3-3水电解质代谢紊乱钾11课件

1、佛山科学技术学院第三章 水和电解质代谢紊乱 -钾代谢紊乱医学院 刘靖 本节学习目标 1.掌握钾的正常代谢及其调节，低钾血症原因、发生机制及其对机体的影响及机制，高钾血症对机体的影响； 2.熟悉高钾血症原因、机制。 5岁男孩,脓血便8天,高热3天,食少,多饮多尿,近两天乏力, 呼吸困难2小时入院,神志不清,口唇发绀,腹膨隆,肠鸣音消失, 四肢呈弛缓性瘫痪。血钠140mmol/L,血钾2.31mmol/L, 血氯97mmol/L。 治疗经过:除补液与抗炎外,静脉滴0.3% KCl,6h呼吸困难缓解,10h四肢瘫痪消失,神志转清.此时血钾3.5mmol/L,继续补钾5天,痊愈出院。 问题:1.患儿是

2、否存在低钾血症?依据? 2.为何出现乏力, 腹膨隆, 肠鸣音消失,四肢呈 弛缓性瘫痪等临床表现?补充：肠鸣音 3.为什么补钾要补5天,补快点行不行?为什么?病例 肠鸣音： 正常情况下，肠鸣音大约每分钟4-5 次，其频率、声响和音调变异较大，餐后频繁而明显。 各种原因的肠壁肌肉劳损，肠蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱、减少，或许数分钟才听到一次，称肠鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（？），胃肠动力低下等。 如持续听诊3-5 分钟未听到肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。 一、正常钾代谢:一）摄入：食物 二）吸收：肠道三）分布：98% 细胞内 ；2% 细胞外 血清K+ 3.5

3、-5.5mmol/L 四）排泄:肾（80%90）；肠 (10)；皮肤五）钾平衡的调节(血钾）跨细胞转移肾调节细胞内液K+ 140160mmo1L细胞外液K+ 3.5-5.5mmol/L1.钾的跨细胞转移:泵漏机制K+K+Na+Na+K+K+1）胰岛素可激活Na+-K+泵3）肾上腺素受体激动剂通过cAMP机制激活Na+-K+泵活性4）酸碱平衡状态：H+酸中毒会引起高钾血症(pH每降低0.1，钾约升高0.6mmol/l.2）洋地黄类可抑制Na+-K+泵活性（作用机制同时也是易中毒的原因，细胞内缺钾）那么碱中毒呢？1）肾排钾的过程a.肾小球滤过(100%)b.近曲小管和髓袢重吸收(90-95%) c

4、.远曲小管和集合管对钾的排泄调节 2.肾对钾的调节：多吃多排，少吃少排，不吃也排 管周血管a.醛固酮：激活钠钾泵.b.细胞外液的钾浓度：ECF K+ Na+K+ c.远曲小管的原尿流速：远曲小管内原尿流速，H+对Na+K+抑制和迅速移去小管细胞泌出K+ ,K+排泄 2)影响远曲小管、集合管排钾的调节因素 H+H+K+K+H+-交换远曲小管、集合管 原尿液K+Na+-K + 交换Na+Na+Na+Na+Na+d. 酸碱平衡状态Na+Na+-K + 泵酸中毒引起？一、低钾血症（Hypokalemia）正常成年人血清钾的正常值为3.55.5 mmol/L。【定义】低钾血症:血清钾浓度低于3.5 mm

5、olL。低钾血症等同缺钾吗？（一）原因和机制1钾摄入不足2失钾过多:是造成缺钾和低钾血症的最主要病因。3. 钾分布异常2.钾排出:（1）胃肠道失钾（消化液含钾丰富）: 小儿失钾的最重要原因腹泻呕吐肠道失钾体液醛固酮钾排泄增加（一）原因和机制低钾血症2）经肾脏失钾:成人失钾的最重要原因 排钾性利尿剂：皮质激素、醛固酮 远曲小管的原尿流速镁缺失:可使髓袢升支钠钾泵ATP酶失活，钾重吸收减少髓袢类利尿剂（速尿：呋塞米）噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）Na+K+Na+K+利尿剂作用机制:主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换，K分泌增多。 a.排

6、钾性利尿剂：Na+K+Na+K+醛固酮+b.皮质激素、醛固酮 1)细胞内糖原合成PK+Na+过量胰岛素：+胰岛素3钾进入细胞内过多2)某些毒物中毒：钡中毒、粗制棉籽油中毒（棉酚可引起钾通道阻滞）血浆上皮管腔RBC尿3）碱中毒H+细胞内H+逸出细胞外K+进入H+ K+K+H+K+肾排K+H+ K+Na+Na+4.对酸碱平衡的影响(二） 对机体的影响1.对神经肌肉兴奋性的影响2.对心脏的影响3.对肾功能的影响正常K+EmEt阈电位-60mv静息电位-90mv影响兴奋性的因素： 静息电位与阈电位之间的差距1.对神经肌肉兴奋性的影响低血钾K+EtEmEm绝对值增大兴奋性下降 因静息电位与阈电位距离增大

7、而使神经肌肉兴奋性降低的现象。表现骨骼肌：四肢无力软瘫(2.5mmol/L)， 呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、 麻痹性肠梗阻 CNS：萎靡、倦怠、嗜睡超极化阻滞 (hyperpolarized blocking)1）心肌兴奋性正常K+低血钾K+心肌兴奋性钾通透性低血钾2.对心脏的影响 心肌动作电位 0电位 Et Em -90-60-300 30mV 心房肌 心室肌 0022113344Na+K+Ca2+K+K+钠泵 K+Na+心肌细胞膜离子转运 心电图 PQRST通道的状态：2）心肌传导性传导阻滞低血钾心肌传导性动作电位O期去极化的速度和幅度+30 0-30-60 -9001234P

8、QRST正常钙内流增加不应期短超常期长+30 0-30-60 -9001234PQRSTTU低血钾对心肌动作电位和心电图影响自律细胞:+30 0-30-60 -904 4期自动除极取决于净内向电流的逐渐增大K+Na+3）心肌自律性4+30 0-30-60 -90低血钾 钾外流净内向电流K+Na+异位节律心肌自律性钾电导膜内外离子浓度差增大*+30 0-30-60 -9001234PQRSTP波： 增宽；QRS波：增宽，幅小；ST段： 压低，缩短；T波： 增宽，低平；U波： 明显增高。 心电图的改变及机制53.53.02.5正常低钾血症心电图的改变及机制 正 常低钾血症ECG 相当动作电位 EC

9、G变化 机制P波 心房肌0期除极 增宽 除极速度减慢QRS波 心室肌0期除极 增宽,幅小 0期除极速度幅度ST段 复极2期(平台期) 压低,缩短 Ca+内流,2期缩短 全部去极化状 (有效不应期缩短)T波 复极3期 低平,增宽 K+外流,3期延长U波 3期末(超常期) 明显增高 3期延长,超常期延长尿浓缩功能障碍4.对酸碱平衡的影响-代谢性碱中毒（反常性酸性尿）血浆上皮管腔尿K+H+K+H+K+H+Na+Na+3.对肾功能的影响（三） 防治原则治疗原发病，切断病因补钾方式： 口服为主，必要时静脉滴注原则：四不宜不宜过早 (见尿给钾 ) 不宜过多 ( 40-120mmol/D ) 不宜过快 (

10、10-20mmol/h ) 不宜过浓 (5.5mmolL。（一）原因和发生机制1摄钾过多静脉输入钾过多或过快可立即引起严重的高钾血症，导致患者猝死。2肾排钾减少（l）肾小球滤过率（GFR）的显著下降 （2）醛固酮分泌减少或肾小管对醛固酮反应性低下（3）长期使用保钾的利尿药 3细胞内钾释出至细胞外（1）酸中毒 （2）大量溶血或组织损伤、坏死（二）高钾血症对机体的影响1对神经-肌肉兴奋性的影响（1）轻度高钾血症（5.57.0mmol/L）:肢体刺痛、感觉异常和腹泻K+e K+e /K+i比值 Em负值变小 Em Et 间距 神经-肌肉兴奋性（2）重度高血钾症（7.09.0mmol/L）: 肌肉无力

11、，或弛缓性肌麻痹Em - Et间距过小 快Na+通道失活 肌细胞出现去极化阻滞 神经-肌肉兴奋性丧失由于高钾血症时心脏的表现非常突出，常会掩盖骨骼肌的临床表现。 静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低的现象。除(去)极化阻滞 (hypopolarized blocking)2对心肌的影响（1）对心肌生理特性的影响自律性下降K+e 4期K+外流 自动除极化 自律性 兴奋性 轻度高钾血症 :工作心肌兴奋性(Em负值变小、Em -Et间距)）重度高钾血症 :工作心肌兴奋性（ Em - Et间距过小）传导性下降Em - Et间距缩小 0期除极化的速度 传导性收缩性 降低K+e Ca2+内流 心肌收缩

12、性*（2）心电图（ECG）特征 P波和 QRS波振幅降低，间期增宽 T波高尖 :血清钾超过7.0mmol/L时即可出现自律性:窦性心动过缓，窦性停搏；传导性 :各类型的传导阻滞（如房室、房内、室内传导阻滞等）传导性、兴奋性异常:室颤 严重高血钾可以出现一些致死性的心律失常，如传导阻滞、心室纤颤、心脏停搏。这也是高钾血症对人体构成的主要威胁。3对酸碱平衡的影响高钾血症引起的酸碱紊乱是代谢性酸中毒和“反常性碱性尿”。 10 98753.53.02.5血钾浓度(mmol/L)正常高钾血症低钾血症11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把

13、握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳

14、修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎

15、？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮

16、少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。

17、【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高

18、气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉

19、翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝

20、暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政

21、通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2