社区获得性肺炎-PPT课件

1、全国基层医疗机构抗菌药物合理应用师资培训: 呼吸科议程呼吸科分会场：主席：何礼贤教授、周新教授09:0009:10 开场 何礼贤教授09:1010:15 社区获得性肺炎 陈旭岩教授10:1511:30 茶歇 10:3011:30 医院获得性肺炎的治疗策略 崔德建教授 11:3012:00 Q&A 崔德建教授、陈旭岩教授12:0013:30 午餐13:3014:45 慢性阻塞性肺病加重的抗菌药物治疗 周新教授14:4515:00 茶歇15:0016:00 肺部真菌感染的诊治 崔德建教授16:0016:30 Q&A 何礼贤教授社区获得性肺炎陈旭岩北京大学第一医院内容提要基本概念和流行病学临床和实验

2、室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价病例分享定义社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP与HAP的区别CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1CAP是全美第六位的致死原因是感染性疾病主要的致死原因200万-300万/年CAP患者500,000CAP患者/年需入院治疗45,000人/年因CAP死亡用于治疗的费用：210亿美元B

3、artlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382; Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709-1718.CAP流行病学CAP诊治面临新挑战病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现-军团菌，SARS细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP) CAP诊治面临新挑战人口老龄化免疫损害宿主增加：肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，移植和HIV感染的日益增多有创医疗技术广泛应用合并其他疾病的比率增高内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价病例分享 C

4、AP临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP临床诊断依据 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。排除诊断非常重要051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他* Data from six studies

5、 Woodhead, MA (1998)CAP致病原构成Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. CAP致病原构成中国CAP致病原的构成情况 北京地区103例成人CAP的致病原构成情况肺炎支原体与其他致病原的混合感染刘又宁,赵铁梅, 姚婉贞等. 中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30中国CAP致病原的构成情况上海地区CAP的致病原构成情况(n=244)黄海辉，张婴元，黄绍光等. 中国抗感染化疗杂志. 2003；3：321-324 注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占30.8%（75/244）中

6、国成人CAP监测资料总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原 Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌中国成人CAP监测资料 总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原何礼贤教授卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌副流感嗜血杆菌金葡菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎支原体不动杆菌属病原学检测结果诊断：确定血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管

7、镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养 + +）， BALF标本104 CFU/ml（+ + +）, 防污染毛刷或防污染BALF标本10CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32， 嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）； 肺炎链球

8、菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。病原学检测结果诊断：有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长（ + + +）；合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3d内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：512或IgM抗体滴度1：16（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1：1024。病原学检测结果诊断：无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量（ + + +）生长； 不符合1）、2）中的任何1项 细

9、菌学监测的患者群门诊患者不推荐进行细菌学检查住院患者应行细菌学检查，尤其是怀疑特异性病原体感染或危重患者个体：预测更换抗生素的可能和/或改善患者预后的可能内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价病例分享何谓危重？危重病人的界定已经出现器官或系统功能不全潜在发生器官或系统功能不全急性可逆性何谓严重感染？严重全身感染(Severe sepsis)Sepsis伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症肺炎严重度评分（PSI） NEMJ 1997；336：243250男性 年龄；女性 年龄

10、 10；护理院 10； 伴随疾病肿瘤 30；肝 20；充血性心衰 10；脑血管病 10；肾病 10重要体征异常意识障碍 20；RR达30 20；收缩压低于90 20；体温40 15；HR大于125 10肺炎严重度评分（PSI） （续）实验室异常BUN=11 20；Na=250 10；Htc30 10；影像学异常 胸膜渗出 10氧合参数PH7.35 30；PaO260 10；SaO290 10；1级：年龄50，无伴随疾病，无生命体征异常；2级：130CURB 65 index Thorax 2001；56：296301Age65 RR=30舒张压7意识障碍0个，死亡率11 2个，8；3 4个，3

11、0收入ICUSCAP诊断标准次要标准（ 3条） 呼吸频率30次/分 PaO2/FiO2比值250 多肺叶浸润 意识障碍定向力差 氮质血症（Bun水平20mg/dL） 白细胞减少 （WBC4000/mm3） 血小板降低 （BPC100，000/mm3） 低体温（T72 hours早期失败72 hours临床上出现上述任一恶化征象无反应性肺炎的原因非感染因素( 15%)新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明 ( 45%)感染因素( 40%):耐药病原体肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌少见病原体:结核分支杆菌 曲菌/ 真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎无反应性肺炎的对策

12、升级治疗 诊断试验治疗转变把握时机，整体观念提前治疗点，把握黄金时段全面、系统、动态地看待每一个感染病人，时刻注意保护其重要脏器的功能抗生素是治疗选择之一，不是全部局部的成功不是真正的成功患者的痊愈Progression of disease Rangel-Frausto M et al: JAMA 273:117-123, 1995Mortality of disease state Rangel-Frausto M et al: JAMA 273:117-123, 1995内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价病例分享抗生素覆盖感染致病菌男性,

13、 72岁, 2006年2月11日入院咳嗽、咳痰12天, 发热4天, 呼吸困难1天12天前咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力4天前寒战高热, 体温39.5CCXR: 双肺渗出影头孢三嗪治疗无效1天前呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降(50/20 mmHg)抗生素覆盖感染致病菌入住ICUBT 37.2CHR 130 bpmBP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min)SpO2 78%双肺散在湿罗音抗生素覆盖感染致病菌诊断重度社区获得性肺炎（SCAP)可能致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌不典型致病菌耐药菌？病史！选用抗生素抗生素覆盖感染致病菌病原微生物检查痰培养(-)血清学支原体(-)衣原体IgG

14、 IgM1/101:256-1/121:512 1:32抗生素覆盖感染致病菌重症社区获得性肺炎头孢菌素 + 大环内酯头孢菌素 +新型呼吸喹诺酮充分的经验性抗生素治疗亚胺培南 + 万古霉素 + 大扶康不能覆盖非典型病原体不优于单独应用阿奇霉素起病急，进展快，全面崩溃男性，51岁。DM2Y发热、咳嗽咳痰4天外院治疗体温下降入院呼衰3脏器受累（肝，心，血液）WBC总数正常莫西沙星收入抢救室一般好，步行入院4月13日SCAPMODS：一意孤行 我行我素进行性加重低氧血症难缓解体温攀升意识障碍，短暂抽搐机械通气血滤联合内酰胺类糖皮质激素4月14日SIRS反应过度：器官不确定的反应后果，预见性！恶化，死亡拒绝尸解极端不理解中华医学会一审4月15日PIRO SystemPredisposition：病前的基础状况、年龄、性别、文化、宗教习俗、对疾病及治疗的反应性、对脓毒症的易感性(遗