临床课k.内科学甲亢7年制大班讲课

1、就这俩病尿里含糖，不是浪费是糖尿眼中有神，不是漂亮是甲亢甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism郑州大学第一附属医院内分泌科杜培洁掌握甲亢的病因掌握Graves病的诊断掌握Graves病的治疗本课重点内容甲状腺激素功能产热效应：TH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。脂肪：促进脂肪酸的氧化，促进脂肪分解对神经系统的影响：促进神经系统的发育，提高交感神经系统兴奋性概 念 甲状腺毒症和甲亢不是完全相同的两个概念甲状腺毒症（thyrotoxicosis）

2、指血液循环中甲状腺激素过多引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是甲状腺毒症的原因之一，指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起甲状腺毒症。包括弥漫性毒性甲状腺肿Graves病、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。Graves病 是甲亢中最常见一种疾病。甲亢分类甲状腺功能亢进 毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病） 最常见 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主性高功能腺瘤 碘甲亢 非甲状腺功能亢进 亚甲炎 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎 外源性甲状腺激素替代Graves病 Graves病（简称GD）又称

3、弥漫性毒性甲状腺肿、Basedow病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。占全部甲亢80-85%，发病率1.1-1.6%女性高发，女性：男性= 4 6：1，年龄20-50岁Toxic goiter is the importantfeature of GD基因的相关性:HLA、CTLA4 白种人与HLA- DQA1*0501、HLA-B8 亚洲人与 HLA-Bw46 发病机制遗传因素发病机制-免疫因素自身免疫性疾病 TSH受体抗体（TRAb）90%100%未经治疗GD患者该抗体阳性 TRAb分为两大类： TSH受体刺激性抗体（TSAb） TSH受体阻断性抗体（TSBAb）病因和发病

4、机制 体液免疫TRAbTSAb+TSH受体-甲状腺细胞增生、TH合成分泌增加 （是GD直接致病原因）TGBAb TSH受体-阻断TSH与受体结合，甲状腺细胞萎缩、甲状腺激素产生减少 TSAbTGBAb学习/工作压力大遗传因素 环境因素免疫功能紊乱TRAb甲状腺功能亢进Graves Disease-病理(Pathology) 甲状腺不同程度的弥漫性、对称性肿大，或伴有峡部肿大，血管增生,血流丰富; Graves眼病眶后组织淋巴细胞浸润，球后组织脂肪浸润，纤维组织增生，大量粘多糖和糖胺聚沉糖积；透明质酸增多； 眼肌纤维增粗； Graves Disease-病理(Pathology)突眼 血液中T4

5、、T3 水平升高所引起的相关表现Graves Disease-临床表现高代谢症群 高代谢症候群 怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热 多食、消瘦、疲乏无力 糖耐量异常、糖尿病 精神、神经系统烦躁易怒、多言多动、失眠幻觉、精神症状、注意力分散手颤心血管系统心率快，90-120 次/分心音（S1）亢进、杂音脉压大、周围血管征阳性心律失常（房性多见）心脏扩大、心衰消化系统食欲亢进、易饥大便次数增多、腹泻肝功异常、肝大、偶见黄疸肌肉、骨骼系统 肌无力及肌萎缩 甲亢性肌病 周期性软瘫 甲亢周期性瘫痪 多见于青年男性患者 发作时血钾降低 发病机制不明 有诱因，易误诊 生殖系统 女性 月经少/闭经 男性 阳痿、乳房

6、发育血液系统 血小板减少、贫血 WBC减少 Graves Disease-甲状腺肿 甲状腺肿大呈弥漫性、对称性肿大，质软，无压痛上下极有震颤，可闻及血管杂音Graves Disease-眼征约有25-50%的患者伴有眼征，为Graves病重要体征之一单纯性突眼和浸润性突眼眼征 单纯性突眼单纯性突眼突眼度一般不超过18mm，对称体征有瞬目减少、睑裂增宽、上眼睑挛缩、眼球辐辏不良等发病机制为交感神经兴奋眼征 浸润性突眼眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视突眼度一般超过18mm，有时可达30mm，且两眼球突出度不等，相差3mm以上，多见于成年患者，预后较差。体征有眼睑水肿、结膜充血、眶内软组织水肿、眼球

7、活动度差。眼睑闭合不全、角膜外露、溃疡 胫前黏液性水肿 自身免疫性疾病 约5%GD患者伴有该症 皮损多在胫前下1/3处，多对称 治疗较困难特殊类型特殊类型甲状腺危象 甲状腺毒症性心脏病淡漠型甲亢T3 型甲状腺毒症（T3 Toxicosis） 妊娠期甲状腺功能亢进症Graves眼病特殊类型甲状腺危象（Thyroid storm/crisis ） 甲状腺毒症急性加重的一组综合征。TH水平增高，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分。 诱因 1、感染及各种应激状态 2、手术 3、创伤、精神刺激等特殊类型甲状腺危象 1、心动过速 140次/分以上，可达200次/分以上，可伴有明显的心律失常。 2、高热

8、体温39C以上，最高达41C。 3、烦躁不安、焦虑、谵妄、嗜睡、最终昏迷。 4、大汗淋漓，面色苍白。 5、厌食、恶心、呕吐、腹泻。 6、由于大量失水，引起脱水血压下降，休克。病死率20%以上。甲亢性心脏病 约占甲亢的10%-22%。排除了其他心血管疾病，具有下列表现之一的可诊断为甲亢性心脏病： 1、心律失常，主要是房性心律失常 2、心脏扩大 3、心力衰竭 甲亢控制后，心脏病的症状逐渐消失，如鉴别不清，可先控制甲亢，根据治疗反应判断。 淡漠型甲亢 （Apathetic hyperthyroidism） 典型的甲亢症状不明显 全身症状较明显，消瘦、乏力、腹泻、厌食 常合并房颤、震颤、肌病 一般无甲

9、状腺肿大 易误诊 常见于老年患者，不明原因消瘦、房颤考虑本病。 特殊类型T3型甲状腺毒症T3产生多于T4，机制不清，老年人多见TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH降低，131I摄取率增加。妊娠期甲亢孕妇由于血中雌激素水平增高，使甲状腺结合球蛋白（TBG）升高，血中T3、T4也升高妊娠一过性甲亢，由于HCG刺激甲状腺TSH受体，三个月达高峰；产后由于免疫抑制解除，易发生GD，称为产后GD；甲亢对妊娠影响主要是流产、早产、胎盘早剥。特殊类型Graves眼病（GO）又称甲状腺相关性眼病（TAO）或浸润性突眼，25%50%GD伴有GO，多见于男性。Graves Disease-实验室检查 一

10、、TT4 血清中80-90% 是与蛋白TBG结合 雌激素水平升高时TT4水平升高，低蛋白血症时TT4降低。 二、TT3 血清中99.5% 是与蛋白TBG结合, 20%T3由甲状腺产生，80%T3外周组织由T4转换而来。 Graves Disease-实验室检查 三、FT4和FT3 是反映甲状腺功能最好、最敏感的指标，不受TBG的影响Graves Disease-实验室检查 四、促甲状腺激素（TSH）水平测定 反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能最敏感的指标 对亚临床性甲亢和亚临床甲减的诊断有重要意义。 约有96%以上的甲亢患者低于正常值。 sTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标， 可作为单一指标进行甲

11、亢筛查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 实验室检查Graves Disease-实验室检查 五、甲状腺摄131I率增高且高峰前移 本法诊断甲亢的符合率达90%以上，但受许多因素和药物的影响。妊娠哺乳的妇女禁做此试验。Graves Disease-实验室检查 六、甲状腺自身抗体测定 未经治疗的格雷夫斯病患者TSAb阳性率可达80-100%，有早期诊断意义 判断病情的活动、是否复发也有较大的参考价值， 亦可作为治疗是否停药的指标甲状腺放射性核素扫描对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。GD的诊断标准一、甲亢诊断高代谢症状、体征甲状腺肿大血TSH降低，TT4、FT4、TT3、FT3增高二、GD诊

12、断 甲状腺功能亢进 甲状腺弥漫性肿大 眼球突出和其他浸润性眼症 胫前黏液性水肿 TRAb，TPOAb，TGAb阳性其中前两项为必备条件，后三项为辅助条件Graves Disease-治疗（Treatment)药物治疗131I 放疗手术治疗一般治疗 注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂治 疗抗甲状腺药物（ATD）抑制甲状腺激素合成硫脲类 PTU 咪唑类 MMIGraves Disease-药物治疗抑制甲状腺激素的合成PTU抑制T4 T3药物治疗优点： 疗效比较肯定； 副作用比较少，一般不导致永久性甲减； 方便、经济、使用较安全。缺点：

13、治疗时间较长，有时可达数年； 停药后易复发； 偶有较严重的副作用。 Graves Disease-药物治疗适应症:轻中度病情 甲状腺轻、中度肿大者 孕妇、高龄、其他严重疾病不适宜手术 术后复发，不适131碘治疗者 手术前、131I治疗前的准备 Graves Disease-药物治疗 以下情况首选1820岁首选。此年龄不宜放疗和手术。妊娠期甲亢：不能用放疗，慎用手术. ATD剂量偏小甲亢欲妊娠：用PTUGraves Disease-药物治疗初治阶段 减药阶段 维持阶段 1-2月 2-3月 12-18月个体差异较大具体化Graves甲亢的治疗抗甲状腺药物使用方法他巴唑 MMI 10-15mg ti

14、dPTU 100-150mg q8h减 MMI 10mg每4-8周减MMI5-10mg4-6周 甲功正常药物治疗粒细胞减少 皮疹 肝损伤 血管炎 副作用差异大Graves Disease-药物治疗禁忌症： 中性粒细胞1.5109/L 皮疹 肝功能损伤、黄疸抗甲状腺药物 肝损害发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死 Graves Disease- 131I治疗适应证甲状腺肿大II以上ATD过敏ATD治疗或手术后复发 甲亢心 甲亢合并白细胞、血小板减少或全血细胞减少 甲亢合并肝肾功能损害 拒绝手术治疗或有手术禁忌 浸润性突眼Grave

15、s Disease- 131I治疗 禁忌症妊娠和哺乳的患者Graves Disease-治疗效果治愈率85%以上，甲减发生率较高，每年增加5%，10年达40%-70%。定期监测甲功，每月1次，及早发现甲减。 Graves Disease- 131I治疗 副作用甲状腺功能减退放射性甲状腺炎突眼加重诱发甲状腺危象手术治疗 适应症 中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发 甲状腺较大，有压迫症状 胸骨后甲状腺肿 FNA怀疑恶变 ATD治疗无效或过敏妊娠患者，手术需在妊娠4-6月进行 手术治疗 禁忌症 重度活动性GO 合并严重心、肺、肝、肾疾病，不能耐受手术 妊娠早、晚期 手术方式： 甲状腺次全切除，每

16、侧留2-3g甲状腺组织，复发率为8%， Graves Disease-手术治疗 喉返神经损伤 甲减 甲状旁腺损伤 副作用较少治疗 一般治疗：去除诱因 注意保证足够热量及液体补充， 每日补充液体3000-6000ml 高热者积极降温，必要时进行人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂 甲状腺危象(Thyroid Storm) 治疗：2.大剂量抗甲状腺药物 丙基硫氧嘧啶，首剂500-1000mg口服 或经胃管注入，继用250 mg，q4h3.碘 抗甲状腺药物1小时后使用 复方碘溶液（Lugol液）每次5滴，1次/6小时，阻止甲状腺激素释放。 4.糖皮质激素 地塞米松2mg，每6小时一次5.心得安：

17、60-80mg/天6.透析 一、保护眼睛 墨镜、抗生素眼膏、眼罩。症状重时可用可的松眼药水点眼缓解症状。二、高枕卧位、低盐饮食、小量利尿剂减轻球后组织的水肿 。 三、抗甲状腺治疗 稳定甲状腺功能在正常范围内，可加用甲状腺激素制剂，调整下丘脑-垂体-甲状腺轴功能。 浸润性突眼预后较差，在选择治疗方案时注意防止导致突眼恶化，严重突眼者不选择甲状腺次全切除术和放射碘治疗。Graves眼病治疗四、免疫抑制剂 常用泼尼松40-80mg/d，分次服用。症状好转一个月后减量维持。五、球后放射治疗 减轻球后和眶内浸润，有一定疗效。1、首选ATD治疗，抗甲状腺药物剂量不宜过大，首选PTU，50-100mg，8h

18、一次。2、妊娠期不宜进行甲状腺次全切除术，如选择手术，则应在妊娠中期（4-6个月）进行。母体血FT4是主要监测指标和调整药物剂量依据。妊娠期甲亢的治疗3、抗甲状腺药物可从乳汁分泌，产后如继续服药，则不宜哺乳或将药物减至最小量。4、禁忌放射碘治疗和甲状腺摄碘率、甲状腺扫描检查。总结（Summary)Grave病：定义 表现 诊断Grave病的治疗：三种方法甲 状 腺 炎(thyroiditis)郑州大学第一附属医院内分泌科杜培洁桥本氏甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis)定义 Hashimoto于1912年首先报道而被命名，又称为桥本氏病。 甲状腺组织中有大量淋巴细胞浸润，故又称

19、为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。 本病属自身免疫性疾病，因此也称之为自身免疫性甲状腺炎。免疫因素 1.体液免疫紊乱的证据：各种抗甲状腺自身抗原的抗体，如抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 2.细胞免疫紊乱的证据：甲状腺组织中有大量淋巴细胞、浆细胞浸润 病 因环境因素膳食中的碘（高碘地区桥本氏病的发生率是低碘地区的2-3倍）病 因高碘地区桥本氏病的发生率是低碘地区的2-3倍 1.桥本氏病病人增加碘的摄入，血中抗甲状腺球蛋白抗体显著增加，甲状腺内淋巴细胞浸润程度加重； 2.限碘饮食6周8周后，低T4、高TSH和高甲状腺球蛋白抗体可明显逆转； 3.此外高碘摄入还可促进甲状腺细胞过度增生和损伤，甚至发生肿瘤。病 理质地较硬，弥漫性肿大淋巴细胞浸润和滤泡上皮嗜酸性变为其两大特点 淋巴细胞浸润密度不一，常形成具有生发中心的淋巴滤泡。甲状腺滤泡上皮变性和破坏，滤泡变小、萎缩，上皮细胞增大，胞浆嗜酸性变（红染）