医学精品课件小儿输液与输血

1、小儿围术期液体和输血管理中华医学会麻醉学会儿科麻醉学组2021/7/15 星期四1涉及内容液体需要量的计算1围术期体液缺乏的评估2术中液体治疗的推荐意见3血容量评估及输血的建议42021/7/15 星期四2基本概念Kids may well be small adultsbut neonates are certainly not only small kidsand prematures are not only small neonates2021/7/15 星期四3基本概念“In comparison with the adult, the fetus of 1 kg or lessis

2、 little more than a bag of water (86%)；lightly tinted with protein (8%)；The fetus is virtually devoid of fat (1%) ；and contains only a smattering (0.45%) of carbohydrate! .”PR Swyer 1984 2021/7/15 星期四4小儿液体管理特点132体液量和分布年龄越小体液占体重比例越大 体液成分与成人相似出生后数日略有变化各年龄组特点不同新生儿、婴儿儿童2021/7/15 星期四5不同年龄的体液分布（占体重比例）体液分布

3、新生儿1 岁214岁成 人体液总量8070655565细胞内液3540404045细胞外液4530251520间质液4025201015血浆55552021/7/15 星期四6各年龄组体液代谢特点出生最初几天，水丢失致体重下降5%10%水需求大、转换率高心血管代偿能力差肾脏发育尚未完善1. 对容量过多 耐受性仍差2.对水及电解质 调节能力较差器官功能逐步接近成人水平新生儿婴儿期幼儿期2021/7/15 星期四7围术期输液2021/7/15 星期四8 围术期输液围术期为什么要补液？（目的）如何补？补多少？（容量）补什么？（溶质）误区与争议？2021/7/15 星期四9围术期输液-目的提供基础代谢

4、需要量（能量）补充术前禁食和手术野损失量维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合输液目的Why?2021/7/15 星期四10术前禁食体格检查术前状况生化检查黏膜、眼球张力、前囟饱满度儿童体重减轻可有助判断脱水 有助于确定脱水性质（低渗性、等渗性、高渗性）缩短术前禁食时间术前2小时允许饮用清饮料围术期输液-术前评估严重创伤、肠梗阻、伴有胸（腹）水、术前发热、呕吐、腹泻2021/7/15 星期四11维持性输液 补多少？How Much？补充性输液围术期输液-确定输液量2021/7/15 星期四12维持性输液-生理需要量体重（kg）每小时液体需要量每日液体需要量0104ml/kg100ml/kg10

5、2040ml+2ml/kg*1000ml+50ml/kg2060ml+1ml/kg*1500ml+25ml/kg*（体重10）部分，每kg增加量；* （体重20）部分，每kg增加量例：15kg 每小时水需要量(410)+(25)50ml/h 每日水需要量(10010)+(505)1250ml/24hHolliday M, Segar W. Pediatrics 1957; 19: 823832.2021/7/15 星期四13Classical view on maintenance caloric and fluid requirements in hospitalised children

6、neither anaesthetised nor operated! 2021/7/15 星期四14 足月新生儿出生后最初几天会正常丢失占体重1015的水分，液体的维持需要量减少出生后48h内应给予10葡萄糖23ml/(kgh)或4080ml/(kgd)2kg早产儿，液体治疗至少43ml/(kgh)或100ml/(kgd)，并每日测体重和电解质 儿童出现以下情况需要量增加发热（T1，10%12%）多汗、呼吸急促、代谢亢进（烧伤）处于暖箱或光照治疗维持性输液-临床考虑2021/7/15 星期四15维持性输液-临床考虑在同一研究中，Holliday和Segar通过等量母乳计算得出电解质的生理需要

7、量，儿童每日所需的钠和钾分别为3mmol/kg和2mmol/kgHolliday M, Segar W. Pediatrics 1957; 19: 823832这样的溶质和容量，构成了生理所需的低张电解质溶液，近数十年来儿科医师给予儿童补液的常规浓度为1/41/3张的盐水 (如：5%GS+0.2%NS)但麻醉医师一般用生理盐水或者LR麻醉状态下，儿童能量的消耗比平时减少50%；同时每代谢100kcal热量需要166ml水Lindahl SG. Anesthesiology 1988; 69: 377382Classical view on maintenance caloric and flu

8、id requirements in hospitalised children neither anaesthetised nor operated! 2021/7/15 星期四16若遵照Holliday和Segar的建议，钠的补充都是不足的，在急诊和术后，常见低钠血症Choong K, Kho ME, Menon K et al. Arch Dis Child 2006; 91: 828-835Dearlove OR, Ram AD, Natsagdoy S et al. Br J Anaesth 2006; 97: 897-898Moritz ML. Pediatr Neurol 200

9、5; 33: 75-76 Hoorn EJ, Geary D, Robb M et al. Pediatrics 2004; 113: 1279-1284 Halberthal M, Halperin ML, Bohn D. BMJ 2001; 322: 780-782 大手术后所需的补液量需重新评估Holliday MA, Ray PE, Friedman AL. Arch Dis Child 2007; 92:546-550Holliday MA, Friedman AL, Segar WE et al. JPediatr 2004; 145: 584-587近年来，生理所需液体的容量和构

10、成遭到质疑并且进行重新评估维持性输液-临床考虑2021/7/15 星期四171补充因术前禁食引起的缺失量生理需要量禁食（禁饮）时间 手术第1小时补充半量，其余的液量在随后的2小时内输完Furman E, Roman D, Lemmer L et al. Anesthesiology 1975; 42: 187-193 补充不同手术创伤引起的液体丢失小手术 2 ml/(kgh)大手术 6 ml/(kgh)腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达 15 ml/(kgh)Berry F, ed. Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatr

11、ic Patients. New York: Churchill Livingstone, 1986:107-1352补充性输液2021/7/15 星期四18补什么？What ?等渗性补液 补充性输液 林格氏液、生理盐水 复方电解质溶液 葡萄糖溶液 不建议常规输注 葡萄糖液低渗性补液 维持性输液 0.25%0.5%氯化钠围术期输液-确定输液种类晶体液、胶体液电解质、含糖量渗透浓度2021/7/15 星期四19静脉输注低渗液是导致术前健康儿童并发症与死亡的主要原因Playfor SD, Expert Opin Drug Saf 2004;3: 67-73ADH血浆水平在所有的手术后患儿中均有明显

12、提高，疼痛、焦虑、 恶心、 镇静药、麻醉药均可增加ADH的释放Arieff AI, Paed Anaesth 1998; 8:1- 4电解质动态平衡2021/7/15 星期四20手术中是否需要输注葡萄糖？低糖血症会诱发脑损伤（尤其是新生儿）。然而，尽管长时间的禁食，正常健康婴儿和儿童术前发生低血糖的风险已被证明很低（1%2%）Dubois M, Gouyet L, Murat I. Paediatr Anaesth 1992; 2: 99-104Hongnat J, Murat I, Paediatr Anaesth 1991; 1: 95-100Aun CS, Panesar NS. Br

13、J Anaesth 1990; 64: 413-418Welborn LG, Hannallah RS, McGill WA et al. Anesthesiology 1987; 67: 427-430Welborn LG, McGill WA, Hannallah RS et al. Anesthesiology 1986; 65: 543-547 Nilsson K, Larsson LE, Andreasson S et al. Br J Anaesth 1984; 56:375-379Payne K, Ireland P. Anaesthesia 1984; 39: 868-872

14、Jensen BH, Br J Anaesth 1982; 54:1071-1074术前禁食并不造成低糖血症，且术前血糖水平与年龄、体重无关，术前禁食也不会引起酸中毒Nilsson et al, Br J Anaesth 1984; 56:375有关葡萄糖液2021/7/15 星期四21相反，围手术期间高血糖的危险性作为一个真正的临床问题已被广泛关注Leelanukrom R, Cunliffe M. Paediatr Anaesth 2000; 10: 353-359 Sieber FE, Smith DS, Traystman RJ et al. Anesthesiology 1987;

15、67: 72-81高血糖可引起渗透性利尿，从而导致脱水和电解质紊乱。动物研究表明，高血糖会增加罹患缺氧缺血性脑病或脊髓损伤的风险Nakakimura K, et al. Anesthesiology 1990; 72: 1005-1011Drummond JC, Moore SS. Anesthesiology 1989; 70: 64-70 Lanier WL, et al. Anesthesiology 1987; 66: 39-48婴幼儿行深低温停循环的心脏手术，停循环前的高血糖水平与术后神经功能障碍有关Steward DJ, Da Silva CA, Flegel T. Anesthe

16、siology 1988; 68: 653有关葡萄糖液2021/7/15 星期四22有关葡萄糖液1234多数情况给予无糖溶液注意监测血糖低体重儿、新生儿、长时间手术患儿采用含糖液（1%2.5%）注意监测血糖早产儿、尿毒症新生儿、母亲糖尿病、全肠道外营养患儿含糖液（2.5%5%）监测血糖避免单次静推高渗葡萄糖术前已输注葡萄糖液的早产儿和新生儿，术中继续输注含糖液2021/7/15 星期四23围术期输液-注意事项小儿输液安全范围小液体最小必需量与最大允许量之比较小 “相对”与 “绝对”概念计算液量要包括稀释药的量补液速度取决于失水的严重程度“单位时间内的量与速度”建议用微泵控制或带有计量的输液器术

17、中出现尿量减少、心动过速、低血压或末梢灌注不良等血容量不足症状，应积极进行补充容量治疗短小择期失水患儿，一般情况良好，可不必输液手术时间1h或术前禁食时间较长应给予静脉输液2021/7/15 星期四24围术期输液-监测要点123评估、治疗、监测、再评估10ml/kg的补液可以纠正1%的失水健康小儿择期手术前无需检测电解质术前需要静脉输液者，术前（无论择期或急诊）均需检测电解质维持尿量1ml/(kgh)前囟饱满度皮肤弹性黏膜湿润度收缩压、CVP、血气分析、血糖、血细胞比容（Hct）2021/7/15 星期四25围术期输血2021/7/15 星期四26择期手术 Hb100g/L；新生儿Hb140g

18、/L贫血患儿急诊手术，可在术前输浓缩红细胞（4ml/kg浓缩红细胞可提高血红蛋白10g/L）预计术中出血10%血容量者或低血容量者，术前应查血型并备血；预先置入中心静脉导管围术期输血-术前评估2021/7/15 星期四27与年龄相关的血容量及血红蛋白含量年龄血容量（ml/kg）血红蛋白（g/L）早产儿90100130200足月新生儿80901502301岁758011018016岁70751201406岁和成人65701201602021/7/15 星期四28围术期输血-估计失血量Hct、Hb、纱布称量法、手术野失血估计法使用小型吸引瓶，精确计量心动过速、毛细血管再充盈时间、中心-外周温度差可

19、能存在的体腔内积血、诊断性检查抽血宜限量2021/7/15 星期四29供输血参考的几个基本公式估计红细胞数量（ERCM）EBV Hct/100可接受的红细胞丢失量（ARCL） ERCM可接受的Hct时的ERCM可接受（允许）的失血量（ABL） EBV(患儿Hct该年龄可接受的Hct)/患儿Hct 或 ARCL3最大允许失血量（MABL）EBV(患儿Hct30)/患儿Hct2021/7/15 星期四30小儿正常Hct和可接受的Hct（%）正常Hct可接受的Hct早产儿4045（42）35新生儿4565（54）30353月3042（36）251岁3442（38）20256岁3543（38）2025

20、2021/7/15 星期四31术中输血估计红细胞数量（ERCM）EBV Hct / 100可接受的红细胞丢失量（ARCL）ERCM可接受的Hct时的ERCM可接受（允许）的失血量（ABL）EBV（患儿Hct该年龄可接受的Hct）/患儿Hct或ARCL3最大允许失血量（MABL）EBV（患儿Hct30）/患儿Hct例如：25kg患儿，估计血容量（EBV）7025=1750ml 基础Hct 36%，目标血球压积为21%，则 ERCM1750 36/100=630； 可接受的Hct时的ERCM1750 21/100368 ARCL= 630368262 ABL1750 （36-21）/361750

21、0.42735（或 2623786） MABL=1750 （3630）/362922021/7/15 星期四32术中输血浓缩红细胞液的血球压积达70%左右，所以输注100ml的浓缩红细胞液，其中70ml是红细胞该例患儿如果失血量超过最大允许失血量150ml，最低血球压积设定为30%，根据公式可以算出应补充的红细胞液量需要被补充的失血量（150ml）设定的最低血球压积（30%）=45ml血球压积为100%的红细胞液因此，450.765ml浓缩红细胞液2021/7/15 星期四33围术期输血-临床考虑根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心血管反应决定是否输血婴幼儿术中少量出血，已丢失其相

22、当大部分的血容量，失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量胶体液（羟乙基淀粉或5%白蛋白）将30%作为Hct可接受的下限，患累及呼吸系统或心血管系统疾患的婴幼儿（如发绀型先心病），为了保证机体组织的氧供，常需较高的Hct2021/7/15 星期四34术中输血失血量治疗考虑备注 1/3 MABL晶体液23倍失血量 1/3 MABL胶体液羟乙基淀粉或5白蛋白 MABL浓缩红细胞同时用晶体液作为维持液2021/7/15 星期四35围术期输血-注意事项高钾血症大量输血后血钾高于8mmol/L的报道较多严重导致心跳骤停氯化钙：1520mg/kg葡萄糖酸钙：4560mg/kg葡萄糖和胰岛素、过度通

23、气、沙丁胺醇、降钾树脂低钙血症小儿钙储备能力、枸橼酸快速补充FFP或全血输注速度1ml/(kgmin)快速输血注意补钙氯化钙：3mg/kg葡萄糖酸钙：10mg/kg低体温、低血压、酸碱失衡、凝血因子减少、血小板减少 、低镁血症 、传播疾病2021/7/15 星期四36小结围术期小儿输液应注意计算精确，包括稀释药物在内的补液量婴幼儿出血应积极补充，尤其要注意潜在的失血（采血标本、有创操作）预防高糖血症和低钠血症，早产儿注意补充葡萄糖围术期应加强监测，包括血液生化指标注意个体差异，莫要生搬硬套指南2021/7/15 星期四37患儿 女 8月 8kg 发现腹部包块4+天 （14*8.8cm）术前诊断

24、：左肾母细胞瘤 拟行手术：左侧肾母细胞瘤切除术术前检查： T 38.5 无上呼吸道感染病史血常规： HGB 63g/l HCT 0.21L/L WBC 12.92*109/L 中性正常肝肾功能：基本正常、电解质正常出凝血时间：PT 14.1s 病例2021/7/15 星期四382021/7/15 星期四392021/7/15 星期四40讨论问题本例患儿贫血的主要原因？ 贫血的病理生理改变？ 这么低的血色素能手术吗？如何降低麻醉风险？ 2021/7/15 星期四41恶性肿瘤贫血的机制同慢性感染-铁利用障碍 ： 正常情况：红细胞衰老破坏-巨噬细胞携带转铁蛋白-进入骨髓腔后释放出铁-铁进入红细胞前体

25、形成血红蛋白 慢性感染：中性粒细胞释放一种能与铁结合的蛋白（脱铁传递蛋白）-与转铁蛋白竞争-乳铁传递蛋白-铁沉积在巨噬细胞内-不能转运到红细胞前体-铁利用障碍 2021/7/15 星期四42肿瘤病人免疫功能低下，容易感染从而导致贫血加重 癌细胞转移至骨髓而影响正常造血机制 肿瘤细胞生长过快或消化道肿瘤引起营养吸收障碍，导致造血原料不足的营养不良性贫血 在因癌细胞侵犯而变狭窄的血管中，或由于肿瘤组织释放组织凝血因子，发生弥散性血管内凝血(DIC)可形成纤维蛋白网，使红细胞行进时受阻而破色，发生微血管病性溶血性贫血 恶性肿瘤贫血的机制2021/7/15 星期四43贫血的病理生理改变？组织缺氧：心脏

26、、中枢神经系统、全身骨骼肌肉。生理性代偿反应：心脏排血量增加 ，血液供应重新分配、红细胞生成亢进 、氧解离曲线右移，使组织在氧分压降低的情况下能摄取更多的氧。 2021/7/15 星期四449：00 小孩进入手术间：七氟醚诱导等 插管，行右侧桡动脉穿刺置管、中心静脉穿刺置管，取血1.5U备用。9：45 手术开始：开腹后肿瘤破裂，出 血较多，血压立即下降。立即输血和胶体，肿瘤切除大部分后，出血不止，血压难以维持，静脉持续泵注多巴胺,高时达50ug/kg/min。10:30 抽血检查，结果： 2021/7/15 星期四45术前生化检查2021/7/15 星期四46小儿紧急补钾治疗必需在严密监测下进

27、行一般0.5mmol/kg/hr (37mg/kg/hr)：300mg/hr最多30-40mmol/hr (2.25-2.98g/hr)成人: 建议0.75g/h 本例患儿实际给予：10ug/kg/min 相当于4.8mg/hr刘主任建议紧急补充血浆钾水平：kgX0.05 (目标-实测值）: 8X0.05X(4.0-2.5)x75=45mg 可在5-10min内给予补充细胞外液钾水平： kgX0.3 (目标-实测值）: 8X0.3X(4.0-2.5)x75=270mg可在1小时内给予 2021/7/15 星期四47低钙血症(mmol/L)早产儿.7新生儿2.0儿童2.3小儿低钙血症的治疗：Ca

28、：2-4mg/kg，3x430/40=30mg/kg 葡萄糖酸钙C12H22CaO14. 分子量, 430.37 (10%葡萄糖酸钙10ml 含Ca 90mg, 即0.9mg/ml)5-10min内静脉推注。然后25-50mg/kg/day本例小儿：静脉推注葡萄糖酸钙0.2g2021/7/15 星期四481045 血压低 60/40 mmHg， SPO2 降低，最低85%，波动在9095%之间 ， ETCO2 35 30 28 20 16 14， 最低8mmHg 为何ETCO2如此低？此时该怎么处理？2021/7/15 星期四492021/7/15 星期四502021/7/15 星期四51问题

29、讨论血糖25.6mmol/L,相当于？mg/dl高血糖的原因？如何控制血糖？2021/7/15 星期四520.1 units/kg/hour* infusion by microdrip to a maximum starting dose of 5 units/hour. If blood glucose does not fall, dose may need to be doubled. If it falls too quickly, add dextrose (D5W or D10W with NaCl) to IV or may reduce insulin rate. If there has been a drop of greater than 10 mmol/L blood glucose with initial rehydration, consider using 0.05 units/kg/hour IV