呼吸机的撤离-从经验到计划课件(PPT 41页)

1、呼吸机撤离-从经验到计划席修明2005,3,10第1页，共41页。“Liberating patients from mechanical ventilation” 近年来的热门话题复习“Landmark trials in weaning”第2页，共41页。Key trials and evidence-based of weaning from MVBuilding Blocks Author Year Main findings/commentsI Yang& Tobin 1991 f/Vt SBT and PSV weaningII Brochard 1994 found to be

2、better than IMV Esteban 1995 weaning III Ely 1996 Protocols with team Kollef 1997 approach and SBTs were Marelich 2000 superior to physician-directed Refining YearsIV Vallverdu 1998 SBTs equally effective at 30m Esteban 1999 versus 120m with PSV of up to 7cm, Perren 2002 1/3 of failures occur after

3、30m 第3页，共41页。Refining Years Author Year Main findings/commentsV Ely 1999 SBTs may be safely performed khamiees 2001 in patients who are Epstein 2003 hemodynamically stable and have modest oxygen requirementsVI Kollef 1998 Nurse driven sedation protocols, Brook 1999 bolus dosing of sedatives, and dai

4、ly Kress 2000 cessation of sedatives can each shorten a patients length of stay on the ventilatorClinical GuidelineVIII MacIntyre 2001 Evidenced-based guidelines for Jacobi 2002 ventilator weaning and sedation in the ICU 第4页，共41页。Weaning 的名词定义历史传统的定义:有准备的、缓慢的撤离通气支持的过程-脱机现代危重病医学的定义: 一旦确定病人有自主呼吸能力,应尽早

5、的、安全的、迅速的撤离机械通气第5页，共41页。脱机指标的作用?过去的30年66项脱机指标在临床使用,也有不少的RCT研究由于医生的问题不能有效撤离机械通气,使通气时间增加2/3 Esteban(1994) Chest 106:1188-1193 Esteban(2002) JAMA 287:345-355我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性率67% Stroetz (1995) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040第6页，共41页。Predictive values for individual weaning parametersPredi

6、ctor Likelihood ratio Sensitivity% Specificity%MV(10-12liters) 1.2 50 40RR 1.6 97 31Vt(325ml) 1.5 76 36f/Vt100 breaths/min/L 2.8 84 42NIF(-25 to 30cmH2O 1.5 60 47Daily screen 2.7 88 67AHCPR pooled results for weaning parameters第7页，共41页。脱机指标的作用?f/Vt是最好的指标? 2001年Epstein在3个ICU 304名MV病人,前瞻性研究f/Vt作为筛查指标的

7、作用第1组151名,通过每日筛查后(/PaO2/FiO2150, PEEP5cmH2O,血流动力学稳定,神志好和吸引2h)进行SBT, 不管f/Vt的结果第2组153名,通过每日筛查和f/Vt150-200 mmHg PEEP5-8cmH2O, FiO27.25Hemodynamic stability as defined by the absence of clinically important hypotension and requiring no vasopressors or only low-dose vasopressors( dopamine or dobutamine 5

8、ug/kg/min)Patient is able to initiate an inspiratory effort第12页，共41页。脱机计划的研究工作早期研究脱机指标,基于经验和判断1994年第1个RCT的研究发表, PSV脱机优于其他方式 Brochard(1994) Am J Respir Crit Care Med 150:896-9031995年又1个设计很好的RCT发表, 证明SBT可使机械通气的病人早拔管 Esteban (1995) N Engl J Med 332:345-350 第13页，共41页。脱机计划的研究工作 早期的研究工作证明了3点脱机策略影响到机械通气时间机

9、械通气时早期应用一些特殊的指标可能影响预后效果最差的脱机方式-IMV, 曾经广泛使用的方式第14页，共41页。脱机计划的研究工作1996年第1个前瞻性对照研究内科ICU, 300名机械通气病人, 随机分为干预组和对照组干预组由注册呼吸治疗师进行筛查实验, 通过后进行SBT对照组传统的经验性脱 第15页，共41页。脱机计划的研究工作 结果脱机时间, 干预组比对照组早2天并发症减少50%每个病人ICU费用减少5000$ Ely EW 1996 N Engl J Med 335:1864-1869第16页，共41页。第17页，共41页。脱机计划的研究工作非医生临床工作人员执行撤机方案 2个大样本随机

10、对照研究(包括657个病人)Ely观察非医生临床工作人员执行撤寄方案,包括对符合撤机条件的病人进行每日筛查和SBT, 实验组151名,病情重于对照组149名, 实验组平均早脱机1.5天, 呼吸机相关并发症减少50%,ICU费用人均减少5000$ Kollef 用3种不同的非医生临床工作人员执行计划, 比医生组MV通气时间减少30小时 Ely EW, Am J Respir Crit Care Med 1999;159(2):493-446 Kollef MH, Crit Care Med 1997;25(4):567-574第18页，共41页。脱机计划的研究工作1997 Kollef 进行了大

11、样本多中心的前瞻研究, 357名( 4个ICU, 内科2, 外科2)使用3个不同版本的脱机计划(意见不统一)作为干预组( 计划指导组 )对照组有不同的通气方式脱机SBT, PSV, SIMV( 医生指导组 )结果机械通气的平均中位数时间,干预组35小时, 对照组44小时. Kollef 1997 Crit Care Med 25:567-574第19页，共41页。脱机计划的研究工作2000年 Marelich前瞻性对照研究335名外科病人( 50% 创伤病人 )结果计划脱机和每日多次的SBT评价, 可缩短机械通气的中位数时间. 124小时到68小时 ( P 0.001) Marelich 20

12、00 Chest 118:459-467第20页，共41页。自主呼吸实验( SBT )在一定的时间内, 病人自主呼吸, 没有或仅有很小的通气支持, 同时密切观察病情SBT是判断能否脱机的最佳方法作为Liberation from ventilator的方法 临床医生和研究者都已接受每日进行SBT( 上午 )应当成为常规第21页，共41页。How to conduct a SBT?第22页，共41页。How to conduct a SBT?第23页，共41页。自主呼吸实验( SBT )Esteban and Spanish Lung Failure Collaborative Group对SB

13、T 进行了RCT的研究, 共收集526名病人随机分成30分钟组和120分钟组结果无差异SBT可以T管, 也可以低水平的PS, 或使用无其他支持的流量触发的按需阀系统第24页，共41页。自主呼吸实验( SBT )迅速撤机方案循证研究已经10年, 计划脱机的使用情况如何?最近对412个内外科ICU的1638名机械通气的病人进行了调查, 仅有20%的病人使用SBT撤机,.美国使用SBT撤机者仅占全部病例的10% Esteban 2000 Am J Respir Crit Care Med 161:1450-1458第25页，共41页。自主呼吸实验( SBT )这种循证医学与临床实践的严重脱节强烈的提

14、示-应当广泛使用protocol-guided 脱机规则 -E.W. Ely第26页，共41页。支持撤机计划的证据Smyrnios 最近的1篇文章非常有趣, 设计了医院范围内的撤机计划, 多学科的训练与协作.统计干预前1年和干预后2年的数具.参加的人员有医生,呼吸治疗师, 护士和会诊医生每日1次SBT, CPAP=5cmH2O 第27页，共41页。支持撤机计划的证据结果干预后APACHE评分比干预前高所有观察的指标干预后均显著降低 ( p=0.0005): 平均机械通气时间( 17.5 vs 23.9 ) 平均ICU住院日 ( 20.3 vs 30.5 ) 平均医院住院日 ( 24.7 vs

15、37.5 ) 气管切开率 ( 41% vs 61% ) 总费用节约3440,787$ 每个病人费用从92933降低至63678$ Symrnios 2002 Crit Care Med 30:1224-1230第28页，共41页。支持撤机计划的证据Iregui采用计算机程序进行计划性脱机的研究前瞻性的前后对照研究, 实验组176人,对照组176人, 内科ICU病人经过训练的RT, 按照撤机计划全部病人都做SBT但最早满足撤机条件的往往先做SBT, 使用计算机RT做SBT行动更快第29页，共41页。支持撤机计划的证据结果依靠智能化的计算机是一种安全和有效的方法减少ICU住院日减少机械通气相关性肺

16、炎的发生 Iregui 2002 Crit Care Med 30:2038-2043第30页，共41页。支持撤机计划的证据Croft 最近对撤机计划进行了复习, 发表了简短的论著 一个设计的最完美的撤机计划也需要RT来执行, 所以计划的有效性与RT一样 Croft B 2002 Journal for Respiratory Care Practitioners Aug/Sept,pp:26-30 第31页，共41页。支持撤机计划的证据计划性脱机的影响因素内部教育和培训的程度，医院的管理水平，仪器设备的状况，医生的参与和财务情况文献报道，ICU人员的数量与机械通气的撤离有直接关系。当医务人员

17、减少到一定水平时，病人的预后陷入危机。研究表明；护士与病人的比例下降，机械通气时间延长 Thorens （1995）Crit Care Med 23：1807-1815第32页，共41页。支持撤机计划的证据Krishnan前瞻对照性研究，封闭的内科ICU，2名主治医生，10名住院医生，护士与病人比1: 2, 1-2名RT, 受过良好的培训,熟练掌握各种临床指南收集病人299名, 随机分成医生指导组和计划指导组第33页，共41页。支持撤机计划的证据结果脱机成功率无差异(74.7% 比 75.2%)机械通气时间无差异( 60.4比68小时)ICU和医院死亡率无差异(25.3比28.3%)再插管率无差异(10.3比9%)ICU时间无差异(115比146小时)结论封闭ICU不需要脱机计划ICU医务人员的学识和水平很重要 Krishnan 2004 Am J Respir Crit Care Med 169:673-678第34页，共41页。众所周知,指南,计划不断增多, 用于临床各种诊疗活动循证医学起到推动作用尽管有很多不同意见, 计划象一