误工具不确定时暂停工具定义不确定时暂停是指当工作人员在实施任务过程中，遇到有疑问或自己不能确信是正确的时候，停止工作，向他人求助或澄清后，再继续执行任务的行动。使用方法使用步骤如下：停止工作；把设备或

18、者系统置于安全状态；通知相关主管/管理人员；解决问题，消除疑惑或不确定性后继续工作。三、减少人因失误的方法防人因失误工具工作交接工具定义工作交接指将工作、任务或条件说明从一个人/班组移交给另一个人/班组，通过提供充分而又精确的信息，使工作、班组和岗位之间良好地延续的过程。使用方法工作交接的过程分为五大步骤：1) 交接班前的准备：交接前要给予充分的时间进行准备2) 交接过程：在交接过程中，严格按照规程要求，规范化移交，可采用检查单进行一一核对交接，同时配合运用质疑态度和有效沟通工具，确保信息正确的传递。交接地点应选在有利于讨论且离工作点足够近，以方便采取行动的地点。在交接责任时，要谨慎地口头确认。3) 接班前会议：接班前会议要求所有交接相关人员参与，确保工作已正确、完整的交接。4) 交接签字：交接完成后必须要求签字确认，明确责任的转移。5) 接班后检查：交接完成后，应对接班人员的工作进行检查，通过观察、指导，确