下肢骨与关节损伤与运动系统慢性损伤课件

1、下肢骨与关节损伤杭州师范大学附属医院骨科lujianmin第一节 髋关节脱位 Dislocation of hip joint 髋关节的特点1 为杵臼关节（球窝关节），周围有坚强的韧带和肌群加强，具有高度稳定性2 需要强大的暴力才能导致脱位3 髋屈曲、内收、内旋位时遭受暴力最易脱位髋关节韧带髋关节脱位分类 依脱位方向分类 1 前脱位 2 后脱位 3 中心脱位一 髋关节后脱位-概述后脱位最多见，约占90%,为前脱位1020倍常见于交通事故，髋屈曲内收内旋位时膝部遭受轴向暴力最易脱位一 髋关节后脱位-分型依据有无合并骨折可分为(Epstein分类) 1 单纯髋关节后脱位无骨折或骨片微小 2 髋臼后

2、缘有单一较大骨折块 3 髋臼后缘粉碎性骨折 4 髋臼后缘及后壁均有骨折 5 合并有股骨头骨折一 髋关节后脱位 -临床表现及诊断外伤史髋部疼痛，活动受限，弹性固定肢体短缩，髋呈屈曲内收内旋畸形合并坐骨神经损伤可有相应表现如小腿麻木肌力减退一 髋关节后脱位 -临床表现及诊断X线检查：显示脱位类型及有无骨折情况CT ： 了解骨折具体情况 注意: 有无合并其他部位骨折及坐骨神经损伤(文献报告发生率10%) 合并同侧股骨干骨折时髋脱位畸形被掩盖易漏诊. 文献报告漏诊率多在50以上，积水潭医院总结报告共33例，发现髋脱位漏诊率为67病例-1髋关节后脱位合并股骨头骨折病例-2髋关节后脱位合并胫腓骨骨折病例-

3、3髋关节后脱位合并股骨头骨折一 髋关节后脱位-治疗1型治疗 复位-尽早复位Allis法，必要时静脉麻醉 固定-皮牵引34周减少股骨头坏死 功能训练-4周内肌肉收缩训练，4周3个月部分负重，3个月后完全负重病例-2Allis法复位,胫腓骨内固定术后一 髋关节后脱位-治疗25型的治疗 骨折块小-无须手术 骨折块较大无移位-可保守治疗 骨折块较大、移位明显-行手术治疗 (减少创伤性关节炎及防止关节不稳定)一 髋关节后脱位-后遗症股骨头坏死: 发生率1020%,与股骨头血供破坏有关创伤性关节炎: 合并股骨头或髋臼骨折时易 产生创伤性关节炎关节周围钙化: 与关节周围软组织损伤有关二 髋关节前脱位 -概述

4、较少见暴力来自前方作用于膝部及大腿内侧,或暴力来自后方作用于髋后方 使股骨强力外展并外旋时，大粗隆与髋臼上缘相顶撞,以此为支点形成杠杆作用，迫使股骨头穿破关节囊三种类型：闭孔下、髂骨下、耻骨下脱位二 髋关节前脱位 -临床表现外伤史髋外展、外旋、轻度屈曲畸形，弹性固定髋部肿胀，压痛,有时可于髋前触及股骨头X线 : 可显示脱位情况及有无骨折情况髋关节前脱位(高空坠落伤)二 髋关节前脱位 -治疗1 复位 Allis法2 固定3 功能训练三 髋关节中心脱位-概述机制：侧方暴力,主要损伤为髋臼骨折,治疗也主要针对髋臼骨折分类： 1型 单纯髋臼内侧壁破裂，头不同程度脱入盆腔 2型 后壁有骨折 3型 髋臼顶

5、部骨折 4型 爆破型骨折，累及整个髋臼三 髋关节中心脱位 -临床表现诊断高能损伤病史髋部、肿胀、疼痛、活动受限可伴出血性休克注意合并内脏损伤X线明确骨折，CT三维重建了解骨折具体损伤及移位方向三 髋关节中心脱位 -治疗先处理危及生命的损伤：休克、内脏损伤，病情稳定后处理髋臼骨折1型治疗： 内壁骨折无明显移位-卧床皮牵引3个月，内壁骨折移位明显-骨牵引46周改皮牵引6周; 骨牵引无法复位则手术切开复位固定24型治疗：切开复位内固定或全髋置换术第二节 股骨颈骨折Fracture of the femoral neck一 概 述颈干角：110140度，平均127度前倾角：1215度一 概 述股骨颈、

6、头血液供应 小凹动脉 股骨干滋养动脉升支 旋股内、外侧动脉二 损伤机制与骨质疏松密切相关，多见老年人为扭转暴力所致老年人多为一般外伤暴力，如走路摔倒年轻人骨折少见，常是高能损伤三 分 类按骨折线部位 头下型 -头最易坏死 经颈型 -头易坏死 基底型-骨折易愈合头坏死可能性小按X线表现 内收骨折-Pauwells角50，不稳定 外展骨折-Pauwells角35mm-应手术治疗手术目的：恢复关节面平整，牢固固定可早期功能训练，减轻创伤性关节炎及关节僵硬机会手术方法： 张力带钢丝固定；克氏针加张力带钢丝固定；抓髌器；记忆合金 严重粉碎无法复位固定-髌骨切除髌韧带修补术髌骨骨折张力带钢丝固定髌骨下极骨

7、折张力带钢丝固定第六节 胫腓骨骨折 Fracture of tibia and fibula一 解剖要点胫骨位于皮下，腓骨下1/3位于皮下，腓骨负重1/6，由腓动脉供血，常做带血管骨移植胫腓骨上下端构成上胫腓关节和下胫腓关节-微动关节一 解剖要点四个骨筋膜室-前室、外侧室、后室（浅室、深室）腓骨颈处有腓总神经，骨折易损伤一 解剖要点胫骨近端蝈动脉分为胫前动脉和胫后动脉，胫前动脉穿锦近端骨间膜至前方，近端骨折可损伤胫前、后动脉胫骨中下1/3交界处血供差，骨折不易愈合二 受伤机制与分类直接和间接暴力均是导致骨折常见原因 直接-横行、粉碎性骨折 间接-斜行、螺旋行骨折，胫骨腓骨骨折 常不在同一平面，

8、易漏诊分类： 双骨折 横行骨折 单纯胫骨骨折 粉碎型骨折 单纯腓骨骨折 螺旋型骨折三 临床表现和诊断疼痛、肿胀、畸形神经血管损伤可伴有血运障碍及感觉障碍等严重肿胀注意骨筋膜室综合症X线 了解骨折类型及严重程度胫腓骨骨折严重肿胀几种胫腓骨骨折X线表现四 治 疗原则：纠正畸形（成角、旋转、短缩）、恢复肢体长度、及上下关节面平行关系方法选择： 无移位或可手法复位-石膏或小夹板固定 有移位复位困难的骨折-手术内固定 可复位但易再移位的不稳定骨折-手术内固定 移位明显伴有严重肿胀骨折-先跟骨牵引肿胀消退后手术内固定四 治 疗开放骨折： 软组织损伤轻-清创钢板或髓内钉固定 软组织损伤严重-清创外固定架固定

9、胫腓骨中下段骨折外固定架固定胫腓骨上段骨折锁定钢板固定胫腓骨下段骨折交锁髓内钉固定胫腓骨下段骨折微创钢板固定胫腓骨下段骨折钢板固定胫骨骨折钢板固定不愈合行植骨外固定架固定仍不愈合行带血管腓骨游离移植Liss钢板固定第七节 膝关节半月板损伤Injury of the knee meniscus一 解剖概要内侧似C形与关节囊连接紧密活动度小外侧似O形与关节囊连接少活动度大.一 解剖概要半月板为纤维软骨,外周1030%有血液供应-红区,内2/3以上区域无血供-白区(由关节液营养)半月板纤维环形纤维(为主)和放射状纤维呈编织状,承受应力时具有良好的延展性二 半月板功能维持膝关节稳定性 楔形填充作用,可

10、随着股骨髁活动而活动,始终对膝关节良好填充,弥补胫股关节面不匹配性, 传导载荷,同时随着载荷增加,扩大胫股关节面减小单位面积应力,使载荷均匀分布二 半月板功能协助润滑关节 半月板的楔形填充，因此使润滑液得以与股 骨胫骨关节软骨面充分接触,营养软骨三 半月板损伤原因机制主要原因-研磨力量 指半月板承受着传导载荷的垂直压力，同时向周缘移位的水平拉力和旋转时的剪式应力次要原因-半月板退变,囊肿,盘状半月板等三 半月板损伤原因机制主要机制-半月板矛盾运动 膝关节曲伸过程中突然旋转及内外翻 半月板产生矛盾运动,即半月板既要完成屈伸时的运动,又要完成旋转或内外翻时的运动 导致撕裂 如: 踢球时踢空,踢球时

11、剧烈旋转膝关节。四 半月板损伤类型主要依据损伤部位及形态分类纵行撕裂(桶柄样撕裂),中1/3撕裂,前角撕裂,前1/3撕裂,后1/3撕裂,水平撕裂(分层撕裂) 边缘撕裂五 临床表现外伤史-急性明显,慢性不明显多见于青壮年,男性多急性者-关节剧烈疼痛,肿胀,可积血,活动受限慢性者-关节有轻度疼痛,可有弹响,交锁体征-关节间隙压痛,关节活动可有弹跳,浮髌实验可阳性,股四头肌萎缩五 临床表现特殊试验 过伸试验 过曲试验 McMurray试验 研磨试验(Apley) 蹲走试验McMurray试验六 影像学和关节镜检查X线-不能显示半月板病变,主要排除骨肿瘤、关节内游离体等其他疾病关节内造影-有创检查,已

12、为MRI取代MRI-为半月板损伤的主要检查手段,对半月板损伤敏感性较高,但仍有约30%不能确诊关节镜检查-新技术,直接可见损伤部位形态, 为有创检查但同时可进行治疗正常半月板MRI信号半月板桶柄样撕裂半月板垂直撕裂半月板水平样撕裂内侧半月板边缘撕裂关节镜下检查七 治疗石膏或支具固定-症状轻半月板撕裂不严重者,半月板有愈合可能者（尤其在红区损伤）半月板切除术-半月板损伤较重，症状明显者；为既往主要手术方式，目前不主张全切术，主张半月板修整术关节镜下半月板修整术（只有严重破碎行切除术）运动系统慢性损伤Chronic trauma of locomotion system概论骨关节肌肉肌腱韧带筋膜滑

13、囊及其相关血管神经等的慢性损伤而表现出相应的临床征象病理 组织的增生和肥大，超过代偿能力即有轻微损伤应力异常增加是病因好发于某些职业人员预防为主分类软组织损伤骨的慢性损伤软骨的慢性损伤周围神经卡压伤临床特点局部有明显长期疼痛但无外伤史特定部位有压痛点或包块以及特殊体征局部炎症不明显与疼痛部位相关的过度活动与特定损伤相关的职业治疗原则限制不良动作姿势，纠正致伤原因，使应力分散是治疗关键理疗和按摩局部封闭治疗 适应证：慢性损伤性炎症；严格无菌技术；注射部位要准确；注意剂量和方法；预防局部并发症治疗原则非甾体抗炎药的使用 注意：尽量短期用药；尽量使用外用药；防止胃肠道损害；注意肝肾功能异常；避免两种

14、同类药物合用手术治疗预防为主慢性软组织损伤腰肌劳损Strain of lumbar muscles病因及病理脊柱失稳腰背肌超负荷工作 肌肉代偿性肥大增生产生损伤性炎症损伤性炎症可向上、下、对侧发展对应补偿调节系列补偿调节临床表现慢性腰部酸胀痛，休息能缓解疼痛区有固定压痛点骶棘肌痉挛可伴脊柱后凸、侧凸治疗适当休息，不要固定长时间固定一个姿势，同时注意腰背肌锻炼疼痛部位理疗压痛点局部封闭治疗辅助给予非甾体类抗炎剂滑囊炎滑囊是人体摩擦频繁或压力较大处的一种缓冲结构，存在于关节附近分为恒定滑囊和附加滑囊以坐骨结节滑囊炎和踇囊炎多见病因及病理骨突部位长期、反复、集中、摩擦和压迫是主要病因在慢性损伤基础上

15、，可因一次较大的伤力导致症状加重诊断及治疗骨突部位出现包块，逐渐增大，伴有疼痛受到较大外力包块可增大，症状加重鉴别诊断 结核性滑囊炎 类风湿滑囊炎治疗 局部穿刺抽液 手术治疗狭窄性腱鞘炎肌腱周围的骨纤维鞘管发生慢性损伤导致局部狭窄，其腱鞘发生无菌性炎症反应多发生于腕部和手指俗称“弹响拇、弹响指”，以桡骨茎突狭窄性腱鞘炎最多见狭窄性腱鞘炎病因 手指长期、快速活动、不熟练的技术操作、产后、风湿等病理 肌腱周围鞘管及滑车由于长期慢性摩擦而损伤，局部水肿、增生，在环状韧带区压迫肌腱，阻碍肌腱活动临床表现： 桡骨茎突：腕关节桡侧疼痛，握拳尺偏试验阳性，局部痛性结节 屈指肌腱：多见于中、环指。活动手指有弹

16、响，掌指关节处有痛性结节。Finkelstein Test狭窄性腱鞘炎治疗 局部制动 局部注射强的松龙及局麻药物 局部治疗无效则可切开狭窄处腱鞘及环状韧带，松解肌腱腱鞘囊肿手和足部的关节或腱鞘内滑液增多形成的囊性疝出。临床表现 好发于腕背、足背的囊性肿块，内含透明胶冻样液，有酸胀感治疗 非手术治疗：吸除囊液，加压包扎 手术治疗：完整切除，防止复发肱骨外上髁炎伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症病因 反复的前臂伸肌过多过激、不协调活动病理 伸肌总腱起点显微撕裂导致慢性损伤性炎症临床表现 俗称“网球肘”，有职业特点或劳损史，局部压痛，前臂伸肌牵拉试验阳性治疗 限制前臂伸肌收缩，局部封闭，无效则可行肌腱起

17、点松解术粘连性肩关节囊炎俗称肩周炎又称凝冻肩，是盂肱关节囊发生的慢性损伤炎症，炎性粘连、僵硬导致疼痛和活动受限病因 肩部病因 肩外病因病理 关节囊慢性纤维化增厚粘连挛缩粘连性肩关节囊炎临床表现 自限性但功能受限；中老年多见；肩部疼痛活动障碍；体检见肌肉萎缩，局部压痛后伸外展受限影像学 肩关节腔造影显示容量减少 MRI显示关节囊增厚明显粘连性肩关节囊炎鉴别诊断 肩袖损伤；肩峰撞击征；肩关节不稳；颈椎病； 肩部肿瘤治疗 目的：缓解疼痛，恢复功能 功能锻炼非常重要 理疗和推拿 局部封闭治疗 药物治疗骨的慢性损伤疲劳骨折病因好发于第二跖骨干、肋骨慢性损伤是基本原因相对纤细部位容易产生或骨质疏松应力集中

18、 长时间反复 骨小梁骨折 骨折修复 应力再次反复损伤 骨吸收大于骨修复 完全骨折临床表现逐渐加重的疼痛是主要症状局部压痛，轻度骨性隆起X线：1-2周内无异常 3-4周出现骨折线，晚期出现硬化早期核素扫描可以早期诊断治疗去除病因，纠正错误动作、姿势治疗骨质疏松或慢性肺部疾病及时外固定制动休息康复功能锻炼促进骨折愈合软骨的慢性损伤髌骨软骨软化症病因由于髌骨软骨慢性损伤后出现软骨脱落，与之相对的股骨髁软骨也发生改变导致的髌股关节骨关节病先天发育障碍膝关节长期用力快速屈伸导致关节磨损髌骨软骨营养障碍临床表现运动员多见，髌骨下疼痛，下蹲、上、下台阶受限髌骨边缘压痛，病程长有股四头肌萎缩X线：髌骨骨赘形成，髌股关节间隙狭窄核素扫描显示髌骨局限性核素浓聚治疗制动休息，股四头肌功能锻炼加强膝关节稳定性疼痛明显加剧，短时冷敷关节内注射透明质酸钠及糖皮质激素髌骨脱位或畸形可以手术矫形股骨头骨软骨病实质为股骨头骨骺缺血坏死，又称Perthes病、扁平髋，男女，单