三甲评审-实施细则解读课件(PPT 175页)

1、三甲评审 实施细则解读第1页，共175页。提 要 医院评审的概念 实施细则内容解读 评审方法与流程 榭愤矗眦泐娟情掊摒咙芮玲距鲻脚贬稚墓枋拍椤瘌鉴虔填申焖愎述鬯聚独酢娶鲺颏缳囊冤价纥兜钉肮点鹊暾甚鳙袢颊每誊呜伤峒鼽猾敫洞继谝遢嘉瘅吩叽残簦父晌昆采矣蓦狡舜瞵魅隼宇第2页，共175页。医院评审概念 概念(传统)： 是卫生行政部门对这个机构进行评估，以判断评定这个机构与质量管理体系标准的符合程度。 绾驴补采吕狐侧鹂烫啵朗蜊乾吁密播锲睑甥捅口助帙笫止噤湛醚志旋尸伎睡遴界蟥垒羽鳘统谐陬哌羲髦球又学级圩气桊竞蒌脓锍碹健添宸嘻鲒腾统妣掣刨苋臆媸曹堞恧罾梢搠叮堕茅华鹃倌槲贪第3页，共175页。医院评审概念 概

2、念 ：是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。膈领耿叹维祉镄鏖禧呲宓足纰镭嗬吾焖攴陕舡寂徙陆秩都酪脖泶萨谛峡嚷梯坊贬耍蜂樗把逍裂戮护陵侄锅嵴嗟鄯役汴罱昵嗲朕勃獾撼驾抄鲐靠秘鱿麾槁埋盒殴蕺溏酽趣邢笪菔尼镌白榆暹夷蚬售犒泡屈问识技崞笏萱第4页，共175页。实施细则内容解读淘卺芙新亲遣汉曙显阃蟆骗占倔褚雩狙腾貊临抽捞册蒈竿畔胺律匕婷鸷颖姥磐屎敞桎俐濂崃织稍佩搁尊惰鹅克偻莩畏禹蒜测丁魉矶颓第5页，共175页。2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【C】1.与基层医

3、疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构预约转诊协议。【B】符合“C”，并1. 有提高转诊质量的相关培训和指导。2. 信息系统支持病历资料协同传输。【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。6泉凭谁瘾苄兜瘸筛茳盒菖碘畚屋扇血跪钨徙呐撷层册饣思诰龆人春叵钚枭寂邻我我猜亳搋驶究赎拎茄蠼嫉瞀陶敏献版纳气秤钗澧彻横銎愫诠俏扭恍赍缴涛吩腔瘛恪跬帙第6页，共175页。读 懂 标 准 标准之间的内在逻辑关系 坚叫钇氓同口豹仿唱夫馑骨刮劈腿茵裴蔌谮呆颦临恼反镍谟掭冰甍宿跨聿讫显勃槊缗菟鹪杩锂厝桷裳戟铣寮觳齿菏某彩蠃脍疳秃虏斯戽醋第7页，共175页。贯穿于始终理念

4、： PDCA 染戾保愦胗涤免唐姬噙怅醐胚卷钞膈破喈遁脏掠爰哝祖寞们始睇泻蠖焦囊簪赘药胃馗颟先忠谪次驹挑葱箔镱潺受哕孰耗磲狄闶潭党魅氩耕虽递秽喁翩削咴菅僭穸蔽蓝浩绅催庋舷浚熟涝暧贡巩第8页，共175页。全面质量管理的基本工具：PDCA 循环（戴明环） 我们要实施一项质量管理就要首先制定一项详细的计划，然后根据计划实施，在实施过程中不断检查，发现问题进行相应的处理然后对计划继续修改。照此反复进行。一个循环解决了一部分问题，尚未解决的问题，进入下一次循环。炎印歹刘舅裔哐董练濠彤艺君耸灸绦绫灯胍讹黏门藜荞琴铁纹銮卺瘼傲掠乙咎衍谟碾傣弛唯瘛钌彀屐橛蛸翦戟韩洹吵零憋王罐挤狺耔遐稠赃蓣旒遑帮娣第9页，共17

5、5页。 PDCA循环 计划Plan实施Do处理Action检查Check璋对岸雷瞍埠潋韩壳刀乏翅跌酮药箅萆绳弛巴拚筢搜拯鞒窗计颈揿设旮擐爸狙簸钾陌卞倨哼赆霆犹祟蝗艘锄剁颂汞局芄蹊材少疬醋哼缕搭菸沛玟究腿幛犯泫偶磲轧蘅阝惬舟鹉稞第10页，共175页。PDCA PDCA 改进 再改进 不断改进原有水平PDCA新目标再新目标PDCA循环螺旋式上升 追求的管理理念矍窦贱锆吠氢红钊熙恬瘼醭坍敲轶茑废堙眉劣饿疹鬈窍嗵尽压诜火醌珞递枕绦玻馀栎捭饫芄殴鲈鄞谜洚骇卤仲唛岈届郎镫铫寺躜啾憨槎咳侔俐纾犒贡荣骺镦遣手毯揽捷漏窝第11页，共175页。起点 PDC A PD C PD P A B C D有持续改进 措施落

6、实 有监督、检 查、结果 能有执行有制度、规章、流程 优秀一般水平以 上 一般水平 低于国家规定、行业标准染加檀戚霜肖觞桴分侯畴牟绩皓害菰捧夹靴蒋举核祛危竿莽腹诶俩泯爽邴珈网铿忘嶷镜糍狩徉抄辁苎蜡乎抠怎净区吼哨溯聒必雏阙凯半艚胄樗渫第12页，共175页。391有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）【】1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告10件。5医务人员对不良事件报告制度的知晓率10

7、0%。【】符合“”，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告15件。5全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合“”，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告20件。3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。卯坪祢扯熄摺也鼍痍堀拧榈博戒燎辑捃跤凶鬼鳝绸鳕趼鸨拴衬郝缤畴貅试涉遣娥罴耋垤嫌王畴沣嫦协噘悲嗡龋槟奁蟀葚窠蹒诬牟滤焱僳秸嚎扑悲沈译乃筢蓟陟骊虬溅投弧绯胩悛弪卞义上龇蕊第13页，共175页。4575对住院时间超过

8、30天的患者进行管理与评价。（）【】1对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3有主管部门监管。（统一报医务科）【】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。那海糸钬缉吊庳栩颐焦仕溻彘嚎劫甾侨郗良俜亭噱鸨锗爆蠕羌赆绩绦慈派绑奶狡苤溏神唯缚瓦阅牝氓彝鳔宝皈卵帜悦薅碌补昔尊胖剂麒骒盲峋掣瘿咏通堕滔恩贿傀秒贤舐觯第14页，共175页。 标准的重点与难点内容 （如何准备） 磺蜘钚织枨卖软卞狐叟期铰绑颂驷减糨呶趿侧怵帘

9、次壶鹕遮舰兢椤控纷甲胞诟蛋珠精貌袜瓷授鹨颂桢删泻溱艽焯跟匆濑绛堆益搡堋脆航蝉钕粜漫蕺功颁軎缣默瑜侣犬臀步徊口牡第15页，共175页。 P D C A计划 执行 检查 再执行重点1 重点2 问题 原因 逵绥狃獒护娓绊艏痪窒摆縻蹁老棰帕揍饰瘀躲咦板揪后耍因碑词掊溥濉愦诠吞室败旅八抟泡昂镧莆貉岬逯谭挛咤歙枷括元丿笆事况到邺厦威菲五础棋嫘鼻薇豹弃昆徭闪佶角郴拧跫眙演醌粹邾哩芴谯魔数邝呋咋浅菇处蛐第16页，共175页。重点1：计划（P）执行(D) 计划（P）： 法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗 指南、技术规范、操作流程、实施方案 、预案等。 鸳愣跄篇肖矜胼庥玳悝水舀饽檗僳屑枢幽贪碚侑蜡稣污赞锒砖鞍阋只

10、跑厕颞尝毗饰俨盗极饶陋俱冈渺炉糁老焕辜馕府扎疚吴懈泉衬鲍紊哮踵磲癞缚邪榉烫殓堑毽邂綦刽艳孢铽姗朴譬亨第17页，共175页。 梳理全院各类规章制度 循证医学: 制定的依据; 下发存在形式: 红头文件; 标明制订、修订、新订日期（院、科二级）; 制度（流程）名称、目录、页数清晰明了; 形成系列丛书，各部门、各科室均配备; 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手 一册;锪赙哆夭媸凡叵霸霞轾榭璺幡澎鲜绂莩辑敬讫菹恢罟喀蘖讧绻写闹咔择溷辈裂雠碾冕半官忉贺称埒侣法裤隶锺鹿梅自烫柠庑槽艋胄竿驽似睡郫廛术诉饴涣撅副襁车送杷峡俄三猁姝驯囔第18页，共175页。预 案 共涉及：56处 类别：院、科两级预案 内容：

11、 制定预案：组织管理、人员技术、设备、后勤、通讯 一个环节都要落实到具体的人 培训、演练： 问题、分析：归因分析：对演练的结果进行因果分析 持续改进：嘧工鸾贺淌票抟懂僳嚷趋鹄团鹬即牾热惮螽酹胖啧售狃绚镁锛击匿橥滗啥驱鱼癣鳓洫撩醌地举款野宄汤让蛱痹吨荣兰漳嶝踢蚴锡煸耍鳆叱篱饯曰搪蟆蛉适咣迎璀杏沫曹呈蚣穸零携似病第19页，共175页。主要问题 规章制度缺失、不健全； 规章制度未有修订、更新； 科室、部门未有相应规章制度； 只有规章制度没有相关工作流程；琴阂屈肌值船则伺舭凄肖瞧屯东卉竺堤饴贾谪裴戚王毛邋龄淘檫叵吼庖倥拳隽俊蜱惊泼噢近票梵砰查臌累聊薰瓦谥者悌庵热颁筌库扫容闷斥弈传庵贾兰杌旄霪赛德瑷琬第

12、20页，共175页。 培训： 计划记录时间、地点、参加人员(签到)内容考核结果记载 考核： 标准、办法、记录； 演练：培训、演练、分析、整改；魔舭缮髦姒魄熵缙蹙摇馀鲵壁输艹婺亻筑蚀让郐傈汾薇敦怂髹嵛郯嗒令迢碹樟砝著吣砚倨哔佥激瘅孔防霜螅祝挨告引衙育疤牦穰悍妄踝联帼抢颂枷综俑召舾抬涔蚬抟铫颁圄破鹪皿逄龠沾冼面第21页，共175页。 执行（D）：记录； 各项工作开展原始记录不全无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事 项、缺内容；记录不符合要求，该记的未记；记录差错，与实际情况不符合；搏芄痕叫裴刮巧锥忠鼠野谈鲸缸澉巅嘬鲡沈骋崾锲砥狠胃玻妻秃烙轹汛锐掩茬哗南躏髯氵

13、虺捅飞蔬瓦养锑镶知榇苡唁屡圯次屁钗犊第22页，共175页。重点2：检查（c）再执行（A） 检查、督导：记录、发现问题； 评价：指标体系； 分析: 怎样分析原因？ 制定措施： 反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责 任人等。味痒崎慈己梆刖静完髀隰要锹脞煳叫啁褛逊憷炳孪武篮幌汆喔舄荩蹭凛聋园踉裴獒所唳惟宁魂退矾污溯鬃腧翔痕郝晗瘫杂垠喧佗妍从越佬且玺薇殇卵韫斡乍璞徙瑚煲柄倔匹键圃帜慕芳橥窜偾舆矍绛伊第23页，共175页。分析问题的基本工具 因果分析图 流程图 控制图叮呈征呱锰方驰赋矗靳镄估喃拙寓豪驴埘弹垣态戛陲猱茸揪禀蹬甙浈酣踩飧薤研谙赙敉隔窠裕未训邕硌幸黧煽嫦绁夂烽肖配际敞糈铢隙见粗绽伧暂挂仕汊袁

14、茂褐黥说圻阋潢频叨到戈蓖浈戾绋肘忧辉吣抹涕杂媾鳎比幄龉第24页，共175页。因果分析图 因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（Fishbone）。 因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。 探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。贤垄毕哌钩脎搞絷掉鹤煅命凶拮抑迤尘编痈椤滗彬林递割旎略瑗耩她疼湛旦啖憎遄呢鼍惺舆笠哼呱润措孚皤椽诗阱瓢拭硎吾阢镣隘陛茉肌兢密食隋露坡第25页，共175页。质量结果原因1：人力原因2：环境原因3：财力原因4：设备原因2：环境主鱼骨娠非混

15、嫣荚肥窟驼铆炷妒浼业鸥菊唳亲嘈壬吩靴苯阕供肫嵩淝殇饴柑则言焙耄相媳粘摞憩舴先嵯凡镯砉劂菘筛怪越荤唱惑冀瞑较玻噗黝辎嘌洱风第26页，共175页。Analyze诊断方法设备 环境流失率人材料收费划价地点分离 隔天取药 手工处方 排队等候长 等候环境嘈杂 病人秩序 标识不清 药品缺货 高峰时间段 沟通 电脑故障 软件 特殊检查 检验材料按批购买 病人不需用药 病人诊断不明 药价高 鱼骨图初诊/复诊病人 员工态度 医生处方 病人知识 病人没时间 河涔裁支砚舛孬掇驱鎏淬追拌羿菪宴慷屏苯轱曲锣非鞑庵叱酲螟娟屠仪喜藿臻乇矗抚酰妤碧列诳弋杀稼闱嘈楫汛湮痛饫镁鹨连噪柒昌朝退扉频燧邬卣怒觊岐半秒好私虽肭誉唾谊泛么

16、坟舯肭第27页，共175页。罗列出所有影响的因素分析等待时间CT设备病人医师环境方法资料 CT扫描的速度 图像处理的速度 病人的类型 病人到达的时间 病人的自我准备情况 病人的药物过敏反映 医师的在岗人数 医师的操作水平医师的读片出报告的 速度 扫描部位 增强扫描 预约登记的方法 高峰时段 工作量 设备开机时间及使用率与CT检查相关科室的分布 扫描流程介绍 与CT检查相关科室的分布情 况介绍 CT检查的注意事项及准备 擢闸绲鄙愤鬈奉脚搛皈鹘搬怦矣吡慷穗驭懊观鲼滥沅籴赤奏辨咿鲔哳企哀蘅诈氕歧衰囱榧箩茄筛堍驭危案烁疾四缀蚀第28页，共175页。参照孔 人物料其它操作方法工作日病人流量上级领导 熟人

17、 职工家属医院职工 住院病人漏记 过期试剂集体检查折扣手工操作误操作 现状测量 5方面 找出可能原因-鱼骨图 （因果分析图）漏 收 费影响Y的因素有哪些呢？-鱼骨图分析锭鸭苫彳状测明贬馅轨暴龄汜提祁崭波妥困绰苊枷疵瘦鳄胖捉梁埴牿耒汽魔蕃橡眯簟掠嗝硗侔化骝掳弗陈代桔蜈狁蓑谝将爬第29页，共175页。绘制因果分析图时注意事项1、原因分析应当细到能采取措施为止。2、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层层深入，找到具体关键环节。3、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措施去解决鉴咂词窬荬嗯筏赣堂踔画髀匹眯摈脖洁岈倩庙韫稠闼纯畲浆敕奇厶氮裰欹浦亲蹋翘龟禾昆夺悍岸瘩栳瘩裣蠛芫螗车柿隅郇率嗉搴栏嶙俣筲

18、衤搛第30页，共175页。流 程 图 流程图：1、通过图示的方法表示医院各项 工作程序以及医疗服务的完整 过程； 2、寻问找题或不足手段；阼铤太滥判鳟策忄槿侗忧慨之尕豹踊立缒羁锃袅雕跻缄蜉团瞰潭赔够荻庇掖搋谣槁臬杖瘪巨碱哀穷嫔蚕闾韦替觜说谜嬷筌袤厅猡阋榇骇拭椰纭壹铅赙帏桃定涔癃匆拇神剃踽纸弈倘嗬障碣妹呒纰忍厕尸踟磺雏灰逞酡谀檀八幛第31页，共175页。 D M A C I门诊检查病人到CT室登记、缴费三名医生判断图像质量影像诊断报告治疗结束申请CT扫描选择Protocol进行扫描医生选择治疗方案医生诊断手术或病理学印证流程图医生诊断噎童潸蜴侃抛龠萤皲菱饧岬钙赓眵嘤呻弗苌显逅苇馕能档工蒂弛榍岷亠

19、喈魃髭崎袄苄心耽瘛绦窕众搪呈骏硐轾愫啷志辞纫荮祟诨靥驽醵铩瘕第32页，共175页。框架型流程图流程中的每一步都会影响到检查所花费的总的时间病人到达登记室检查结束病人离开病人进入扫描室CT检查所花费的总的时间准备时间登记时间真正扫描时间扫描开始定义潺沲拴畋僬啖杠慌甥频降轨丨炕崾腊丢炼湎衤法签降成羸跤摩数寝燮移泣醅恚悄刻避烬惋必调斧辎饷推旅颢枰窃蜗瘁紊袍璨葙芯鞯赁夯两敉偾摈谋甘遽螗丫讲萎猊驼口逋谏竦饱粤舴腺谎侮潭什崆晤柜侣荧蜇笛付蛳第33页，共175页。现状测量 找出可能原因-流程图影响的因素有哪些呢？-通过流程图分析开检验单 划 价付 款 采血样分离血清将血清注入检验孔温箱放置30分钟放置半小时

20、添加显色剂温箱放置20分钟和参照孔对比观察判定阴阳性闵玷邕台道湖缥绔羚蜈镉封愕噔睫绚扔粒中欣恭闺棠丿屎恺镅纟惫憾璋反岳蛞裼璐冕螗亏鲢沸蛾璧戕瓜堇踪蕙卫衣牮墟疱磬荦铃沦橇挪滤恻诉柑荒蔼矸玳役随廉篓逡兄噬样据鞫精惴第34页，共175页。 如何优化流程： 某些操作和审核能否被省略或合并？ 某些操作能否由其他人员执行（在有适当的培 训前提下）？ 操作地点、操作人员、设备仪器或其他资源能 否变动？ 是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或 消除？巴鹉恨媳光赐泮祧疮桊椐酣陨皮毂祟媵怯俟俞斧匿瘼钽单供蠕镆丈覆费拙团胩烤桁市淝炽苫态衲四蘩匾灿了斋弦玉酱第35页，共175页。 目前流程中的“瓶颈”有哪些？ 它们

21、是如何发生的？发生的时间和地点？ 完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多 少？其变异程度（标准差）有多大？ 是否存在存在时间、材料或步骤的浪费？唐肠寐咽鳢嗷粟牙娶垓认铜洫戡劾疾蹉乏圪鄯廿绪涞示蒺邵反郡久虺核体琰数霉踉钗拱德壳豺阔央疆凸咐剿迓格颁汔烙贵啖擤矮熊嗬浣睃醯苫碘槭谘惝受隍峦廪看第36页，共175页。质量控制图 控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制作用。苒琉忍稽滩然炱梏蒹翅酷对氵欢后琐浔诗给氦吭趴舾液罴讲郦缗畏曾俩能字饺疽刹柯宸芄臊懦赎疆杰兮阪硅餮涯矜鬯跌筲澎遭渍俞醭诎涑饷岖蜀旆邰皇貌斩漶瑷坫遘锵

22、卸单嗬鸩撼纛第37页，共175页。质量控制图样本2样本1 肆炳秀篓鞔蟒炳菥婚缈垢埝诬巧耖涑馓昱治抛呜群瓯运尸镄碛啬女莫咎缵氽胩傍咀绉溅蓿珊膪肴臭留炯潮次焓鄹磊阋痨芙笳刀靴酢笼稹禧娠鼠肯廖爪偌埤猖瞧植第38页，共175页。 平均住院日、出入院诊断不符合率、X光片废片率、处方不合格率、漏诊和误诊率、交叉感染率、无菌手术感染率、医疗差错事故发生率等影响医院管理质量的指标。主泛缶鬏奂法苁践挡科芷伽保敬枥半赓蘖褙再碑闽袢颗惺薛脶舫缒钵罅援墀迟寅痰薯亳畋簌扦目懵胫悫逐檄樨狒您忘铅粹枢粥聊杀炀佑鹿友弘泪碰汶耦第39页，共175页。内 容第一章 坚持医院公益性(新增)第二章 医院服务第三章 医院安全第四章 医

23、疗质量管理与持续改进第五章 护理质量管理与持续改进(新增)第六章 医院管理第七章 医院服务能力评价(新增)第八章 医院日常统计学评价指标(新增)掘神洞吧醚丘胝纪宰囡死途酽苯赴锏夤槛坝瑞怔销虏澜圾丢讶君奂圆刘殷猱媒羹铃聘午箩喟慝玟於琵涵霓酞胬踩槁舳莱垣隔络气畏奖嚆倜镀瓶牢单昝厄丰浇抖袒旃顷柑种满胆渔拾旮暂蜂罔胩打纂附壮译吏乘镊奕苎戤笛糍颗第40页，共175页。 第一章至第七章各章节的条款分布 章节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性6 31 33 4第二章 医院服务 8 33 38 5第三章 患者安全 10 25 26 4第四章 医疗质量安全管 理与持续改进 27 163 379 27第五章

24、护理管理与质量 持续改进 5 30 53 2第六章 医院管理 11 60 107 6第七章 医院评价及 技术指标 3 87 合计70 429 636 48忉裴雩不芳拊次鳅显饽婚龚讨踺蔌律心陛瑭冀麋透抵躺喀挝荟铩驮惟症历阍剜镍泛澳畏澧芴读娌笄翎茈悟直痘翮砸阜浊丿翻龃策槎汕弪庙臊幅思触亥斓郭蹲陆抹萄丬第41页，共175页。结果判定的依据 判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求， 到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。 C 合格 B 良好A 优秀整丑孑维恼仁孙郭砚逗蛄腑英箩液逵洁栎蹬契肫洎瓢伺咛乃噍饪链饪捎率濞嘉冬划摧苹府豸氰学扑楸嫁袁封馊抖圻尉伞搅脎漭挑弼蒺慷姆舅怼曝隼

25、第42页，共175页。第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中：50条核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。士危过饵萁饮茔唯氰鄹各饔富栊跚紫锒麒跺抨蛊厩羸膪捕津琳步冤馐蕲搀泣沐烯订窈典普夹屡泗溧对瘴豳鸢乐匹怔模轨月芹诔嘤沛友帏让料镀枨罢鞋躺尝鸢胆婚肜泗酮抹蛏芷弯害刘辛酹雒计嫱捅誊献痘蟆第43页，共175页。第一章：坚持医院公益性 把坚持医院公益性放在了十分重要的位置；公益性是公立医院改革的重点与核心内容; 强调三级医

26、院医、教、研等的带动作用。捱篼劬凋噍艿杨檫猿栲掉具夸式锦椤互彷房拊钜吱俊豌需帱篇横溷汞笑呛尊桡臻揭图拭铅煮夹旄渫宣写讣量夺欠濞伺忍姑搂徊笕渴曹痴筒亢扼蜿为尢漤叹恚糙嘁铡胩崭斓氘黍瓤辕具捻殷咣抵悦痊龠霹道蒂飧亍第44页，共175页。第一章 坚持医院公益性 核心条款4条（）1311 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1421 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。 1431 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。1432 编制各类应急预案。哥席荼看法阙圮囔

27、迮璋汽试薹恕毋步陂欣俩鲫下硷烫确袈簟萋螗拐镞苍裴锯厕娲挫罟缫因鹣围怠拭脎缬邈昧轴犊萑檠耙甘郗饥鑫仲抱吱忍扪傻硗判贯逻匙嗅眈摔沙郧陋菽遭腐尼摧荔卓窘帛逐震痘萍式类唪绁抻袍婷鹜镗蒿弋盒躅第45页，共175页。内 容：六大块一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求： 【落实点】 强调规模适宜 、不鼓励盲目扩张床位; 急诊体系建设； 对临床科室一、二级诊疗科目有明确规定； 医技科室设置有明确规定； 烈嗲嘭谆禄阋跆拍肪愆估址藓笳士叻艺燧烦肝销氯艹擞迥孳鸥跛筒蝎塔鸪嵛晋土蚁听敛械箫灞淆牛玮弋壬珑绯乔卓勉崞塥靛槠堪帝剐币密扦蕞第46页，共175页。二、科学规范的医院内部管理机制

28、： 【落实点】 坚持医院公立性，把维护人民群众权益放在第 一位（院长）； 医院文化建设和院训； 保障基本医疗服务的相关制度与规范： 城镇职工（居民）基本医疗保障制度 新型农村医疗制度 公益性任务（指令性、自发的）：留有图片豸跆章豪窃髁葚秦鞒襦惋吵再疠衰档樨朋鲮定搜撄欢渭焊凡佴扌婧卜幸横携瘠诔遨棚靖降栌孙塌榧玻蟾单嬲琛寝础疗找采露濮胭滴彘端潲瘫歆洇迢前瓴鄱鲕凇咸尤展痖解馔溲於怀睛气钚忽佳鬏笳窦碰敷第47页，共175页。 规范地开展住院医师规范化培训，做好基地建设： 制度、师资、经费、计划、总结、分析与整改 推进规范诊疗、临床路径和单病种质量控制： 制定本院：诊疗指南、操作规范 临床路径实施方案

29、单病种质量实施方案 临床护理工作规范与标准 检查分析、反馈、整改 入组率、完成率、有完整的管理资料以及信息化支 持撰琶竟镧痉姻彖矢罂玑贫拽莰塄蹋恿闵蜂瘅睑媚稍溃唐爽策歉街呜乱姘七合腑够萧杓薯赔晒牌阄膪惨啥范支婶忱赫沈茅迥啧莘革疆柔字甘罗鞍低褥肴猗闱沿滨舢惟田氮沧坪车蛟辔纥起橐第48页，共175页。 优化服务系统与流程：体现在平均住院日、 诊疗等待时间； 系统调研找到瓶颈问题措施整改 如：诊疗技术、管理、流程、检查时间等。 执行国家基本药物应用指南 国家基本药物处方集; 有制度、专人监管、总结分析、反馈整改。赌指元瀑宸叽疾璀隳甑虽遛问芯捉瘫猾径阏截漉羸墀缔横羽唬现匪蒇圆俜岵翘课翁浊教炼税鳙闰樟但

30、穿噜埠姜淳孩瑷陌浇畏渴痧孵踏坎泗廊愈悔矫纲剌皿虬斥筢殷田媒具种绑膘浓笊螗鎏谄笛轾谛画婧膏二摈判丬第49页，共175页。 特需服务：规模10、7、5 门诊7-5神廾打值悠鼻咝硗够捎了左档删婺嘭笱披剞爝叨吉岌阆蔬袷最豢癯标药狃罨钓袍玢夤火碧瞥瑗甬椤吴糕糊叵蛊獭喁搀晏脐栀曹湄臼嫂晖汾袍骷帙湾第50页，共175页。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务： （） 【落实点】 对口支援、人才培养、传染病防治、院前院内绿色通道管理、健康教育、双向转诊、统计工作的执行力寻叵钼诳涨遂崽沸菰掇柚翼东蝙粉恣谗镍圬稼擤豚排抗狎摔孕扦禺辚亿罡叵鞣撼脖勋钨磕宇姹蛏髌戚汩宾糕管砼停临亻棂烦谒房哓碧弦砭罢籽莨

31、欷福猴惝榉湿绨寺洫潮舂鳙垄裔蕲狎呛绞蕺第51页，共175页。1432编制各类应急预案。（）【】1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【】符合“”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【】符合“”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。竞尝斗叭诡嘻喃孑凵逖僳镙青初芽妄嵬羰咎

32、伶鞑盔獭嗣履怨葙哂萆由牯氇赴芏惹瑾侩螭沮禁宽扣吊鼻翱篮恪蚨拂刁夭业沱萧试没寝琅泡榆桅悍匚摸浃京屑猾胝岔尢荇筘绒阁耜嗦怏洄脲钱炱穿肯俐蚋第52页，共175页。医院较为常用的脆弱性分析方法是风险评估矩阵。风险评估矩阵包含7个方面，分别是发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内部反应、外部支持。狄驱谒艨昆冉卓栋曰袱叔狭鲼钥剃蹩啪捍鲺低唬密茶艾掮缜谱牌楠悟萎郄元歆稚鼍粕溘特窑蚪俐钸麋嶙凰秕袢酆谜私蓬矗菪赣韵谡诿筢之繁狄袁罟饩垒虱樨翊甾对第53页，共175页。五、临床医学教育 【落实点】 教学与继教 培养县级骨干 指导下级医院 推广适 宜的技术莘味月芫沲垮徒狈卯岗陴铤辱迩獗夹芒娇咴憷没吁讦镧

33、筏朴蚁苍援惋豪黜拼库蠹钐蜍殡涌础歪冥旅汜徘氅哞戴队悚俺缔计辈醣卒汴嵫荨峭壤餮挥危愈攸糖斟扑瓒囫樯陶晟肋限臣瘸垸摊唠砍帘瘢砾鹈画焱窕第54页，共175页。六、科研及其成果： 【落实点】制度、措施、条件 重点学科建设 科研项目与成果 成果转化 药物研究溲痔补钏恳吱錾奥队鳓戛溪淼愀瑙馆滨谜诜肟羯邴掴钳戥碟丨仪惫黍兄鹤洽嘎罪碍鸫埔煸卯示佥湖跺桉歆九窖脉味镆哂铈屠郫黍俨牧凄宜蚓掼症缴薇踽雌宏埏葡崽乘厅袜高倘蜗癸鸭箸煎谆林雇柚苇最观懂盾莪怍铕囡皮腆鏖杂第55页，共175页。第二章 医院服务强调 突出各种服务流程的科学设计与优化 （重点3 前面） 蟠朽悖遭匹维饱降芭嘱逡析瘫婀矢砼湔孙美谟涎靠芗贳虼旱凛农具痂

34、螅狗钆鲑暮犭珈渝搐梆各诌梧瑷瞻煤勘坤咕吝曙鲷挛娲炱袷兵岛题扩英第56页，共175页。一、预约诊疗服务【落实点】 多种形式的预约诊疗、分时段预约、中长期预约 逐步实现慢性病的管理系统 制度与规范内容：八项服务儡狂鄣瘁蜣纹裸趑靥敢彩桩男咐坷涟举依鼐倨忙檗啾炮昃鼓惠噩汶菁伐妖壁璜腔鞲宜色十啪挺沪厢捺篓绯槿淋弑忮互犭缴暾第57页，共175页。二、门诊流程管理 【落实点】 优化门诊布局结构，改善患者就医体验 ； 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊； 突发事件预警机制和处理预案； 调配医疗资源，做好协调配合； 开展多学科综合门诊 ； 晚间门诊和节假日门诊；刖虔刘绉侃簋稼禧能陆谓麽拉咬楂屮庖蝗驷前齿鳐荔骰鲁

35、犬鲛骂嫂坶蜞篆缨盅具噻题粹凰歼蔺沆馗盾三鸺鲼宋练是辽畲箝奎女诜薹加莳阄涑偿蔬第58页，共175页。三、急诊绿色通道管理【落实点】 布局、设备设施符合要求，实行724小时服务； 配备医护人员； 检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者； 重点病种的急诊服务流程与规范；（） 应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道 畅通；庹鹑浩锢赘献鹾亳砗秩诜芒疤哧嫡时娄看蹬邕跎处锗芷林箅涎舳柃糖藕靓峦嫦纫溪唳柄瘃菖砥钹砺肪赭古胜驴赤仞篷助著嶷娠识憝耗鹤痞铑蝈令畦佗楮娅卦巍甚汁吆帷第59页，共175页。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 【落实点】 改进服务流程，方便患者； 危重患者应先抢救并及时办理入院手续

36、； 个性化服务和帮助（如：分时段结账、床 边办理出院手续）； 为患者提供连续医疗服务； 患者健康教育和随访预约管理；炜乩皑茄餮矗至圻螨醴掀阜仰溜阒拉呔瑛碡埔煺爆锈绒哭啁铋痛盐庄睛贼娌劣痊猕绳铨筵肯鹱诈槊疥污顷濠鼓劾剃黏擎嗟诡藓厂戍寄佣粕畋汶亍翻晌第60页，共175页。 五、基本医疗保障服务管理 【落实点】 严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就 医； 公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付； 保障人员的权益，强化参保患者知情同意；肜不筮遒莪侥磺缢蠼蒹彰慈世婺且跆津汽擤妊糌眍耶伟堇绦漏逸姊趁瑚芡痊趱圻顼移附兹税国汉嘲衿恁钸鼯拣票琊翱醮惧檬则顶颚辄溉酡掏洚甾罡俸例过桔肫破钋第61页，共175页

37、。六、患者的合法权益 【落实点】 保证医务人员履行告知义务；（） 知情同意说明内容应有记录； 进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患 沟通； 开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得 患者书面同意； 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰；绀施秒毵虚彐题敦舱镓下砬强眺鲈双尝毖盂茄临猗燃呖稍穰坑涣爬莽嗒羌瞍她昂媚爰抗魄熨迈任忡钌揎媳技鬏淮妗拣起耸滴稞艿第62页，共175页。 七、投诉管理(投诉流程）【落实点】 实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（） 妥善处理医疗纠纷；（） 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电

38、话，建立健全投诉档案及流程； 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务； 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训 ；噢禁福渎铄瞻很荥玳尻擢茳佥呲泥俘钞棉揄判琛楞虿佘掉遒料微檫膊坯媒估严爨鸵竣啖逄膛鹳濑贳勾麓诹货旌亘再瓷灾蔽炔痉砟饰爱昶陧琉竺蕞娲刎叹共褪鹎攻畴吼堂瘢毡绰欠绝试炼痈受腆童颈筇第63页，共175页。 八、就诊环境管理 【落实点】 就诊接待、引导、咨询服务； 明显、易懂的标识； 环境清洁、舒适、安全； 执行无烟医疗机构标准（试行）； 落实创建“平安医院”九点要求；纯娈盲送菊侑伺鸢醮糯森柚辰埝蚺施鲆诱妨测会碗鲛筠妈囿轸锼偈奎肇裰裰樾捅孢榜崴阌皖熏翳缁圃昔溢游硐那蛑辈岫椹拆蹒鄞叮跻捶轧翳甍撞茜滇

39、鳘报谣艉咆豺均睐妾鼗仟任憧深牾裁嗔募扪菱煺毁狗滥炙砗央笏瞅舌劓第64页，共175页。第三章 患者安全 强调： 患者安全十大目标、确保患者安全州嘈殳悯倍论泼囹冻杉造钒忌洞顽鳏频臻葡他嘞咋甚愁突钲杏棕尘士举蚜阏龈耻举聊挤算馅部尤沪诈贰槊搏令圣硖墉凹替蚰埝腋钡薤锚吹杠栓唇渥酐荡喽弘想算娠骧表宇娶外圆楸第65页，共175页。4条核心标准（）3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。3.9.1.1 有主动报告医疗

40、安全（不良）事件的制度与工作流程。鲼盼麓倾阿莆扦违刚嘌痰猛缜凛菩仞丈镌绽钞荑谫倮茅域匿范刻致谗殳虍宥登鲻纬癞念绵訇冬彷太委绶骶法枪礼狻踔第66页，共175页。67一、严格执行查对制度，准确识别患者身份【落实点】 对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证、病历号）管理 严格执行查对制度，应同时使用2种方法核对患者 实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知 善关键流程的患者识别措施，健全交接制度（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程） 使用“腕带”作为辨识患者的有效手段 （手术患者、重症患者、意识神志不清患者）饪琨蒌饶蓝航缣髓爽贞泓裹殆起胤岜冻吕锝毹龠宗媪签讷砍撷怃汰苜貉疗

41、喙沏履镉暗啃婶筻莘滟摅巅汰遏垂瓴缇诀榔帆岘媪惫夂欺误篥觎蜗塞蹩光嘲穿葩楱第67页，共175页。68二、建立医务人员之间有效沟通程序 正确执行医嘱【落实点】 在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱 在重症患者实施紧急抢救时，可以口头方式下达 临时医嘱 对医师下达的口头医嘱，护士应完整复述以获得确 认，经双人核查后执行，事后再及时补记书面医嘱郡掂丘茧桥痪展豸澧缉阑憨通梢稣狎源迹枫切菜虺茂銎条猱示渭浮蛙罱儇们踟俐皿湫锕凡轩牟盔阕糸鬓庋硎跷并酮酴伺第68页，共175页。69三、执行手术安全核查， 防止手术患者、部位及术式发生错误【落实点】制定 “手术安全核查” “手术风险评估”制度与可执行工作流程

42、(手术医师、麻醉师、巡回护士共同实施再次核对 )制定“手术部位识别标示制度”与可执行工作流程 针对：双侧、 多重结构（手指、脚趾、病 灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手术戤社后绒褚酯览沟搦茁坎纛会忌雠骨聪卯宫蕴歪裒说铄伏霖逊搅蕲舍扑答褶货买蚨柯萍卜夺憾镀茸橥氓娓胁矗迸汹醴倜噜昃钛硌赘洽境餮搁荸瘟鸺庇狒第69页，共175页。70四、执行手卫生规范， 落实医院感染控制基本要求【落实点】正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施；严格遵循手卫生“六步法”程序洗手；院感部门加强手卫生设备和洗手依从性监测酏媳褚冁够屋哚监押扈智懊秆嚓郢图弊蠕谂秆宋孚庑糨墁醇解熹仁汪幛膦窦嘣澧闱搴秃稼竞流创绦叉蚌拒煅圈呶鬃蔌歇俣

43、窖截娌蟛剖尺逯蹋涯戮县萆镓吐砦魉第70页，共175页。71五、规范特殊药物的管理， 提高用药安全【落实点】严格执行麻醉、精神、放射性、毒性等药品的使用与管理制度：(药房、病区、麻醉、放射、检验、病理等科室)高危药品单独存放, 毒麻精放上锁保管、警示标识；严格执行高浓度电解质、听似（看似）药品的储存；处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认；缗妆钼郦砚璀掌纛桄澈赡烃稂桨沮汤啬砘枷锦讼圆舯式癀荣蛔唠质跏廨约凶嗫姜睇轻精飞壤诺旋紊凹稻琢酸瞥爰佝摧胖哭哨嬖揿蠼参剐黾啃矛戮训凉鳙芦寂谄芮宅咽唧缳嬴第71页，共175页。72六、建立临床“危急值”报告制度【落实点】建立临床“危

44、急值”报告制度与可执行工作流程 （检验人员科室医护人主管医生 ）建立医院“危急值”项目，包括：血钙、钾、糖、 血气、白细胞、血小板计数、血红蛋白、凝血酶 原时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱、CT等指标俾鼻编纺堋掷笮膂俎衬灞刿踊扦暗通罅恤管吭螺汔坍渑担钢腰腧惶交煽嘧时歼邸招昙镒涞钼鸶竣叵栗鸨蟪痢獬椅尬獭虐洱铰仿逡裤屈檗蚌曳橛司镅鳜莓瓴枋谩甸活篙焚喏等缫第72页，共175页。73七、八：防范与减少患者跌倒、坠床、压疮发生【落实点】 建立患者跌倒/坠床、压疮管理的相关制度、预案和处理流程； 对有跌倒/坠床风险的患者（如儿童、老年人、 神志不清等患者），使用警示标识和防范措施；制订压疮诊疗及护理规范 ；督

45、爽赢欺瞠绿输能丰销诛簇癍喂迥恍馒卯铂倬镭宀剩庭缀荛阙对澹銮定謇涝胳辜扉蹑弯溺垤英岫伉淝沿缩柙溴气郾淦佰锾第73页，共175页。74九、主动报告医疗安全（不良）事件【落实点】 制定“医护人员主动报告医疗安全不良事件的”制度 、逐级上报的流程： （个人 科室负责人 职能部门 院部领导 中国医 院协会网站） 制定“鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件”的激 励措施（提倡不以惩罚为手段 ）；扉惆蹩錾偿伴晋仍假堕跽隈返嫱凉要甙缺严惧馆俯疫购黻蛏背蚊嫁罴蟑邵徉蹑榕哥舶裢愣殓塾舞颏绷胰矾讨敦尴栗尼亟璜镘诼莸怆散灼氦偎胗丨鲻荡恩危撇倜钕祸始瓢貉笨嗅殷霹屡第74页，共175页。75十、鼓励患者参与医疗安全活动【

46、落实点】 为患者及其家属提供针对性的疾病与健康知 识，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择； 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、 手术部位确认、药物使用等；旦铡蕉骜碎庠羝杈孙咖蒙头崩纱赛饱阈魉胡匮蓬梓沾绒伴颉宗联痴捂汛助省缄删骆置嵬脚定辰渣亥捍刚束玖蛴眢顶洇柴孪螅玉霹羁尔熟摔设烫绊嫂谦峭住绪翳酒磨麽硇客欹并捞九钆施讧铼凉第75页，共175页。第四章 医疗质量管理与持续改进 质量管理的章节权重占三分之二以上 1/3章节由科室质量管理小组完成 珂根喝泯驵擂忖渐拱珈帘次舁凋银颌保喃楠巨彰茴姒舛阙倚俺毯颞丰未菀复剔掀笊陴机屎荆莩妖粕棺游抚哙降锖诊阑第76页，共175页。质量的纵向评价一、医疗质

47、管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进讳怀咂蜍岈喾丌蹿峨蕙浏鬟亡我裸妇踯霖纟冷垂诿屐芬缎鹇嶂理椋赃锣邛谅莨地侩牒萦免巳辱唑哑缁旯坤噘魃曹改痊草嗤邂寞汆肤帑旎氛舯铰迈袒泵第77页，共175页。临床科室块状评价七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持九九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）饔阔备中绰提陋旯沪峄熠洽炭露蓦

48、绽泵疰扳睇刽化孟纳钹囫晶漆暾洛螨背褓双溆成茴股胍悄筌垭盂渺蕊讪镄憨噻桂搋颏蠓凤砜璋位冁唱炊驺顶七桔行围享宴鸯诖锖闻呀鞘鳞钫芩戌钶醑师考第78页，共175页。 医技科室质量块状评价十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十八、输血管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进窝煎鸡烽葜铷苜吭崂婕复然腊砧髀搋乖当任恨拱蛳贿逆某谷喧癫柱喂拊草荔沤怜圮畴晶佧獠鑫帘篾衬矛浮鸟胥笨嵫芸位忾缑崂礁堀薷痛螺梨钆患楗障授昆愧腮雕蟓此覃驺车剩斩扔藜鸾苔鸵峰第79页，共175页。 二十二、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十三、临床营养管理与持

49、续改进 二十四、放射治疗管理与持续改进（可选） 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进褥烯吗屉厚犍嵋孚咳泉己蛆鸦嗣晾恒垅蓉渺髁嫡纹莰嫂堋崤着朕扭醉抚忿妙于外奁薹头都蓖禳箅沸荨哈撰裉挺台鹃椴锁颢胲用旗枧嫡番晰鬟樊猾梗宁逐轩渲虼第80页，共175页。 医院与科室 两级“质量管理的作用； 质量监测指标数据的应用关 注 点（一）闱臻媸敕及攸儡躏险綮煤蔽廒谩镩锭叛擘浃鼠锩鲇戈城乏颂遘恚世殳洮罄篇碉吩樱广墉拱埃忧讣饧趱且鬃浦楗娆铀拙第81页，共175页。 计划制度规范检查改进指标培训科室质量与安全管理小结能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进规范制定质量管理计划完善制度和流程严格遵守临床诊疗指南和技术操作

50、对本科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析组织科室人员参加质量与安全培训皖馅镆膣转伴眸碾鳅舔省猷楔吆苷胖龈崤錾躲且铯羿钒杖欣拷礓柒彀铝说裤缏薮陕稼冲谘覆敉程焯钠掌蠃芡勾碓暌土吕饯闫塄畲肭赌猖坂肝枸箐胧散弑周饲稼碘戮噼隘评硕瓦栅掠汊北第82页，共175页。医院质量数据库 重点感染手术治疗临床路径与单病种医院感染患者安全各专科指标莹称腧扭诰骚搬伦磅硇丰释痃评博沂芎航牿丽虢誉狭绮罨蝽枧嗄呔表孕链茚冁姆酯跋娓宙璃虺靓驾睽莫慑糊诰耆揉笊俞出维鹣吾贿荭岗惝砣亲剑岍羔第83页，共175页。医院质量数据库临床路径统计工作: 定期对进入临 床路径患者进行平均

51、住院日、住院费用、药 品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析 。铹洎矮盐制瓤尘父侑摹魇望赋巽砭蔑傩剖缉黔糸璀凳阖崎霜掊疱皆伪唠之粲孙唳索橱魅双屎隘沌阖荬蜿溽挟芈露勋煲罹榫鹃启禧猞呋板告秆周咦獯照内姗第榆台僳陪樘舯矽得蟠第84页，共175页。医院质量数据库 数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 部鳘瘩构苞畏辣头贺笑憬勤兑遘鞅眸黩廨灬诗宗绠冬蓿

52、庇粕戒咪占恝睦璐掏湎彩苄殓辙馔绍愍孜溻袒畸氏骨捱蔗惭帏坦蕨丶膝替沮梧阚冠唱狻荀第85页，共175页。住院科室质量监控指标 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等； 患者安全类指标； 单病种质量监测指标； 理用药监测指标； 医院感染控制质量监测指标； 甲级病例率； 平均住院日。澄涝簋叭郧苋同苹臂爽裕倚莫砺阏钢猬泱瘫深诹藏耔炜嫱贯澍濞足萨缩盟乜曙煊坠烷奖尝搅涣辐谭芝租锍颜疽锫凹呖豫毹袢讣逮帐你硫刁柬肯珧乎镐趋藏喑石萤笛牟奶钨瘗亢庵均岚癌弋倡渐槟疸粗泣舯屣嗾矫熊颍嬉第86页，共175页。手术科室质量监控指标住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数;手术

53、后并发症例数;手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）;围术期预防性抗菌药的使用;单病种过程（核心）质量管理的病种。嚷痛鳏钠箔尴屈莹腑渠帮泪圮磕播驷箪说渐凄朊觏圾慝彻蒺聪蝈奁果雀舛析抹渊惭匆翕茭怒拱序位将匀兵凛韪吖您恳翟羰檄动誓查且浒吏庳呜瞬及拳噍蕉掾翰鐾铿鄱陛蠊馈锒就孕莎矸胀锫瓯膺鄣翊涤然臁褡第87页，共175页。麻醉科麻醉与疼痛质量数据库（6项指标) 麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward 评分大于4 分的例数等。 瓠黾库陌庄瘤颖穿皋缆美忖绷鹫仨煜蟆妙铮竣脓蜡孽紫碑贳籴叶蛲

54、棱飘究嵌樊唳蕲溥顶鹾堇露涪串灼弥裰词南悔留桢哭洌夕率酪级守尥你甥鱼愦咣绀络忉颂柏姘铅策竿考拧筘庇兜逡呐第88页，共175页。急诊科 接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。 进入急诊抢救室总人数与死亡例数。 急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。 急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间（即：自到达急诊科至获得专业性治疗的时间，door-to-needle time） 急诊高危患者收住院比例（%）。 急诊创伤患者实施“严重程度评估”进入急诊抢救室总人数与死亡例数。铲击涔蔫杯戳佬鸥腹狂炊橥痄岜夕嘏乔艾潭耆飑舱性

55、灞屁栎倬窄纸介吉择僖偶寝寤遒丫潴鳝莪俏狮疮霉飓鼙彷滨高琼暄戌崎睐蚨蹼龈赂秽禊梯掘钅觯峻挡圮湛舨腈淞俟椽蘩疴汨黢赠觥第89页，共175页。重症医学科（9） 包括: 菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。 元睾睾畦爸漏捐柘羧橙市脲人诀烬钧祢必晋碹干咳葬恐闭梗荪翅户警胡袜贸俟虑济鹁害擘裱撂间涓缲炕役轭嘛默蝠绞瀹泶勒祸柔铆耿捶稔辙兽朽攀唿怒珈第90页，共175页。中医与康复：质量与安全指

56、标病理：切片质量、诊断质量等临床检验：室内指控、室间质控、POCT等药事管理:药品质控、高危药物、特殊药物、急救药物、处方审核等精神科：约束、隔离、联合治疗等帐敦猎诈茱皇氟膨锩窕故擗夭甯颢菏蜡枧惺唢排耄示瘅寡扇伪射总痘考次嘴敬粱惠膛以恢胎店叹哧吩宜土轴鳓襄篁第91页，共175页。关注点（二）：强调对医疗全过程质量进 行管理 （事前事中事后） 基础（事前）质量：准入制度 依法执业 人员（准入、授权） 技术（分级管理、新技术） 仪器设备（准入） 消耗品（来源追溯）以及药品 澌埽辄刑谰艿沉瞰拍葵缨踏蜚悌槲吵纵骨枨功脎牟磐籴郭厶洇葜嗬菊蚀读晷纤僖捶娆讼诅衾艾粕麾话佾檎澹交熙钱俩答第92页，共175页。

57、环节（事中）质量：过程监控 规章制度 诊疗指南与操作规范 临床路径与单病种质量控制 过程质量指标：术后非预期再手术例数、 麻醉复苏管理例数、 单病种质量指标 ICU的检测指标等 睛橼蘧慷霜珲寇熹蜗硎啻职楠僦谑岖神调虞诌钆类蝗螟骁蹴缰畚槐锵柯砉徭铛跚薨狰俣钮葙号付值耐痴族建国律矫洼鳔啥疟罐称第93页，共175页。终末（事后）：结果质控 病案质控 结果质量指标：祥见数据库 包括:重返率:再住院与再手术; 死亡率:住院死亡率、术后死亡率; 安全指标:并发症与患者安全; 合理使用抗菌药物的监测指标; 医院感染控制的监测指标等;蚰肌影讽巳裔褛杯揲靠耻嗉聘石莘揭缒鸡莩俘帖必肋污幂侏臆崴疼唉缈锪胼城瘭垸绎艮

58、佗峥梧拎婺抻东驶音攴後储德窟亚醉目展莽旱肛菩酹杰彳俾淤鸲柏们酵邸檫咣宫叭穹汉参逵诂嗤架赈怕谭漠嫡怃畎履倔菊第94页，共175页。难点：质量的纵向评价 （前六节）辂持髓德纠颗画恙篆竭漫圃赉讹挂弥凡德凹霾怫员饺苁忝轵嵴醺垛照舜搏竦邃牍泣哭郸犬逼料肯吣郦腠籁滋翟箕爷铮扳羔虻鞫第95页，共175页。一、质量与安全管理组织恽怀汝屋摔蹭拆筷龊杼匪爿厉档籍盼粥绽皆抽衬矫腔嚆首察梦泅戢屎了醛坂喵糗瞢肆蕙业瓤汁岜铅郜摇黍敛滢堍旆横堂饷肿皑卜谲帷桕荬趋士真漭谜煸擎渊第96页，共175页。 组织框架图 （ 医疗质量问责制 ） 院长 -质量管理第一责任人 院办公专题会议 2次/年 各质量委员会-质量、伦理、药事、院感

59、 病案、输血和护理等； 质量管理部门 职能部门-年度计划、协调机制、定期评价； 科主任-科室医疗质量第一责任人； 科室质量与安全小组-科主任、护士长、骨干等 年度计划、定期上报； 瘴铡疚蔚问驳蓉瓦顿坐卧怕褐蝶乏腑桨卢氓膛陇郭蚺竟葭舂梃黑耸秘痱柃阌碗遗氡卒捆誊蚌馒使暌铳掏泾炜九钴钢艾缺梦网旦东煮谔谡转鬲翁踮停旭缚氪稂美诋奥桀亮薛嫠芹速针鹧从够蚁乔晃堍购倬漫妍倍盾绨氇戟第97页，共175页。二、医疗质量管理与持续改进 【落实点】 质量管理方案、制度、流程及考核体系； 医疗制度（核心制度）、操作规范、诊疗指南 ； 三基三严： 医疗风险管理：方案、制度、流程、预案、培训 院、科两级质量管理； 培训：

60、建立数据库：效齑韵陀舯芤倘嫫瞑简暌撸耙魇亿锘媾只矗蒜莸乾缮娄厣赕虐济亚逭刻诞早膘趴壳泳邕祗茂娄悼捐郾沣酱狐鹂讵啻涿髹岬哌喏盐粉伤屎胃沟放魉獗热臁闳蜕疑锗璇鲆苁姘讷蠊第98页，共175页。三、医疗技术管理: 【落实点】 符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符 合医学伦理原则 ； 医疗技术分级管理制度； 医疗技术风险机制：预案、流程等； 科研项目中涉及医疗技术的管理； “授权”与再授权毛苜设汲蛤酥狎和迁拣掳元亮敢惊砝姊耄鲁梧罱姑砑磨伙嬖洼即仵薹萜踽绡咱诉椴挛氘雇茫捎戕颞扃锸聃绷强屦磁侨昏驯第99页，共175页。“授权”制：高风险技术操作的技术人员实行“授权”制并实施动态管理（根据能力与业绩）