kouqiang说课讲解

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。kouqiang-妊娠生理妊娠（pregnancy）胚胎和胎儿在母体发育成长过程成熟卵子受精妊娠开始胎儿及其附属物自母体排出妊娠终止妊娠全过程38周（266日）精子获能（spermcapacitation）指精子顶体表面糖蛋白被生殖道分泌物中、淀粉酶降解，顶体膜结构发生变化，降低顶体膜稳定性，需时7小时卵子停留在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精卵子受精（fertilizationofovum）发生在排卵后12小时内整个受精过程约需24小时受精第4日早期胚泡进入宫腔受精第56日早期胚泡透明带消失继续分裂发

2、育，晚期胚泡形成受精第67日逐渐埋入并被子宫内膜覆盖称为受精卵着床，也称为受精卵植入（implantation）受精卵着床三过程定位（apposition）：着床前透明带消失，晚期胚泡以内细胞团端接触子宫内膜粘附（adhesion）：晚期胚泡粘附在子宫内膜后，滋养细胞外层为合体滋养细胞层，内层为细胞滋养细胞层穿透（penetration）：合体滋养细胞分泌蛋白溶解酶，溶解子宫内膜细胞、间质及血管，完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖受精卵着床必备条件透明带消失胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有敏感期允许受精卵着床子宫内膜蜕膜变受精卵着床

3、后，子宫内膜迅速蜕膜变，致密层蜕膜样细胞增大变成蜕膜细胞底蜕膜（Deciduabasalis）与胚泡极滋养层接触子宫肌层间的蜕膜，发育成为胎盘的母体部分包蜕膜（Deciduacapsularis）覆盖在胚泡表面的蜕膜真蜕膜（Deciduavera）底蜕膜及包蜕膜以外覆盖宫腔其他部分的蜕膜4周末：可辨认胚盘及体蒂8周末：胚胎初具人形，B型超声见心脏搏动胎儿循环系统解剖学特点脐静脉一条，生后闭锁为肝圆韧带脐静脉末支静脉导管生后闭锁为静脉韧带脐动脉两条，生后闭锁与相连的闭锁腹下动脉成为腹下韧带动脉导管位于肺动脉及主动脉弓之间生后闭锁为动脉韧带卵圆孔生后开始关闭，生后6月完全闭锁胎儿血循环特点来自胎盘

4、的血液进入胎儿体内分为3支：一支直接入肝一支与门静脉汇合入肝一支经静脉导管直接入下腔静脉心房间隔卵圆孔开放；主、肺动脉之间动脉导管开放;脐静脉与下腔静脉之间静脉导管开放。上述解剖特点决定胎儿体内无纯动脉血，均为动、静脉混合血血流由脐静脉胎儿循环脐动脉：其血流优先保障胎儿心、脑、肝及上肢血供。注入肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少男性胎儿睾丸于妊娠第9周开始分化发育，睾丸于妊娠32周降至阴囊内女性胎儿卵巢于妊娠1112周开始分化发育妊娠1114周胎儿肾有排尿功能胎儿排尿参与羊水循环胎盘（placenta）构成胎盘构成：羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜羊膜构成胎盘的胎儿部分，胎盘最内层，附着在绒毛膜板

5、的半透明薄膜，有一定弹性。厚0.020.05mm叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，占胎盘主要部分底蜕膜构成胎盘的母体部分，占胎盘很小部分胎儿血与母血不相通母儿间物质交换在胎儿小叶绒毛处进行胎儿血液经脐动脉直至绒毛毛细血管经与绒毛间隙中的母血进行物质交换胎儿血和母血隔有绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层再经脐静脉返回胎儿体内孕妇血液经底蜕膜螺旋动脉开口通向绒毛间隙内经开口的螺旋静脉返回孕妇体妊娠足月胎盘的大体结构呈盘状，多为圆形或椭圆形重450650g，直径1620cm厚13cm，中央厚，边缘薄胎盘分胎儿面和母体面胎儿面表面被覆羊膜，呈灰蓝色母体面呈暗红色，有20个母体叶胎盘功能气体交换：O2

6、和CO2以简单扩散交换营养物质供应：葡萄糖以易化扩散氨基酸以主动运输脂肪酸以简单扩散电解质及维生素以主动运输通过胎盘胎盘能将复杂化合物分解为简单物质，也能将简单物质合成后供给胎儿排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外防御功能：胎盘的合成功能主要合成激素和酶激素有蛋白激素和甾体激素两类：蛋白激素有HCG、PRL等，甾体激素有雌激素、孕激素等酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等还能合成前列腺素、多种神经递质和多种细胞因子与生长因子人绒毛膜促性腺激素分子量为36700，由、亚基组成亚基与LH能发生交叉反应。亚基羧基端24个氨基酸片段为其特有，临床利用-HCG亚基特异抗血清，测母体血清-HC

7、G亚基，受精10日用放免法（RIA）自母血清测出成为诊断早孕的最敏感方法维持月经黄体寿命，成为妊娠黄体增加甾体激素分泌维持妊娠促进雄激素芳香化转化为雌激素能刺激孕酮的形成抑制植物凝集素对淋巴细胞刺激作用HCG能吸附于滋养细胞表面以免胚胎滋养层被母体淋巴细攻击刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化人胎盘生乳素妊娠56周放免法母血测出HPL，胎盘逐渐增大，分泌量持续增加至妊娠3436周达高峰，直至分娩，产后迅速下降，产后7小时不能测出促进腺泡发育，为产后泌乳作准备有促进胰岛素生成，母血胰岛素值增高通过脂解作用使多余葡萄糖运给胎儿抑制母体对胎儿排斥作用是通过母体促进胎儿发育的“代谢调节因子雌激素妊娠期

8、间明显增多，来自胎盘及卵巢妊娠早期由卵巢黄体产生妊娠10周后主要由胎儿-胎盘单位合成至妊娠末期，雌三醇值为非孕时1000倍,雌二醇及雌酮值为非孕时100倍孕激素妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生妊娠810周后胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源母血孕酮值随妊娠进展逐渐增高至妊娠足月达312624nmol/L胎盘合成的酶及其他蛋白质缩宫素酶：合体滋养细胞产生的糖蛋白，分子量约为30万，至妊娠末期达高值，主要使缩宫素分子灭活，维持妊娠，胎盘功能不良时，血缩宫素酶低值，见于死胎、子痫前期、胎儿生长受限耐热性碱性磷酸酶：合体滋养细胞分泌，妊娠1620周母血清可测出，随妊娠进展增多，胎盘娩出下降，产后36日内

9、消失脐带体蒂是脐带的始基胚胎及胎儿借助脐带悬浮于羊水中是连接胎儿与胎盘的条索状组织一端连于胎儿腹壁脐轮另端附着于胎盘胎儿面妊娠足月脐带长3070cm，平均55cm表面有羊膜覆盖呈灰白色脐带断面中央有一条脐静脉两侧有两条脐动脉血管周围为含水量丰富的华通胶有保护脐血管作用脐带受压可致胎儿窘迫甚至危及胎儿生命羊水充满在羊膜腔内的液体为羊水妊娠早期羊水，来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液妊娠中期后，胎儿尿液为羊水主要来源，羊水的渗透压逐渐降低妊娠晚期胎儿肺参与羊水生成羊水量妊娠8周510ml,妊娠10周30ml妊娠20周400ml,妊娠38周1000ml此后羊水量渐少妊娠足月800ml过期妊娠羊水量

10、明显减少，300ml妊娠早期羊水为无色澄清液体妊娠足月羊水略混浊、不透明可见羊水内悬有小片状物羊水的功能保护胎儿胎儿不受挤压，防胎体畸形、胎肢粘连保持羊膜腔内恒温临产宫缩时，羊水能使压力均匀分布保护母体减少胎动的不适感临产后，前羊水囊扩张宫口及阴道破膜后羊水滑润和冲洗阴道，减少感染妊娠期生殖系统变化宫体逐渐增大变软,主要肌细胞肥大宫腔容量增加1000倍子宫重量增加20倍宫底于妊娠后期增长最快，子宫下段次之，宫颈最少妊娠1214周起，子宫出现不规律，无痛性收缩，称BraxtonHicks收缩子宫峡部非孕时长约1cm,妊娠后变软妊娠10周明显变软妊娠12周后，子宫峡部拉长变薄，扩展成宫腔一部分临产

11、后伸展至710cm,成为产道一部分，此时称为子宫下段妊娠期乳房变化妊娠早期开始增大，充血明显孕妇自觉乳房胀或偶有触痛及麻刺感乳头增大变黑，乳晕颜色加深，其外围皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起妊娠期无乳汁分泌，大量雌孕激素抑制乳汁生成正式分泌乳汁需在分娩后新生儿吸吮乳头时正常分娩产科合理用药用药原则：能用一种药物就避免联合用药能用疗效肯定的老药就避免使用尚难确定对胎儿有不良影响的新药能用小剂量药物就避免用大剂量药物若病情所需，在妊娠早期应用了对胚胎、胎儿有害的致畸药，应先终止妊娠妊娠药物危险性分级：FDA的5个级别,在妊娠前12周，以不用C、D、X级药物为好正常分娩定义与分类定义：妊娠满28周（1

12、96天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩分类早产：2836周末足月产：37周41周末过期产：满42周及以上分娩动因分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果机械性理论内分泌控制理论孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动神经介质理论决定分娩的因素1.产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量包括：子宫收缩力（简称宫缩）腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）肛提肌收缩力子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为：节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛子宫收缩力的节律性：每次阵缩由弱渐强（进

13、行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期子宫收缩力的极性：正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈极性：宫底2倍强度于子宫下段缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失腹壁肌及膈肌收缩力：第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出肛提肌收缩力：第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出2.产道：胎儿娩出的通道,骨产道（真骨盆）,软产道两部分骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志

14、包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道骨盆入口平面入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm中骨盆平面中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm中骨盆横径（坐骨棘间径）：两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm骨盆出口平面出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm出口横径（坐骨结节间径

15、）：两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴（pelvicaxis）：连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制骨盆倾斜度（inclinationofpelvis）：妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60子宫下段形成,非孕时长约1cm临产后长达710

16、cm宫颈的变化宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指宫口开全时达10cm3.胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形胎头径线双顶径：两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm枕额径：鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm枕下前囟径：前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm枕颏径：颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道横产式：足月活胎不能通过产道肩先露分娩机制胎儿先露部

17、随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程枕先露分娩机制衔接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)内旋转(internalrotation)仰伸(extention)复位(restitution)及外旋转(externalrotation)胎儿娩出4.精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激先兆临产出现预示不久将临产的症状假临产(falselabor)胎儿下降感（lightening）见红（show）总产程及产程分期总产程（totalstageoflabor）即分娩全过程。第一产程(firststageoflabor)：宫颈扩张期

18、。初产妇1112小时，经产妇68小时。第二产程(secondstageoflabor)：胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。第三产程(thirdstageoflabor)：胎盘娩出期。不超过30分钟第一产程临床表现规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”宫口扩张：临产后规律宫缩的结果胎头下降程度：决定能否经阴道分娩的重要观察项目胎膜破裂：羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时胎心监测是产程中极重要的观察指标第二产程临床表现未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向下屏气胎头拨露胎头着冠胎头、肩和胎体相继娩出会阴撕裂诱因：会阴水肿

19、、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领：会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者会阴切开术包括：会阴后-侧切开术会阴正中切开术若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带第三产程临床表现胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩根据剥离开始部位及排出方式分两种：胎儿面娩出式（Schultzemechanism）：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。母体面娩出式（Duncanmechanism）：少见，胎盘母体面先排出，胎盘

20、排出前先有较多量阴道流血。正常分娩出血量多不超过300ml新生儿阿普加评分（Apgarscore）及其意义：一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌张力反射心率。复苏有效顺序为心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。肌张力恢复越快，预后越好正常产褥概念产褥期。从分娩结束至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常或接近正常未孕状态所需的一段时期，一般规定为6周产褥期母体变化(生殖系统的变化)子宫的变化子宫变化最大子宫复旧子宫于产后6周恢复到孕前大小阴道、外阴的变化阴道壁肌张力逐渐恢复阴道腔

21、逐渐缩小会阴轻度撕裂或会阴侧切缝合后，多在产后34日内愈合盆底组织的变化产褥期内盆底肌可能恢复至接近未孕时的状态母乳喂养对母儿均有益对母亲的益处促进宫缩、防出血哺乳闭经、推迟妊娠降低患乳腺癌、卵巢癌危险价廉、方便、减少劳动对新生儿的益处提供营养、利于发育提高免疫、利于防病口腔运动、利于牙齿促进心理发育产褥期母体变化(循环系统及血液的变化)产后72小时内，产妇循环血量15%25%产后72小时需注意预防心衰的发生产褥早期高凝，产后24周恢复红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板血沉：产后34周恢复正常产褥期母体变化(消化系统的变化)妊娠期：胃肠道肌张力、蠕动减弱，产后2周恢复胃液中盐酸少，产后12周恢复

22、产褥期：腹肌、盆底松弛及肠蠕动减弱产后便秘产褥期母体变化(内分泌系统的变化不哺乳：产后610周恢复排卵月经复潮哺乳：产后46周恢复排卵注意：产后42天开始避孕产褥期临床表现主要包括以下几方面：生命体征（T、P、R、BP）子宫复旧，产后宫缩痛，恶露；褥汗生命体征T一般不38泌乳热一般持续416小时产乳最初24小时可有37.839P1周后降为孕前水平R由胸式呼吸变为胸腹式呼吸BP正常产妇变化不大妊娠期高血压产妇的血压于产后下降子宫复旧胎盘娩出后：宫底在脐下一横指产后第一日：宫底在平脐之后每日下降12cm产后10日降入骨盆腔，腹部摸不到产后宫缩痛产后12天出现持续23天消失多见于经产妇哺乳时反射性加

23、重不需特殊用药恶露（Lochia）产后子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜、上皮细胞、细菌等经阴道排出，称恶露血性恶露浆液恶露白色恶露持续时间产后最初3日产后414日产后14日以后颜色红色淡红色白色内容物大量血液、少量胎膜、坏死蜕膜少量血液、坏死蜕膜、宫颈粘液、细菌坏死退化蜕膜、表皮细胞、大量白细胞和细菌等产褥期处理产后2小时内：极易出现严重并发症，如产后出血、子痫、心衰，需在产房内严密观察生命体征（BP、P等）子宫收缩及出血情况协助产妇早接触，首次哺乳饮食自然分娩：产后1小时进流食或清淡饮食、半流食剖宫产后：8小时后进全流食，次日半流食，排便后进普通饮食注意营养、热量、水分排尿与排便排尿：产后4

24、小时内排尿困难用热水熏洗外阴、肌注新斯的明、留置导尿防便秘：多吃蔬菜、早下地、润肠观察子宫、观察恶露会阴处理每日检查：会阴伤口有无红肿，硬结及分泌物会阴擦洗2次会阴水肿时40%硫酸镁湿敷产后35日拆线，若伤口感染，应提前拆线引流，定时换药观察情绪变化乳房护理乳胀哺乳前湿热敷频繁哺乳、排空乳房催乳用猪蹄2只炖烂吃肉喝汤多进汤汁食物针刺穴位退奶最简单的退奶方法是停止哺乳目前不推荐用雌激素或溴隐亭退奶胎儿窘迫概念胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合征状急性常发生在分娩期慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重重要性围产儿死亡首要的因素儿童智力低下的主要原因先天性疾病遗传咨询中60

25、为智力低下智力低下中90为产前、产时或产后缺氧10为遗传因素。重度窒息中，4.1%有智力异常窒息20分钟后好转者，36.4智力异常病因母体血液含氧量不足如：孕妇合并先天性心脏病或伴心功能不全等母胎间血氧运输及交换障碍如：宫缩过强、过频等胎儿自身因素异常如：胎儿心肺功能及血红蛋白含量异常主要临床表现胎心率异常羊水粪染I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重胎动减少或消失：胎动10次/l2小时为胎动减少处理（急性胎儿窘迫）急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态一般处理：左侧卧位，吸氧等病因治疗如宫缩过强应用硫酸镁肌内注射或静脉滴注尽快终止妊娠终止

26、妊娠的指征宫口未开全：需立即剖宫产胎心率180bpm，伴羊水污染度羊水污染度，伴羊水过少胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速胎儿头皮血pH7.20宫口开全骨盆各径线正常胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者应尽快经阴道助娩无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备处理（慢性胎儿窘迫）应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施一般处理：左侧卧位，定时吸氧期待疗法：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟终止妊娠妊娠近足月胎动减少OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速胎儿生物物理评分6.5，提示胎膜早破可能性大注意假阳性可能阴道液涂片检查（正确率可达95）：阴道

27、后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶0.5硫酸尼罗蓝染色桔黄色胎儿上皮细胞苏丹III染色黄色脂肪小粒羊膜镜检查（直视胎儿先露部）：看不到前羊膜囊即可诊断羊膜腔感染的诊断方法及指标特点羊水细菌培养金标准，但费时羊水IL-6测定(7.9ng/ml)敏感性高羊水涂片革兰染色找到细菌特异性高羊水涂片WBC计数(30个WBC/ml)特异性高，如未找到细菌，而涂片WBC，应警惕支原体、衣原体感染羊水葡萄糖定量检测(l0mmol/L)在确诊足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺检查足月胎膜早破的治疗处理原则：胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗胎肺成熟或有明显临床感染征象，则

28、应立即终止妊娠对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因进行治疗足月胎膜早破的治疗（终止妊娠）胎肺成熟抗感染同时立即终止妊娠发现明显临床感染征象胎位异常剖宫产或更换引产方法宫颈不成熟缩宫素引产不易成功足月胎膜早破的治疗（期待治疗）宫缩抑制剂应用预防早产羊膜腔输：孕周小帮助胎肺发液补充羊水：育产程中出现明显脐带受压表现缓解脐带受压肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟倍他米松12mgivgttqd2地塞米松10mgivgttqd2破膜后12h抗生素预防感染异常分娩定义异常分娩又称难产(dystocia)，因产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻

29、碍，称异常分娩。第一节产力异常在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环不协调性协调性（急产）继发性原发性不协调性（高张性）协调性（低张性）子宫收缩过强子宫收缩乏力子宫收缩力异常协调性子宫收缩乏力的临床表现特点子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，尤其缩复作用差,宫缩时宫腔内压可低于15mmHg。宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长，甚至停滞。根据发生时间可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。不协调性子宫收缩乏力的临床表现特点宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩失去

30、正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度下段强而上段弱。宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张。宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛及静息宫内压升高。子宫收缩乏力的共性临床表现潜伏期延长潜伏期超过16小时活跃期延长活跃期超过8小时活跃期停滞活跃期宫口停止扩张达2小时以上第二产程延长初产妇第二产程超过2小时；经产妇第二产程超过1小时胎头下降延缓宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇1.0厘米/小时；经产妇2.0厘米/小时胎头下降停滞减速期后胎头下降停止1小时以上滞产总产程超过24小时子宫收缩乏力对产妇的影响产妇精神疲惫、全身乏力，重者可出现脱水及电解质紊乱胎先露部

31、压迫产道时间过长，可出现产后排尿困难及尿潴留，甚至可导致尿瘘及粪瘘等严重分娩并发症产后出血、产褥感染病率增加子宫收缩乏力对胎儿的影响胎儿窘迫、新生儿窒息新生儿产伤、颅内出血吸入性肺炎等子宫收缩乏力的病因头盆不称或胎位异常精神源性因素子宫肌源性因素：子宫畸形、子宫肌纤维过度伸展、子宫肌瘤等。内分泌失调：缩宫素、前列腺素合成及释放不足；胎儿肾上腺系统发育未熟。其他：使用镇静剂、硬膜外麻醉、产妇衰竭、过早入院待产、持续电子胎心监测、产程中限制活动、缺乏支持。协调性子宫收缩乏力的处理首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。第一产程：预防为主，缓解产妇紧张

32、情绪，指导其休息、饮食、大小便等。对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别，疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，可用哌替啶100mg或吗啡10mg肌注。加强宫缩。第二产程：头盆相称出现宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩；若伴胎儿窘迫应尽早结束分娩，S+3者，产钳助产；否则剖宫产分娩。第三产程：胎肩娩出后可立即将缩宫素1020u加入25%葡萄糖20ml内静脉注射，预防产后出血。不协调性子宫收缩乏力的处理重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性强镇静剂哌替啶100mg或吗啡10mg肌注，产妇充分休息后多能恢复为协调性子宫收缩；但对伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者则禁用强镇静剂，而应尽早行剖宫产。宫缩

33、恢复为协调性之前禁用缩宫素不协调性子宫收缩过强的临床表现特点子宫痉挛性狭窄环(constrictionringofuterus)：子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，不是子宫破裂的先兆；第三产程常造成胎盘嵌顿(placentalincarceration)。强直性子宫收缩(tetaniccontractionofuterus)：子宫收缩失去节律性，呈强直性、持续性，若合并产道梗阻，可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。宫下段形成与生理及病理缩复环的关系足月妊娠时宫壁厚约1.0cm左右，临产后随着子宫上段缩复收缩，宫壁逐渐增厚，而子宫下段被

34、动伸展变薄，在上、下段交界处则形成环形内凸隆嵴，此隆嵴即为生理缩复环(physiologicretractionring)。当产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓时，将此征象称为病理缩复环(pathologicretractionring)。第二节产道异常骨产道异常骨盆平面主要径线狭窄骨盆轴异常（如合并骨盆畸形时）骨盆倾斜度异常等软产道异常先天发育异常阴道横隔、纵隔、双宫颈等软产道瘢痕盆腔肿瘤合并妊娠等第三节胎位异常包括胎产式异常、胎先露异常和胎方位异常持续性枕后、枕横位定义临产后胎头以枕横或枕后位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧

35、方，不能转向前方致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位(persistentocciputposteriorposition)。胎头高直位定义当胎头矢状缝位于骨盆入口平面前后径上时，称胎头高直位（sincipitalpresentation额先露当胎头持续以额部为先露入盆并以枕颏径通过产道时，称为额先露臀先露是产前最常见且最容易做出临床诊断的一种异常胎位，以骶骨为指示点有6种胎方位：骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后。分类完全臀先露（completebreechpresentation）单臀先露（frankbreechpresentation）不完全臀先露（incomp

36、letebreechpresentation臀先露对母儿的影响对母体的影响容易发生胎膜早破，增加产褥感染的机会；易致宫缩乏力及产后出血。对胎儿及新生儿的影响脐带受压导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生，重者延续为新生儿窒息；可直接损伤胎头、头颈部神经肌肉，导致颅内出血、臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产。肩先露定义胎体纵轴与母体纵轴垂直，胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩，称为肩先露。对产程及母儿的影响对产程的影响产程常停滞于活跃早期对母体的影响容易发生宫缩乏力，若形成忽略性肩先露，可形成病理性缩复环，有子宫破裂的危险对胎儿的影响增加胎儿窘迫及死产、手术产的机会肩先露的处理妊娠期：及时发现并纠正胎位

37、分娩期处理原则如下：初产妇足月活胎剖宫产术；经产妇足月活胎首选剖宫产，若胎膜已破、羊水未流尽、宫口开大5厘米以上，可全麻下行内转胎位术，以臀先露分娩；双胎妊娠足月活胎第一胎儿娩出后未及时固定第二胎儿胎位，变成肩先露，立即行内转胎位术，以臀先露分娩；伴先兆子宫破裂或子宫破裂不论胎儿死活，均应行剖宫产；胎儿已死、无先兆子宫破裂全麻下行断头术或除脏术。异常分娩处理示意图潜伏期延长宫缩乏力(无明显头盆不称)不协调性协调性人工破膜缩宫素有进展无进展持续性枕横(后)位徒手转胎位为枕前位经阴道自然分娩强镇静剂无效伴胎儿窘迫剖宫术骨盆明显狭窄胎位异常(肩先露、足先露、高直后位、前不均倾位、颏后位)巨大胎儿、联

38、体胎儿、胎儿窘迫（S2，宫口未开全）先兆子宫破裂宫颈扩张胎头下降延缓、停滞可能经阴道分娩的异常分娩的处理若无阴道分娩的绝对禁忌，原则上给予每个产妇阴道试产的机会潜伏期延长首选治疗性休息，应用镇静剂。活跃期延长及停滞在排除绝对性头盆不称的前提下，可人工破膜，配合缩宫素滴注，试产24小时。第二产程延长高度警惕头盆不称，立即行阴道检查，充分判定头盆相称的基础上，指导产妇配合宫缩加腹压，也可以滴注缩宫素必要时可行产钳助产、胎头吸引术助产。难以经阴道分娩的异常分娩的处理产程中一旦发现胎头高直位、前不均倾位、颏后位及额先露时，均应终止阴道试产，行剖宫产术。明显头盆不称、肩先露均应择期行剖宫产术。发生病理性

39、缩复环，立即抑制宫缩，同时尽早行剖宫产术。复合先露定义胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口。复合先露（处理）首先应排除头称不称，让产妇向脱出肢体的对侧侧卧，使肢体自然回缩。若复合先露均已入盆，也可待宫口近开全或开全后，上推还纳脱出肢体，然后经腹部加压宫底助胎头下降经阴道分娩；若还纳失败，阻碍胎头下降时，宜行剖宫产分娩。若胎臀并手复合先露，一般不影响分娩，无需特殊理。若头盆不称或伴有胎儿窘迫征象，则应尽早行剖宫产。第二十二章分娩期并发症第一节产后出血产后出血(postpartumhemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首

40、位发病率占分娩总数的23因估计失血量偏少实际发病率更高病因子宫收缩乏力；胎盘因素；软产道裂伤；凝血功能障碍子宫收缩乏力（UterineAtony）是产后出血最常见的原因全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂胎盘因素胎盘滞留(retainedplacenta):膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘粘连(placentaaccreta)或胎盘植入(placentaincreta):胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁

41、肌层为胎盘植入胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血软产道裂伤产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强凝血功能障碍(原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血临床表现胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现阴道多量流血胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘

42、因素胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍休克症状出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期诊断（测量失血量）称重法：失血量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。产后出血原因的诊断子宫收缩乏力：宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴

43、道大量流血，应考虑胎盘因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留软产道裂伤宫颈裂伤阴道、会阴裂伤分为4度凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断处理原则针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染处理（子宫收缩乏力）按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫处理（胎盘因素）胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术手取胎盘1.术者将一只手沿着脐

44、带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.给予缩宫素20units处理（软产道损伤）应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可置橡皮引流处理（凝血功能障碍）尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子若并发DIC可按DIC处理处理（出血性休克处理）估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素

45、防治感染第二节羊水栓塞羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。羊水栓塞的发病率为46/10万发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”病因污染羊水中的有形物质进入母体血循环羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件高龄初产妇和多产妇,急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发因素病理生理肺动脉高压：羊水内有形物质直接形成栓子经肺

46、动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压过敏性休克：羊水成分为致敏原，引起I型变态反应，立即出现休克，心肺功能衰竭弥散性血管内凝血(DIC)：羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生急性肾功能衰竭(ARF)：由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭临床表现呼吸、循环衰竭和休克产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情严重者，于数分钟内死亡DIC引起的出血凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出血。产妇死于出血性休克急性肾功能衰

47、竭患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点诊断胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。立即进行抢救为确诊做如下检查血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查与DIC有关的实验室检查尸检肺水肿、肺泡出血心内血液查到羊水有形物质子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质肺小动脉有羊水有形成分栓塞抢救（抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症

48、）供氧保持呼吸道通畅抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素缓解肺动脉高压盐酸罂粟碱阿托品氨茶碱酚妥拉明抢救（抗休克，防治DIC）抗休克补充血容量：低分子右旋糖酐-40升压药物：多巴胺，间羟胺纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注纠正心衰：常用毛花甙丙防治DIC肝素钠凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸抢救（其他）预防肾功能衰竭用呋塞米2040mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注预防感染广谱抗生素预防感染产科处理第一产程发病行剖宫产终止妊娠第二产程发病行阴道助产结束分娩若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除第三节子宫破裂RuptureofUterus）子宫

49、破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。病因梗阻性难产是子宫破裂最常见的原因骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄瘢痕子宫剖宫产或子宫肌瘤剔除术子宫肌壁留有瘢痕宫腔内压力增高可使瘢痕破裂子宫收缩药物使用不当分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素分娩前使用前列腺素栓剂导致子宫收缩过强造成子宫破裂高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂产科手术损伤宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂分类按原因分自然破裂及损伤性破裂按部位分子宫体部破裂和下段破裂按程度分完全性和不完全性破裂临床表现（先兆子宫破裂）先兆子宫破裂的四大

50、主要表现：子宫病理缩复环形成下腹部压痛胎心率异常血尿病理缩复环因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环临床表现不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整宫腔与腹腔不相通子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见常缺乏先兆破裂症状仅不全破裂处有明显压痛完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止脉搏细数血压下降休克征象腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方胎心胎动消失胎先露部升高，开大的宫颈口缩小诊断子宫切口瘢痕破裂诊断有困难前次剖宫产手术史子宫下段压痛、阴道流血胎心改变、胎

51、先露部上升宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系鉴别诊断胎盘早剥妊娠期高血压疾病史或外伤史子宫呈板状硬无病理缩复环B型超声检查常有胎盘后血肿难产并发腹腔感染胎先露部无上升、宫颈口无回缩胎儿位于宫腔内、子宫无缩小体温升高和白细胞计数增多处理（先兆子宫破裂）立即抑制子宫收缩；肌注哌替啶100mg-或静脉全身麻醉立即行剖宫产术处理（子宫破裂）在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗手术治疗破口整齐无明显感染者可行修补术破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术手术前后给予大量广谱抗生素控制感染严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送第四节脐带异常脐带先露与脐带脱垂胎膜未