老年综合评价各种表格终板

1、目录一、 老年综合评估筛查表（2018版）二、营养风险筛查表（MNA-SF表）三、简易智能精神状态评估表（MMSE）四、老年抑郁量表（GDS-15）五、Morse跌倒风险评估表六、压疮风险评估表（Braden）七、基本日常生活活动能力评估表（Barthel指数）工具性日常生活活动能力评估表（Lawton评估表）吞咽功能评估-洼田饮水试验十、VTE风险评估量表（Padua中文版）十一、衰弱评估量表（Frail量表）十二、护理质量持续改进十三、老年综合评估团队会议记录1. 科室：床号：身高：厘米入院日期：姓名：体重： 公斤评估时间:2.入院方式：行走轮椅 平车婚姻状况：已婚 未婚 离异 丧偶山东省

2、立医院保健科老年综合评估入院筛查表（2018版）一、基本临床情况住院号： 年龄： 岁 性别：女/男体重指数：kg/m2住院天数:.文化程度：硕士及以上 本科 大专 中专 高中初中小学文盲.居住方式：与配偶居住与子女同住独居在家养老院雇佣保姆.医疗保障形式：城镇居民医疗保险大病统筹新农合省/市医疗保险自费公费医疗 商业医疗保险.职业：干部或公职人员企业工人农民教师及事业单位公司职员 自由职业者 无业. 本次入院疾病诊断：既往病史: 吸烟： 口否 口是（吸烟 年，吸烟量 支/日，已戒 年）饮酒： 口否 口是（摄入量g/日，饮酒年；已戒 年）过敏史：口无 口有.在过去的12个月里，您住院的次数？.视

3、力 （从事日常活动如看电视、看书、开车时会因视力不佳而受影响吗？）正常有下降但不影响生活有下降影响生活.听力（在病人侧方距耳朵15-30公分处轻声说话）正常有下降但不影响生活有下降影响生活.大便失禁（过去1月内有难以控制的21次成型大便或22次非成型大便吗？） TOC o 1-5 h z 是否.便秘（过去6月内，是否有排便次数每周W3次？）是否.尿失禁（1.在过去一年中，是否有不自主渗漏尿而弄湿裤子的情形？（2.不自主漏尿的总天数是否超过6天以上？）是否.吞咽（进食或饮水是否有反复发生呛咳？）否是（洼田饮水试验结果：）15.用药种类（目前你正在服用的药物共有多少种？）25种75%）1分;食量中

4、度减少2分;食量没有改变（3kg1分二不知道2分二体重减轻1-3kg3分二体重无改变.活动能力0分;需长期卧床或坐轮椅1分;可以下床或离开轮椅，但不能外出2分;可外出.过去3个月内，是否受到心理创伤或患上急性疾病?0分二是2分二否.精神心理问题0分:严重痴呆或抑郁1分二轻度痴呆2分;无精神问题6-1.体重指数8乂1（体重/身高2）0 分; BMI191 分=19WBMI212 分=21WBMI233 分; BMIN23针对卧床或昏迷的患者：6-2.小腿围宽（公分,cm）0 二 CC 低于 31cm3 ; CC 三 31cmMNA-SF:总评分： 分MNA-SF结果： 评分标准：正常营养状态（1

5、2-14分）口营养不良风险（8-11分）口营养不良（0-7分）三、VTE风险评估量表（Padua中文版）高危评 分危险因素评估日期得分3分/项活动性恶性肿瘤，患者先前有局部 或远端转移和（或）6个月内接受过化 疗和放疗既往静脉血栓栓塞症制动，患者身体原因或遵医嘱需卧 床休息至少3天已有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷 症，蛋白c或s缺乏，因子VLeiden 及凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗 体综合征2分/项近期（W1个月）创伤或外科手术1分/项年龄三70岁心脏和（或）呼吸衰竭急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中急性感染和（或）风湿性疾病肥胖（体质指数三30 kg/m2）止在进行激素治疗评估总分内容

6、评分标准：低危4分，高危三4分四、匹兹堡睡眠质量指数量表指导语:下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题!.近1个月，晚上上床睡觉通常一点钟。.近1个月，从上床到入睡通常需要一分钟。.近1个月，通常早上一点起床.近1个月，每夜通常实际睡眠 小时（不等于卧床时间）。对下列问题请选择1个最适合您的答案。.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：情景(1)无(2)1次/周(3) 12 次/周（4）三3次/周a.入睡困难（30分钟内不能入睡）b.夜间易醒或早醒c.夜间去厕所d.呼吸不畅e.咳嗽或鼾声高f.感觉冷g.感觉热h.做恶梦i.疼痛不适j.

7、其它影响睡眠的事情如有，请说明：.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量 很好 较好 较差 很差.近1个月，您用药物催眠的情况 无 1次/周 1-2次/周 三3次/周.近1个月，您常感到困倦吗 无 1次/周 1-2次/周 三3次/周.近1个月，您做事情的精力不足吗没有偶尔有有时有经常有I统计方法PSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量.由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评 条目不参与计分，在此仅介绍参与计分的18个自评条目。18个条目组成7个成份，每个成份按o3等级计分， 累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为02l，得分越高，表示睡眠质量越差。被试者完成试问需要

8、510分各成份含意及计分方法如下：A睡眠质量:根据条目6的应答计分较好计1分，较差计2分，很差计3分。8入睡时间：.条目2的计分为“W15分计0分，1630分计1分，3160”计2分，三60分计3分。.条目5a的计分为无计0分，“1周/次计1分，“12周/次计2分，三3周/次计3分。.累加条目2和5a的计分，若累加分为0计0分，12计1分，34计2分，56”计3分。C睡眠时间根据条目4的应答计分，7小时计0分，67计1分，56计2分，”5小时计3分。D睡眠效率1床上时间=条目3（起床时间）-条目1（上床时间）2睡眠效率=条目4（睡眠时间）/床上时间X 100%3成分D计分位，睡眠效率85%计0

9、分，7584%计1分，6574%计2分， 65%计3分。E睡眠障碍：根据条目5b至5j的计分为无计0分，1周/次计1分，12周/次计2分，三3周/次计3 分。累加条目5b至5j的计分，若累加分为0则成分E计0分，19计1分，1018计2分，1927计3 分。F催眠药物：根据条目7的应答计分，无计0分，1周/次计1分，12周/次计2分，三3周/次计3 分。G日间功能障碍：1根据条目8的应答计分，无计0分，1周/次计1分，12周/次计2分，三3周/次计3分。2根据条目9的应答计分，没有计0分，偶尔有计1分，有时有计2分，经常有”计3分。3累加条目8和9的得分，若累加分为0则成分G计0分，12计1分

10、，34计2分，56计3分PSQI总分=成分A +成分B +成分C +成分D +成分E +成分F +成分G五、简易智能精神状态评估表（MMSE）评估内容错误正确得分得分得分I 定向力 （10 分）现在我要问您一些问题，多数都很简单，请您认真回答。星期几01几号01几月01什么季节01哪一年01省市01区县01街道或乡01什么地方01第几层楼01II 记忆力 （3分）现在我告诉您三种东西的名称，我说完后请您重复一遍。（回答出的词语正确即可，顺序 不要求）皮球01国旗01树木01III注意力和 计算力 （5分）现在请您算一算，从100中减去7,然后从所得的数算下去，请您将每减一个7后的答案 告诉我，

11、直到我说“停”为止（依次减5次，减对几次给几分，如果前而减错，不影响 后而评分）。100-70193-70186-70179-70172-701IV 回忆能力 （3分）现在请您说出刚才我让您记住的是哪三种东西？皮球01国旗01树木01命名能力请问这是什么？回答出“手表”01回答出“铅笔”01复述能力请您跟我说如下一句话。“大家齐心协力拉紧绳”01三步命令我给您一张纸，请您按我说的去做。右手拿起纸01将纸对折01V语言能力 （9分）将纸放在左腿上01阅读能力请您念一念这句话，并按这句话的意思去做（如患者为文盲，该项评为0分）。“请闭上您的眼 睛”01书写能力请您写一个完整的句子，句子要有主语、谓

12、语，能表达一定的意思。（如患 者为文盲，该项评为0分）01请您照着这个样子把它画下来。结构能力01评定总分评价标准：总分范围0-30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关，分界值以下为有认知功能缺陷， 分界值以上为正常。认知功能缺陷分界值：文盲组（未受学校教育）为17分小学组（教育年限W6年）为20分中学或以上组（教育年限6年）为24分六、蒙特利尔认知测验画钟表（11点过10分） （3分）记忆读制列而出向后II【患者贱 I旌过租1复2次5分郎后可忆面孔丝绸学 校菊 花红色第一次第二次不计分读出J列数字，每小数字】小现时，患者必獗用JW打 F臬而，出列数大于或等工个不给分 5213941 18

13、0621519451 LI419D5I 12_/1侬连续诙93 86 79 72 65_/34-3个|-碉给3；27个；确给2分/个1 确给：？：那错靛为口分流畅作布身钟内Z厂多的说出动物叱J _/1抽象同甘湘似性血帝蕉-桔子-水果火车-自行车秤-尺子_/2延迟回忆回忆时不能提示面孔 丝绸 学校 菊花 红色 仅根据非 提示回忆 计分_/5选项分类提示多选提示定向日期月份年代星期几地点城市_/6此量表适用于教育年限三7年的老年人总分_/30七、老年抑郁量表GDS对所有没有诊断抑郁状态或抑郁症新入院患者进行抑郁状态的筛查。过去一周的感觉问题是否1.你对生活基本上满意吗？是否2.你是否丧失了许多活动

14、和兴趣爱好？是否3.你是否觉得生活空虚？是否4.你是否常感到无聊？是否5.你对未来充满希望吗？是否6.你是否感到烦恼无法摆脱头脑中的想法？是否7.大部分的时间你都精神抖擞吗？是否8.你是否觉得有什么不好的事情要发生而感到害怕？是否9.大部分时间你都觉得快乐吗？是否10.你经常感到无助吗？是否11.你是否经常感到不安宁或者是坐立不安？是否12.你是否宁愿待在家里而不愿去干新鲜事？是否13.你是否经常担心将来？是否14.你是否觉得你的记忆力有问题？是否15.你觉得现在活得很精彩？是否16.你是否经常感到垂头丧气无精打采？是否17.你是否感到现在很没用？是否18.你是否为过去的事担心很多？是否19.

15、你觉得生活很兴奋？是否20.你是否觉得学习新鲜事物很困难？是否21.你觉得精力充沛吗？是否22.你觉得你的现状是毫无希望的吗？是否23你是否觉得大部分人都比你活得好？是否24.你是否经常把小事情弄得很糟糕？是否25.你是否有经常想哭的感觉吗？是否26.你对集中注意力有困难吗？是否27.你喜欢每天早晨起床的感觉吗？是否28.你是否宁愿不参加社交活动吗？是否29.你做决定很容易吗？是否30.你的头脑还和以前一样清楚吗是否每个提示抑郁的回答得1分（问题1, 5, 7, 9, 15, 21, 27,29和30回答“否”，其他问 题回答“是”提示抑郁可能）三15分，提示老年抑郁可能。（1）GDS量表共30个条目，每个条目都是一句间话，要求受试者根据自己最近一周最切合的感受回 答“是”或“否”。30个条目中10条用反序计分（回答“否”表示抑都存在）（2）30个条目中每项表示抑郁的回答得1分，得分在030分之间。按不同的研究目的（要求灵敏 度还是特异性）用914分作为存在抑郁的界限分。一般