前列腺疾病PT课件

1、前列腺疾病Administrators7/19/20221前列腺疾病的分类前列腺炎前列腺增生症前列腺癌7/19/20222前列腺增生症7/19/20223前列腺的 解剖前列腺位于盆腔深处,有后尿道穿过,形似板栗或圆锥,约2.5X3.5X2.5CM大小,底向上,与膀胱颈相接,尖向下至尿生殖膈上筋膜,前方为前列腺静脉丛,并有耻骨前列腺韧带固定于耻骨联合后方;后方与直肠相邻,在直肠指检时可及前列腺情况.射精管从膀胱下方前列腺 的 后方斜行穿过前列腺,开口与精阜的两侧.外有前列腺包膜,由结缔组织和平滑肌构成.7/19/202247/19/202257/19/202267/19/202277/19/20

2、228前列腺的分叶和分带1912年Lowsley将前列腺根据组织胚胎学分为前叶，后叶，中叶，两侧叶年cNeal又将其分为前纤维肌肉基质带（占前列腺的），外周带（占前列腺腺体的，是前列腺癌的好发部位，大约占病例的），中央带（占腺体的，约的前列腺癌由此发生），移行带（占腺体的，是的主要部位，前列腺癌发生）7/19/202297/19/202210概 述良性前列腺增生症(BPH)是最常见的前列腺良性疾病,简称前列腺增生,俗称前列腺肥大.是指因前列腺间质及上皮细胞增生而致前列腺增大,使尿道受压变长而影响排尿所出现的一组临床症状,是老年男性常见病.肥大一词是 指细胞体积的增大,增生则指细胞数量的增加,B

3、PH以后者为主,因此前列腺肥大的称谓并不科学.7/19/202211BPH的流行病学BPH是50岁以上男性常见的疾病.我国的发病率低于欧美国家.但随着经济的发展和生活水平的提高,我国的发病率也明显升高.种族的差异对发病率影响不明显.国内农村男性BPH的远低于城市男性.中国尤其是农村发病率低与医保水平和观念落后有关.7/19/202212发病的危险因素家族史是BPH较为明显的危险因素.已明确与遗传因素有关,有家族性者的前列腺体积平均大于非家族性患者.可见基因在发病机制中有重要意义.吸烟与BPH的关系不明确,有研究认为中等吸烟者发病率低于不吸烟,少吸烟及较多吸烟者.饮酒与BPH在统计学上呈负相关.

4、,和肝硬化的影响相似.肥胖与BPH负相关.7/19/202213发病机制和病理特点目前还没有找到明确的发病原因,有功能的睾丸和增长的年龄是发生BPH 的两个必要条件.去势可以预防BPH,并可以使增生的前列腺委缩.太监无BPH的发生.与激素水平失衡有关.具体不太清.前列腺由腺体(上皮)和纤维肌肉(基质)组成,正常比例1:1,BPH时,纤维肌肉增生较快,.可占6078%.7/19/202214随着前列腺体积的增大,由于前列腺固有囊限制了增大的腺体向外扩展,最终导致尿道受压,膀胱出口变小,出现梗阻症状,发生BPH后,增生的腺体将外周腺体挤压萎缩形成外科包膜,与增生的腺体界限明显,易于分离,是前列腺切

5、除手术的解剖基础.当尿液排出受阻时,膀胱需要增加收缩力量,逼尿肌增厚,形成小梁.进一步发展形成小房,再就是憩室形成.导致膀胱失代偿,顺应性下降,收缩力减弱.出现尿潴留,再进一步引发上尿路积水,和肾功能损害.7/19/202215症状与诊断7/19/202216相关症状当前列腺体积增大时,压迫前列腺尿道及膀胱出口,可 出现相关症状,这些可 一并归入LUTS,或称前列腺症状.但需要明确的是:前列腺体积增大程度与症状的严重程度并无固定关系;LUTS系各种原因引起的排尿不适的总称,老年男性的LUTS并非均由BPH所致.7/19/202217BPH症状的发展大致分几个阶段刺激阶段 多数病人表现为尿频,初

6、期表现夜尿增多.主要是前列腺增大,血管增多,充血刺激或尿道张力亢进,即使膀胱有少量尿液也会刺激膀胱出口产生尿意.此阶段膀胱尚能通过代偿作用排尽尿液.代偿期 以排尿困难为主,主要表现为排尿等待,费力,时间延长,尿流中断,尿后滴沥,尿线变细等症状.随着病程的进展,膀胱代偿能力减弱,症状也呈进行性加重,出现残余尿.失代偿期 膀胱逐渐失去代偿能力,残余尿不断增加,形成慢性尿潴留,并可出现充盈性尿失禁.并可由于饮酒,感染,寒冷等致急性尿潴留.7/19/202218 并发症的发生BPH除直接的症状外，还可以引起一系列并发症：感染：的进展，及残余尿的增多，易发生尿路感染或生殖系统感染可以使原有的症状加重，尤

7、其是排尿刺激症状加重可引发急性尿潴留逆行感染可以出现上尿路感染血尿：增生的前列腺表面可以存在扩张的毛细血管和小血管，排尿过程中可以刺激这些血管破裂；增生的腺体压迫前列腺静脉丛，可使膀胱充血，易引发血尿多以镜下血尿多见，也有肉眼血尿者肾积水及肾功能不全：膀胱内的压力增高及膀胱失代偿改变，使输尿管膀胱开口的活瓣作用丧失，最终影响肾盂尿液的下排或发生反流，出现肾积水可致肾功能损害出现肾功能不全7/19/202219膀胱结石：长期残余尿的存在，晶体可沉淀在膀胱内形成结石，进尔加重症状时，由于需要增加腹压排尿，久而可出现痔疮，疝气，便血等7/19/202220引起相似症状的其他原因单根据症状不能就直接诊

8、断，其他很多疾病也可以引起相似的症状，要进行鉴别是否有膀胱收缩功能减弱，以下情况可以提示这种可能：有糖尿病，脊髓疾病史或曾行盆腔外科手术史；膀胱容量大，总尿量大于ml；残余尿量大；排尿曲线显示间歇排尿模式，称为alsalvar排尿（需要不断的屏气用力，增加腹压）这在神经源性膀胱尤其重要或典型，患者常有神经系统病史或症状体征，如肛门括约肌松弛，大便失禁，会阴部感觉障碍，下肢感觉障碍，以及一些神经系统定位异常是否有其他原因的膀胱出口梗阻，常见的如：尿道狭笮，膀胱颈挛缩，及后尿道的肿瘤等7/19/202221是否有其他原因导致的膀胱或尿道刺激,如前列腺炎等前列腺部位的感染,下尿路感染,间质性膀胱炎,

9、膀胱结石等.一些医疗措施也可能干扰正常前列腺及膀胱的功能,导致BPH相关症状的出现.7/19/202222病情量化评定衡量BPH患者症状严重程度,并分析评估治疗效果,需要有统一的量化标准.目前主要有前列腺症状评分,前列腺症状烦恼程度评分,生活质量评分等.7/19/202223前列腺症状评分美国泌尿外科协会(AUA)制定的症状评分表,是目前世界公认的评估标准,也就是国际前列腺症状评分(IPSS)标准.该表总有7个问题,分别涉及排尿等待,尿线无力,排尿中断,尿不尽感,尿频,尿急及夜尿等梗阻刺激症状,根据症状发生的频度,每个问题分值设定为06,最后将每个问题的得分相加,的到总分,根据总分又将症状分为

10、轻,中,重3度;轻度07分,中度819分,重度2035分.该量表也可用于LUTS的评估,因此称为前列腺症状评分而非BPH症状评分7/19/202224国际前列腺症状评分表过去一个月你是否有以下症状无少于1/5少于半数大约半数多与半数几乎总是1排尿不尽感0123452排尿2H内又要排尿0123453排尿中断后又开始0123454排尿不能等待0123455有尿线变细0123456感排尿费力0123457夜间睡后排尿次数(无)(1次)(2次)(3次)(4次)(5次)0123457/19/202225诊断7/19/202226体格检查心肺功能,血压,下肢活动情况及是否耐受截石位,有无贫血,神经系统检查

11、,腹部泌尿系统的 检查,下腹膀胱憋胀的情况,有无尿道狭窄,尿道分泌物,阴茎情况,有无疝气等.重要的是直肠指诊(DRE):应排空膀胱后进行,用示指插入直肠时可首先感觉到肛门括约肌的张力,骨盆肌肉的收缩力量等,在进一步用指腹触摸,可初步估计前列腺的大小,边界,质地,表面情况如是否存在结节,中央沟是否变浅或消失等,如触及结节或前列腺质地坚硬则应考虑前列腺癌的存在.BPH前列腺增大,表面光滑,中等硬度,质韧,中央沟变浅或消失.7/19/202227DER前列腺大小的判断正常为板栗大小,1520g核桃大为正常的倍，g鸡蛋大为正常的倍，g鸭蛋大为正常的倍，g上极摸不到则超过正常的倍，大于gDER的估计相对

12、粗略，此外前列腺体积增大程度与排尿症状并不成正比7/19/2022287/19/202229实验室检查尿常规：有无血尿，有无感染，有无蛋白尿肾功能检查：，r等：前列腺特异性抗原是一种主要产生于前列腺的酶，有前列腺腺体分泌如果升高，应进一步检查，排除前列腺癌的存在7/19/202230辅助 检查尿流动力学检查:主要有残余尿,尿流率,充盈性膀胱测压,压力流率测定,尿道压测定,肌电图检查,漏尿点压测定等.完整的尿流动力学检查是对膀胱尿道功能较为复杂,先进的检查,该检查可以精确的量化排尿情况，明确膀胱出口梗阻的存在及膀胱功能状态，对术前鉴别诊断，手术效果估计及术后并发症的诊断有重要意义，但并不作为常规

13、检查，主要是操作复杂，需要专业人员操作，价格昂贵，基层医院开展困难7/19/202231前列腺超生检查：除腹部超生外,现在有经直肠超生检查,可以准确的测量前列腺的体积及形态.计算公式如下:前列腺体积(cm）.52x左右径（cm）x前后径（cm)x上下径（cm),如再乘以g/ml（密度）则为前列腺的重量，不过计算所得常大于手术切除腺体的实际值前列腺的体积和形态对医生选择恰当的治疗方案有一定帮助，如保列治（还原酶抑制剂）在前列腺体积较大时（g）效果更为明显；需手术治疗的患者如果前列腺体积过大（g)，则不适宜做7/19/202232膀胱尿道镜检查:可以观察尿道,膀胱,前列腺及输尿管口的情况.不做常规

14、检查.上尿路和下尿路造影;不做为常规检查.7/19/202233中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2006版:关于BPH诊断的建议以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者,首先应该考虑BPH的可能.为明确诊断,常做以下临床评估.(一)初始评估 1.病史询问(推荐)下尿路症状的特点,持续时间及伴随症状.手术史,外伤史,尤其是盆腔手术或外伤史.既往史和性传播疾病,糖尿病,神经系统疾病.药物史,可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物.患者的一般状况.7/19/202234国际前列腺症状评分（IPSS）：IPSS是目前国际公认的判断BPH患者症状程度的最佳手段。IPSS是BPH患者下尿路症状

15、严重程度的主观反映，它与最大尿流率，残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。IPSS评分患者分类为（总分035分）：轻度症状07分，中度症状819分，重度症状2035分。生活质量评分（QOL）QOL评分（06分）是了解患者对目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困绕的程度及是否能够忍受，因此又叫困扰评分。7/19/202235 2.体格检查（推荐）直肠指诊：下尿路患者行直肠指诊非常重要，需在膀胱排空后进行。DRE可以了解前列腺的大小，形态，质地，有无结节及压痛，中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。另外DRE对前列腺癌的诊断有较大帮助。局部神经系统检查(

16、括运动和感觉). 3.尿常规(推荐)尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿,蛋白尿,脓尿,尿糖等. 4.血清PSA(推荐)前列腺癌,BPH,前列腺炎都可以使血清PSA升高.因此PSA不是前列腺癌特有.但是一般将PSA4ng/ml作为分界点.需要进一步检查除外前列腺癌. 7/19/202236 5.超声检查(推荐)超升检查可以了解前列腺的形态,大小,有无异常回声,突入膀胱的程度,以及残余尿量.经直肠超声可以精确测定前列腺体积(cm3),计算公式为0.52cmx前后径(cm)x左右径(cm)x上下径(cm).另外经腹部超声检查可以了解上尿路情况,有无积水和病变. 6.尿流率检查（推荐）最大尿流率和

17、平均尿流率。必要时行尿流动力学检查。（略）7/19/202237(二).可选择性检查项目排尿日记尿流动力学检查静脉肾盂造影尿道造影尿道膀胱镜检查 (三).不推荐检查项目CTMRI7/19/202238 治疗一.初步处理1.消除导致BPH恶化的因素:以下情况可导致排尿症状加重.饮食习惯:要询问患者有无大量饮水的习惯,而致尿量的增多.尤其是有饮用咖啡的习惯.或有饮酒的习惯.因此有改变这些习惯.糖尿病:合并糖尿病的患者可出现尿糖,渗透性利尿等可使尿量增多.另外,糖尿病史较长还可导致器官微循环障碍,周围神经功能受损,且易并发包括尿路感染在内的各种感染.这些可以导致排尿症状的加重.因此要控制糖尿病.药物

18、因素:某些心脑血管疾病的药物及精神类药物可以影响排尿.神经系统疾病:很多神经系统疾病可以影响膀胱功能.尿路感染或前列腺炎;可以使原有的症状加重.要控制感染.合并其他泌尿系统疾病:尿道狭窄等.2.等待观察;有些症状轻微,自我感觉症状对自己影响不大的患者可以等待观察,但要严密随访观察.7/19/202239 药物治疗药物治疗的概述：药物治疗是BPH的一线治疗方案。近10年来关于BPH药物治疗的研究取得了长足的进步，使很多患者避免了手术。药物治疗的效果虽不及手术，但并发症相对较少，服用方便，因此大多数患者明确诊断后都先倾向选择药物治疗而不原进行手术治疗。治疗BPH的药物应该达到的目的：改善症状，提高生活质量，治疗作用持久，可延缓BPH的进展，副作用小。治疗BPH的药物目前主要有2类：-受体阻滞药和雄激素抑制药7/19/202240 -受体阻滞药1. -R阻滞药治疗BPH的解剖药理学基础:前列腺增生包括纤维肌肉基质增生和腺体增生,前者占60-78%,包含大量平滑肌成分.这些平滑肌表面分布有-R,受到去甲肾上腺素的刺激时,平滑肌张力增加,进而导致膀胱出口梗阻.7/19/202