心血管药物临床应用指导原则

1、心血管药物临床应用指导原则（征求意见稿）目 录 TOC o 1-4 h z u HYPERLINK l _Toc288306339 前 言 PAGEREF _Toc288306339 h 5 HYPERLINK l _Toc288306340 第一章 心血管药物临床应用的基本原则 PAGEREF _Toc288306340 h 6 HYPERLINK l _Toc288306341 一、严格掌握心血管药物治疗的适应证 PAGEREF _Toc288306341 h 6 HYPERLINK l _Toc288306342 二、合理制订心血管药物治疗方案 PAGEREF _Toc288306342

2、 h 6 HYPERLINK l _Toc288306343 三、加强疾病管理，提高患者依从性 PAGEREF _Toc288306343 h 7 HYPERLINK l _Toc288306344 四、重视疾病的综合治疗 PAGEREF _Toc288306344 h 7 HYPERLINK l _Toc288306345 五、监测心血管药的不良反应 PAGEREF _Toc288306345 h 8 HYPERLINK l _Toc288306346 第二章 心血管药物临床应用的管理 PAGEREF _Toc288306346 h 9 HYPERLINK l _Toc288306347 一

3、、管理要求 PAGEREF _Toc288306347 h 10 HYPERLINK l _Toc288306348 二、落实与督查 PAGEREF _Toc288306348 h 11 HYPERLINK l _Toc288306349 第三章 各类心血管药物的适应证、禁忌证和注意事项 PAGEREF _Toc288306349 h 12 HYPERLINK l _Toc288306350 一、血管紧张素转换酶抑制剂 PAGEREF _Toc288306350 h 12 HYPERLINK l _Toc288306351 二、血管紧张素受体拮抗剂（ARB） PAGEREF _Toc28830

4、6351 h 14 HYPERLINK l _Toc288306352 三、钙离子拮抗剂 PAGEREF _Toc288306352 h 15 HYPERLINK l _Toc288306353 （一）二氢吡啶类 PAGEREF _Toc288306353 h 15 HYPERLINK l _Toc288306354 （二）非二氢吡啶类 PAGEREF _Toc288306354 h 16 HYPERLINK l _Toc288306355 （三）钙拮抗剂注射液 PAGEREF _Toc288306355 h 17 HYPERLINK l _Toc288306356 四、受体阻滞剂 PAGER

5、EF _Toc288306356 h 17 HYPERLINK l _Toc288306357 五、受体阻滞剂 PAGEREF _Toc288306357 h 19 HYPERLINK l _Toc288306358 六、调脂药 PAGEREF _Toc288306358 h 19 HYPERLINK l _Toc288306359 （一）他汀类 PAGEREF _Toc288306359 h 19 HYPERLINK l _Toc288306360 （二）贝特类 PAGEREF _Toc288306360 h 21 HYPERLINK l _Toc288306361 （三）烟酸 PAGERE

6、F _Toc288306361 h 22 HYPERLINK l _Toc288306362 （四）树脂类 PAGEREF _Toc288306362 h 23 HYPERLINK l _Toc288306363 七、血管扩张剂 PAGEREF _Toc288306363 h 23 HYPERLINK l _Toc288306364 （一）肼苯达嗪 PAGEREF _Toc288306364 h 24 HYPERLINK l _Toc288306365 （二）硝普钠 PAGEREF _Toc288306365 h 24 HYPERLINK l _Toc288306366 八、硝酸酯类药物 PA

7、GEREF _Toc288306366 h 25 HYPERLINK l _Toc288306367 九、洋地黄类药物 PAGEREF _Toc288306367 h 28 HYPERLINK l _Toc288306368 十、强心双吡啶类正性肌力药物 PAGEREF _Toc288306368 h 29 HYPERLINK l _Toc288306369 十一、拟交感胺类正性变力性药物 PAGEREF _Toc288306369 h 30 HYPERLINK l _Toc288306370 （一）噻嗪类利尿剂 PAGEREF _Toc288306370 h 32 HYPERLINK l _

8、Toc288306371 （二）襻利尿剂 PAGEREF _Toc288306371 h 33 HYPERLINK l _Toc288306372 （三）保钾利尿剂 PAGEREF _Toc288306372 h 34 HYPERLINK l _Toc288306373 十三、抗血小板药物 PAGEREF _Toc288306373 h 35 HYPERLINK l _Toc288306374 （一）阿司匹林 PAGEREF _Toc288306374 h 35 HYPERLINK l _Toc288306375 （二）氯吡格雷 PAGEREF _Toc288306375 h 37 HYPER

9、LINK l _Toc288306376 （三）血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂 PAGEREF _Toc288306376 h 37 HYPERLINK l _Toc288306377 十四、抗凝药物 PAGEREF _Toc288306377 h 39 HYPERLINK l _Toc288306378 （一）普通肝素 PAGEREF _Toc288306378 h 39 HYPERLINK l _Toc288306379 （二）低分子肝素 PAGEREF _Toc288306379 h 41 HYPERLINK l _Toc288306380 （三）华法林 PAGEREF _Toc28830

10、6380 h 42 HYPERLINK l _Toc288306381 十五、纤维蛋白溶解药物 PAGEREF _Toc288306381 h 44 HYPERLINK l _Toc288306382 十六、抗心律失常药物 PAGEREF _Toc288306382 h 46 HYPERLINK l _Toc288306383 （一）类抗心律失常药物 PAGEREF _Toc288306383 h 46 HYPERLINK l _Toc288306384 Ia药物 PAGEREF _Toc288306384 h 47 HYPERLINK l _Toc288306385 b类药物 PAGEREF

11、 _Toc288306385 h 48 HYPERLINK l _Toc288306386 （二）类抗心律失常的药物(受体阻滞剂) PAGEREF _Toc288306386 h 52 HYPERLINK l _Toc288306387 （三）类抗心律失常的药物 PAGEREF _Toc288306387 h 54 HYPERLINK l _Toc288306388 （四）IV类抗心律失常的药物 PAGEREF _Toc288306388 h 57 HYPERLINK l _Toc288306389 （五）洋地黄类药物（强心甙类药物）抗心律失常治疗 PAGEREF _Toc288306389

12、h 60 HYPERLINK l _Toc288306390 第四章 心血管药物在不同心血管疾病中的治疗原则 PAGEREF _Toc288306390 h 61 HYPERLINK l _Toc288306391 一、高血压 PAGEREF _Toc288306391 h 61 HYPERLINK l _Toc288306392 （一）原发性高血压 PAGEREF _Toc288306392 h 61 HYPERLINK l _Toc288306393 （二）继发性高血压 PAGEREF _Toc288306393 h 62 HYPERLINK l _Toc288306394 （三）高血压急

13、症 PAGEREF _Toc288306394 h 64 HYPERLINK l _Toc288306395 （四）老年高血压 PAGEREF _Toc288306395 h 64 HYPERLINK l _Toc288306396 二、心律失常 PAGEREF _Toc288306396 h 65 HYPERLINK l _Toc288306397 （一）早搏 PAGEREF _Toc288306397 h 65 HYPERLINK l _Toc288306398 （二）心动过速 PAGEREF _Toc288306398 h 66 HYPERLINK l _Toc288306399 （三）

14、颤动与扑动 PAGEREF _Toc288306399 h 68 HYPERLINK l _Toc288306400 心室颤动 PAGEREF _Toc288306400 h 68 HYPERLINK l _Toc288306401 心房颤动 PAGEREF _Toc288306401 h 68 HYPERLINK l _Toc288306402 三、心力衰竭 PAGEREF _Toc288306402 h 69 HYPERLINK l _Toc288306403 （一）慢性心力衰竭 PAGEREF _Toc288306403 h 69 HYPERLINK l _Toc288306404 （二

15、）急性左心衰竭或慢性心力衰竭急性加重 PAGEREF _Toc288306404 h 71 HYPERLINK l _Toc288306405 四、冠心病 PAGEREF _Toc288306405 h 72 HYPERLINK l _Toc288306406 （一）稳定性心绞痛 PAGEREF _Toc288306406 h 72 HYPERLINK l _Toc288306407 （二）急性冠状动脉综合征 PAGEREF _Toc288306407 h 73 HYPERLINK l _Toc288306408 急性ST段抬高型心肌梗死 PAGEREF _Toc288306408 h 73

16、HYPERLINK l _Toc288306409 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征 PAGEREF _Toc288306409 h 75 HYPERLINK l _Toc288306410 五、血脂异常 PAGEREF _Toc288306410 h 76 HYPERLINK l _Toc288306411 六、心脏瓣膜病 PAGEREF _Toc288306411 h 79 HYPERLINK l _Toc288306412 （一）二尖瓣狭窄 PAGEREF _Toc288306412 h 79 HYPERLINK l _Toc288306413 （二）二尖瓣关闭不全 PAGEREF _T

17、oc288306413 h 80 HYPERLINK l _Toc288306414 （三）主动脉瓣狭窄 PAGEREF _Toc288306414 h 81 HYPERLINK l _Toc288306415 （四）主动脉瓣关闭不全 PAGEREF _Toc288306415 h 82 HYPERLINK l _Toc288306416 （五）三尖瓣狭窄 PAGEREF _Toc288306416 h 83 HYPERLINK l _Toc288306417 （六）三尖瓣关闭不全 PAGEREF _Toc288306417 h 83 HYPERLINK l _Toc288306418 （七）

18、肺动脉瓣狭窄 PAGEREF _Toc288306418 h 84 HYPERLINK l _Toc288306419 （八）肺动脉瓣关闭不全 PAGEREF _Toc288306419 h 84 HYPERLINK l _Toc288306420 （九）联合瓣膜病 PAGEREF _Toc288306420 h 85 HYPERLINK l _Toc288306421 七、血栓栓塞性疾病 PAGEREF _Toc288306421 h 86 HYPERLINK l _Toc288306422 （一）静脉血栓栓塞性疾病 PAGEREF _Toc288306422 h 86 HYPERLINK

19、l _Toc288306423 肺血栓栓塞症 PAGEREF _Toc288306423 h 87 HYPERLINK l _Toc288306424 深静脉血栓 PAGEREF _Toc288306424 h 91 HYPERLINK l _Toc288306425 （二）动脉血栓性疾病 PAGEREF _Toc288306425 h 92 HYPERLINK l _Toc288306426 肢体血管血栓 PAGEREF _Toc288306426 h 92 HYPERLINK l _Toc288306427 肠系膜血管血栓 PAGEREF _Toc288306427 h 94 HYPERL

20、INK l _Toc288306428 八、心肌炎、心肌病 PAGEREF _Toc288306428 h 94 HYPERLINK l _Toc288306429 （一）急性心肌炎 PAGEREF _Toc288306429 h 94 HYPERLINK l _Toc288306430 （二）肥厚型心肌病 PAGEREF _Toc288306430 h 96 HYPERLINK l _Toc288306431 （三）限制型心肌病 PAGEREF _Toc288306431 h 97 HYPERLINK l _Toc288306432 九、感染性心内膜炎 PAGEREF _Toc2883064

21、32 h 97前 言心血管药物在临床多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。但临床存在的不合理应用问题给患者的健康乃至生命造成重大影响。为规范心血管药物的临床应用，保障医疗质量和医疗安全安全，提高疗效，控制不合理医疗费用，特制定心血管药物临床应用指导原则（以下简称指导原则）。在临床诊疗工作中应参考和遵循本指导原则，说明如下：1.本指导原则为临床应用心血管药物获取最佳疗效并最大程度避免或减少不良反应而制定。临床医师应结合患者具体情况，制定个体化给药方案。2.本指导原则仅涉及临床常用的心血管药物，重点介绍各类心血管药物适应证和注意事项。3.本指导原则涉及临床循环系统部分常见和重要疾病。4.除本指导原则所列

22、常用药物品种外，临床医师可根据患者临床情况及当地药物供应情况，合理选用心血管药物。第一章 心血管药物临床应用的基本原则临床应用的心血管药物应当具有能够改善患者预后，降低病死率，预防疾病发生与发展，减少心血管事件（如心肌梗死、脑卒中、心力衰竭和因心血管事件的住院）发生的作用，并且不增加非心血管疾病（如癌症）的发生率与死亡率。正确、合理应用心血管药物是提高疗效、减少不良反应的关键。要坚持循证医学原则，认真掌握治疗适应证，制订正确合理的给药方案。一、严格掌握心血管药物治疗的适应证心血管药物临床适用范围较广，适用的患者病情一般较复杂，安全、规范的应用心血管药物，严格掌握适应证非常重要，如心肌梗死和（或

23、）左心室收缩功能不全的患者伴有室性早搏和（或）非持续性室性心动过速等心律失常时，不宜选用类抗心律失常药物。对于无器质性心脏病的房、室性早搏患者，如无临床症状或症状不明显，不必使用抗心律失常药物；对于有临床症状者，应当注意除外精神心理因素，包括医原性症状。非洋地黄类正性变力性药物虽可改善血液动力学替代指标，但不改善甚至恶化预后，仅适用于失代偿血液动力学不稳定难治性心力衰竭的短期治疗。二、合理制订心血管药物治疗方案心血管药物治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本指导原则中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。1.品种选择：根据患者具体病

24、情、循证医学证据和药物作用，正确选择用药类别。不可将动物实验中观察到的药物生物学效应和临床小样本研究得出的对替代终点（如心律失常，血液动力学指标等）的疗效推论作为药品的临床应用依据。2.给药剂量：制订个体化用药方案，使用安全有效的剂量，并根据病情变化随时调整。如抗血小板药物的剂量为固定的范围，阿司匹林剂量75-100mg/d，氯吡格雷维持治疗剂量75mg/d；抗高血压药物与调脂药物是根据血压和血脂的下降目标水平，个体化调整剂量；抗凝药物如华法林的剂量根据国际标准化比率（international normalized ratio,INR）的范围监测个体化确定剂量；低分子量肝素根据公斤体重，参考

25、肾功能确定剂量。3.疗程：不同的疾病心血管药物疗程不同,一般情况下疗程较长。4.给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。三、加强疾病管理，提高患者依从性用于心血管疾病危险因素控制和一级/二级预防的药物，如抗高血压药物，调脂药物（如他汀类药物），阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物（ACE抑制剂或ARB），受体阻滞剂、阿司匹林、华法林等，需长期甚至终身坚持用药。应当加强疾病管理，提高患者的依从性。四、重视疾病的综合治疗心血管疾病的源头是不健康的生活状态，如吸烟、缺少体力活动、饮食量与结构不合理以及精神紧张等。心血管疾病的防控应当积极

26、推行治疗性生活方式改变（therapeutic lifestyle changes）。只有在认真改变生活方式，戒烟限酒，适度运动，合理饮食，心理平衡的基础上，才能更好地发挥心血管药物的作用。同时，应当注意寻找和祛除疾病的病因和诱因，如对初诊和治疗效果不好的高血压患者应当注意除外继发性高血压和影响血压控制的因素（如睡眠呼吸暂停等）。五、监测心血管药的不良反应临床应用心血管药物应当注意药物的安全性监测和不良事件报告，如使用抗心律失常药物继发的心律失常，血管紧张素转换酶抑制剂（ACE抑制剂）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）联合应用造成的低血压，ACE抑制剂引起的可致命的血管神经性水肿，部分药物引起的

27、消化系统和神经系统症状等。第二章 心血管药物临床应用的管理一、管理要求（一）严格掌握不良反应较明显的心血管药物临床适应证，如氯吡格雷、口服和静脉注射抗心律失常药物、静脉注射洋地黄制剂、静脉注射受体阻滞剂、静脉注射血管扩张剂、血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂、非洋地黄类正性肌力药物（如米力农、氨力农）、静脉注射中药制剂等药物临床应用方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。（二）纤维蛋白溶解药物的临床应用方案，需由二级以上医院心血管相关专业主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师制定。（三）抗凝药物，如肝素、华法林需由二级以上医院心血管相关专业主治医师及以上专业技术职务任职资格的

28、医师制定临床应用方案。同时，肝素必须在具备监测凝血时间、激活全血凝固时间（ACT）或激活部分凝血激活酶时间（APTT）条件的医疗机构使用；华法林必须在具备监测凝血酶原时间及国际标准化比值（INR）条件的医疗机构使用。（四）紧急情况下，临床医师可以高于上述所列权限使用心血管药物，但仅限于急救当天用量，并严格记录救治过程。二、落实与督查（一）各级各类医疗机构必须加强心血管药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制订“心血管药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督心血管药物临床合理应用的管理制度，并将心血管药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

29、（二）各级各类医疗机构应按照医疗机构药事管理规定和处方管理办法规定，药事管理与药物治疗学委员会要履行职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作。依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：心血管药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员心血管药物知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。第三章 各类心血管药物的适应证、禁忌证和注意事项一、血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶(angiotnsin converting enzyme，ACE)抑制剂通过抑制ACE减少血管紧张素（angiotensin , Ang ）生成，从而抑制Ang 作用于血管紧张素受体

30、而引起的收缩血管、增强交感活性、增强心肌收缩、分泌醛固酮、肾小管钠保留、血小板聚集等短期反应，保护心、脑、肾等脏器。ACE抑制剂包括卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、苯那普利、西拉普利、福辛普利、群多普利、喹那普利、咪达普利和地拉普利。【适应证】1.高血压。2.冠状动脉性心脏病（冠心病）二级预防。3.心力衰竭及心肌梗死后左心室功能不全。4.糖尿病肾病及慢性肾病。5.预防脑卒中复发。【禁忌证】1.绝对禁忌证：妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄，血管神经性水肿史，ACE抑制剂过敏史。2.相对禁忌证：严重肾功能损害，原有低血压，严重的主动脉口狭窄或梗阻型心肌病，哺乳期妇女。【注意事项】1.

31、自身免疫性疾病如严重系统性红斑狼疮患者使用ACE抑制剂时白细胞或粒细胞减少的机会增多。2.严格饮食限制钠盐或进行透析者，首剂ACE抑制剂可能导致突然而严重的低血压。3.老年人对降压作用较敏感，ACE抑制剂应从小剂量开始使用。4. 药物相互作用：（1）ACE抑制剂与具有降压作用的麻醉剂合用时，可能导致低血压，发生这种情况时，应当静脉输液补充血容量,必要时静脉滴注血管紧张素。（2）与非甾体类抗炎止痛药合用可通过抑制前列腺素合成及水钠潴留，其降压作用减弱。（3）与醛固酮受体拮抗剂或保钾利尿药同时使用可引起高血钾。5.主要不良反应有:（1）咳嗽。发生率1020，为刺激性干咳，常在用药后1周至6个月内出

32、现，一般停药4天内消失。（2）低血压。见于初始剂量过大、肾动脉狭窄、显著心力衰竭等情况。治疗初始剂量应小。（3）肾功能减退。多发生于低血压患者，双侧肾动脉狭窄者可发生肾功能衰竭。（4）高血钾。见于肾功能不全、服用保钾利尿药、补钾的患者。（5）皮疹。可伴有瘙痒和发热，常发生于治疗4周内，呈斑丘疹或荨麻疹，减量、停药或给抗组胺药后消失，7%10%伴嗜酸性细胞增多或抗核抗体阳性。（6）骨髓抑制。（7）血管神经性水肿。罕见，但可致命。应当立即停药，保持呼吸道通畅，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.30.5ml。二、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）选择性直接阻断Ang 与

33、血管紧张素AT1受体的结合，抑制AT1受体介导的肾素血管紧张素醛固酮系统过度活化，舒张血管和减少醛固酮分泌，保护心、脑、肾等脏器。与ACE抑制剂相比，ARB的咳嗽和血管神经性水肿等不良反应较少。ARB包括氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦和奥美沙坦。【适应证】1.原发性高血压。2.2型糖尿病肾病。3.心力衰竭。4.心肌梗死后左心室功能不全。5. 心血管疾病高危患者不能耐受ACE抑制剂治疗时。【禁忌证】1.绝对禁忌证：对ARB类药物过敏，双侧肾动脉狭窄，孕妇或哺乳妇女。2.相对禁忌证：严重肾功能衰竭，单侧肾脏且肾动脉狭窄，胆道阻塞性疾病，主动脉或二尖瓣狭窄，阻塞性肥大型心肌病。【注意事

34、项】1.低血压、电解质平衡失调、血容量不足的患者可发生症状性低血压。2.患者有肝功能损害时应使用低剂量。3.患者有肾功能损害时，可偶发少尿或肾功能损害情况恶化，停止治疗后可以恢复。4.与保钾利尿药（如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利）、钾剂或含钾的盐类合用时可导致血钾升高。5.非甾体抗炎药吲哚美辛可降低本药的降压作用。6.对于高危心血管疾病患者，ARB与ACE抑制剂联合使用可增加低血压的发生率，并可能导致肾功能进一步下降。三、钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效（包括缓释和控释剂型）和短效，注射制剂多应用于急症。（一）二氢吡啶类。包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平、拉

35、西地平、伊拉地平等。【适应证】高血压，冠心病心绞痛。【禁忌证】严重的心脏瓣膜狭窄，如严重主动脉瓣狭窄、严重二尖瓣狭窄。硝苯地平过敏，可致过敏性肝炎、皮疹，甚至剥脱性皮炎。【注意事项】1.可引起外周水肿、面部潮红、心悸、头晕、头痛和一过性低血压，多不需要停药。2.可引起鼻塞、便秘、腹泻、腹胀、睡眠紊乱、视力模糊。3.罕见贫血、白细胞减少、血小板减少、紫癜、过敏性肝炎、齿龈增生、抑郁、偏执、抗核抗体阳性关节炎等。（二）非二氢吡啶类。包括维拉帕米、地尔硫卓等。【适应证】高血压，冠状动脉痉挛引起的心绞痛和劳力型心绞痛，肥厚性心肌病，心律失常（控制心房颤动和心房扑动时的心室率，预防阵发性室上性心动过速的

36、反复发作）。【禁忌证】病态窦房结综合征，二或三度房室传导阻滞未安装起搏器，收缩压低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），对本品过敏，急性心肌梗死，心力衰竭肺淤血，心房扑动或心房颤动合并房室旁路前向传导。【注意事项】1.常见浮肿、头痛、眩晕。2.罕见神经系统症状，如失眠、多梦、抑郁等；消化系统症状，如厌食、便秘、谷草转氨酶、谷丙转氨酶轻度升高；皮肤瘀点、光敏感、瘙痒、荨麻疹等。3.其他不良反应：齿龈增生、鼻出血、脱发、多形性红斑、溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少、视网膜病变、剥脱性皮炎等。（三）钙拮抗剂注射液。盐酸地尔硫卓注射液【适应证】控制心房颤动的心室率。【禁忌证和注意

37、事项】同盐酸地尔硫卓片。盐酸维拉帕米注射液【适应证】终止快速阵发性室上性心动过速，控制心房颤动和心房扑动的心室率（无房室旁路前传）。【禁忌证和注意事项】同维拉帕米片。四、受体阻滞剂受体阻滞剂通过竞争性地抑制儿茶酚胺与肾上腺素能受体结合，减慢心率、抑制心肌收缩力和心脏传导和降低心肌耗氧量。肾上腺素能受体有1 和2 两种亚型，临床上主要利用受体阻滞剂对1 受体的阻断获得治疗作用。【适应证】1.高血压。2.冠心病（包括稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心肌梗死后二级预防）。3.慢性稳定性收缩性心力衰竭。4.心律失常（窦性心动过速、室性快速心律失常、心房颤动、心房扑动）。5.肥厚型心肌病。【

38、禁忌证】1.绝对禁忌证：急性左心衰竭，慢性心力衰竭急性加重期（NYHA 级），心原性休克，严重心动过缓，二度和三度房室传导阻滞，哮喘，低血压状态。2.相对禁忌证：慢性阻塞性肺病。【注意事项】1.对合并肥胖、代谢综合征和（或）糖耐量异常的高血压患者，如果没有应用受体阻滞剂的其他明确适应证，不推荐使用受体阻滞剂进行高血压的初始治疗。2.受体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者根据目标剂量递增至患者可耐受的最大剂量长期维持。3.用于治疗慢性收缩性心力衰竭时，应当在病情稳定时加用受体阻滞剂。起始剂量小，增量速度慢，用药期间密切观察患者体重、心率、血压和尿量，必要时适当调整利尿剂和ACE抑制剂的剂量。4.受体

39、阻滞剂可能引发或加重变异性心绞痛患者的冠状动脉痉挛。5.突然停药可诱发高血压危象、急性冠状动脉综合征等心血管系统急症。6.驾驶和操作机械时慎用受体阻滞剂，避免影响患者集中注意力。7.主要不良反应包括：腹泻、恶心、胃痛等消化道症状；多梦、失眠、抑郁等中枢神经系统的反应；少数患者还可出现感觉异常、皮疹等。五、受体阻滞剂受体阻滞剂通过选择性地阻断交感神经突触后肾上腺素能1受体，松弛动脉和静脉平滑肌，降低外周血管阻力，并可以轻度改善糖、脂代谢。【适应证】与其他降血压药物联合，用于治疗难治性高血压或肾性高血压。【禁忌证】低血压、冠心病、慢性收缩性心力衰竭。【注意事项】1.体位性低血压常见，可能导致晕厥，

40、尤其在老年、体弱患者。建议首剂减半，睡前服药。2.老年人、肝肾功能不全患者慎用。3.不良反应：头晕、头痛、心悸常见，继续服药可以消失。可出现水肿、胸闷、便秘和腹泻、抑郁、紧张、视力模糊、肝酶升高等。六、调脂药（一）他汀类。他汀类药物主要作用是降低血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，兼有降低血甘油三酯和升高血高密度脂蛋白胆固醇的作用。包括阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等。【适应证】治疗高胆固醇血症。防治动脉粥样硬化和冠心病。【禁忌证】对他汀类药过敏，活动性肝病或原因未明的血谷丙/谷草转氨酶升高。【注意事项】1.孕妇及哺乳期妇女不推荐使用他汀类药物。2.儿童有限的应用他汀类药物未见异常，但长期应用的安全

41、性未确定。3.应用他汀类药物时如有低血压、严重急性感染、创伤、代谢紊乱等，须注意可能发生横纹肌溶解症和肾功能衰竭。4.与贝特类调脂药合用时须关注是否增加不良反应风险，尤其是肌病和肝肾功能损害，在开始合用阶段应加强监测血肌酸激酶和转氨酶。5.他汀类药物与较多的药物有相互作用。部分他汀类药物经细胞色素P450酶代谢，与相关的细胞色素P450酶抑制剂一起使用时，他汀类药物的血浓度增高，易致毒性反应，发生肌病或肌溶解；他汀类与相关的细胞色素P450酶诱导剂合用时，他汀的血浓度可能会降低而减弱疗效。6.他汀类药物有药物-食物相互作用，西柚汁是CYP3A4酶的抑制剂，大量饮用西柚汁可以增高阿托伐他汀、洛伐

42、他汀、辛伐他汀的血浓度而增加不良反应。与他汀代谢有关的细胞色素P450酶系统及其诱导剂和抑制剂见表1。表1 与他汀类代谢有关的肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂CYP3A4CYP2C9他汀类药诱导剂抑制剂他汀类药诱导剂抑制剂阿托伐他汀苯妥英酮康唑阿齐霉素氟伐他汀利福平酮康唑洛伐他汀苯巴比妥氟康唑伊曲康唑瑞舒伐他苯巴比妥氟康唑辛伐他汀巴比妥类氟西汀地塞米松苯妥英磺胺苯吡利福平红霉素克拉霉素曲格列酮环磷酰胺胺碘酮咪达唑仑卡马西平舍曲林他克莫司曲格列酮他莫西芬环孢霉素A金丝桃硫氮卓酮三环抗抑郁药维拉帕米蛋白酶抑制剂皮质类固醇激素（二）贝特类。包括非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐等。【适应证】用于高胆固醇

43、血症，尤其有高甘油三酯血症的混合型血脂异常。【禁忌证】对贝特类药过敏，胆石症，肝功能不全，肾功能不全，孕妇，哺乳期妇女。【注意事项】1.肾功能减退的老年患者应减少用药剂量。2.非诺贝特对血小板计数、血尿素氮、血钙等可能会增高，血碱性磷酸酶、谷氨醯转肽酶及胆红素可能降低；吉非贝齐和苯扎贝特可能使血红蛋白、血细胞压积、白细胞计数降低，血肌酸磷酸激酶、碱性磷酸酶、转氨酶、乳酸脱氢酶增高。3.与他汀类合用时可能引起肌溶，血肌酸磷酸激酶升高，肌球蛋白尿而致急性肾功能衰竭，以吉非贝齐的发生机会较多，故在合用时须加强血肌酸磷酸激酶的监测。4.可增强口服抗凝药的抗凝作用，合用时须减少抗凝药的剂量。5.三种贝特

44、药中，吉非贝齐相对安全性较低。（三）烟酸。【适应证】高甘油三酯血症、高胆固醇血症、混合性高脂血症。【禁忌证】对烟酸过敏，活动性溃疡病，肝功能异常，高尿酸血症或痛风，孕妇及哺乳期妇女。【注意事项】1.对糖尿病、青光眼、大量饮酒、低血压、有肝病史者慎用。2.药物相互作用：阿司匹林可降低烟酸的代谢和清除，与降压药同用可引起血压过低。3.烟酸与吉非贝齐同用，肌病的发生率增高约5倍。4.烟酸与他汀合用，有引起肌病的可能，故须监测血肌酸磷酸激酶。5.酒精类饮料可以增加烟酸血管扩张的不良反应发生率，故患者使用烟酸时不宜饮酒。（四）树脂类。包括考来替泊、考来烯胺等。【适应证】高胆固醇血症。常作他汀类治疗无效或

45、不能耐受时的二线用药。【禁忌证】对本类药过敏，胆道梗阻。【注意事项】1.不被吸收而且致便秘，原有便秘者须慎用以免发生肠梗阻。2.在肠道内可影响其他药物的吸收，使后者的吸收减少而治疗作用减低。3.长期应用可使肠内结合胆盐减少，引起脂肪吸收不良，应适当补充脂溶性维生素（A、D、K）。七、血管扩张剂根据扩张血管的种类不同，常将血管扩张剂分为3大类：扩张小动脉药。常用制剂有肼苯哒嗪和钙拮抗剂；扩张小静脉药。主要为硝酸酯类药物；同时扩张小动脉和小静脉药。常用的有硝普钠和血管紧张素转换酶抑制剂等。本节重点描述肼苯达嗪和硝普钠的临床应用。（一）肼苯达嗪。【适应证】高血压，心力衰竭。【禁忌证】1.绝对禁忌证：

46、严重心动过速，高心排量型心力衰竭，主动脉夹层，肺心病，机械梗阻导致的心功能不全，特发性系统红斑狼疮或相关病症。2.相对禁忌症：缺血性心脏病，近期发生的心肌梗死，肾功能损害。【注意事项】1.服用后可引起心动过速、心绞痛、面部潮红、胃肠道反应、头晕、鼻充血、体位性低血压、体液潴留、水肿、体重增加、震颤、肌肉疼痛、结膜炎、流泪。少见吡多醇耗竭导致周围神经病、溶血性贫血、肝肾功能损害、抑郁、焦虑、假性肠麻痹、便秘。耐药性及头痛、心悸、恶心等不良反应。2.长期大剂量使用，可引起类风湿性关节炎和系统红斑狼疮样反应，女性和肾功能不全者多见。3.长期用药需定期监测血常规、抗核抗体、尿常规。（二）硝普钠。【适应

47、证】高血压急症，心力衰竭。【禁忌证】1.肝肾功能损害、血维生素B12浓度低或视神经萎缩的患者慎用或禁用。2.脑供血不足、甲状腺功能低下者慎用。【注意事项】1.使用硝普钠可出现低血压和氰化物过度蓄积，进而引发不良反应。其中氰化物蓄积可能引发的不良反应有心动过速、出汗、过度换气、心律失常、代谢性酸中毒以及高铁血红蛋白血症。2.硫氰酸盐蓄积可能导致耳鸣、精神错乱、欣快以及惊厥。3.当患者出现胃肠道反应、焦虑、头痛、头晕、心悸、胸骨后不适以及出汗、肌肉痉挛等不良反应时，减慢滴注速度后可缓解。4.用药期间密切监测血压和酸碱平衡。5.给药时避免渗漏于血管外。6.用药72小时以上需监测血浆氰化物浓度。7.停

48、药时逐渐减量，避免出现反跳现象。八、硝酸酯类药物临床上常用的硝酸酯根据化学结构的不同主要分为3种：硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯。根据作用时间可分为快速起效制剂和中长效制剂。临床上应当根据患者的病情，选择合适的制剂。【适应证】1.心绞痛。可用于稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛以及冠状动脉痉挛导致的变异型心绞痛。2.急性心肌梗死。尤其适应于梗死后心绞痛的患者。3. 心力衰竭。仅适用于肺楔嵌压增高的患者，心脏前负荷不足者禁用。4.高血压。适应于处理高血压急症和围手术期高血压。【禁忌证】1.心源性休克（除采用适当措施保证舒张末期压足够高外）。2.严重低血压（收缩压低于90 mm Hg）。3

49、.急性循环衰竭；急性心肌梗死伴低充盈压（除非在有持续血液动力学监护条件下的监护室使用）。4.严重主动脉瓣狭窄或肥厚性梗阻性心肌病。5.青光眼。6.颅内高压。7.缩窄性心包炎。8.限制性心肌病。9.心脏压塞。10.同时使用5型磷酸二酯酶抑制剂如西地那非。11.对本品过敏。【注意事项】1. 静脉滴注硝酸酯类药物宜从小剂量开始，如心率、血压无明显变化再逐渐加快；以硝酸甘油为例，最初的12h内可每10min增加5 g，最大剂量不超过200 g /min，维持血压90/60 mm Hg，心率180/110 mm Hg）和食管静脉曲张、近期大型外科手术、严重肝肾损害、大脑或蛛网膜下腔出血、腹部或胸部出血进

50、入封闭体腔、严重外伤、严重止血功能障碍、动脉血栓形成合并肝素诱导的血小板减少症。2.对本药过敏。3.老年人和妊娠妇女慎用。【注意事项】1.用药期间监测APTT或ACT，根据APTT或ACT水平调整剂量；监测血小板计数，若发生血小板减少症，停止用药。2.禁止肌肉注射。3.不良反应：可能出现轻微发热,头痛、寒战、恶心、呕吐、便秘、鼻衄、瘀斑、轻微血尿、皮肤坏死 (皮下注射)、骨质疏松症、脱发等反应；过敏反应包括荨麻疹、结膜炎、鼻炎、哮喘、血管神经性水肿和过敏性休克；严重者可出现肝素诱导的血小板减少伴或不伴血栓形成及出血。4.药物相互作用：（1）合用加重出血风险：香豆素及其衍生物，非甾体类抗炎药，双

51、嘧达莫、右旋糖酐等可能抑制血小板功能的药物，皮质激素、促肾上腺皮质激素，利尿酸，组织纤溶酶原激活物、甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶。（2）禁止与以下药物合用：卡那霉素、阿米卡星、柔红霉素、红霉素、庆大霉素、氢化可的松、多粘菌素B、阿霉素、妥布霉素、万古霉素、头孢孟多、头孢氧哌唑、头孢噻吩唑、氯喹、氯丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药。（二）低分子肝素。【适应证】1.预防骨科或普外科大型手术相关的静脉血栓拴塞症。2.治疗已形成的深静脉血栓。3.治疗急性冠脉综合征。4.用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。【禁忌证】1.绝对禁忌证：肝素及低分子肝素过敏或有其诱导的血小板减少症史、严重的凝血障碍、活动性消化道溃疡或有

52、出血倾向、急性感染性心内膜炎(心脏瓣膜置换术所致的感染除外)。2.相对禁忌证：止血障碍、肝肾功能不全、妊娠及哺乳期妇女、有消化道溃疡史或有出血倾向史、近期出血性脑卒中、未控制的严重高血压（180/110 mm Hg）、糖尿病性视网膜病变、近期接受神经或眼科手术或硬膜外麻醉者慎用。【注意事项】1.不需监测ACT或APTT。但应监测血小板计数，如血小板计数低于原值的30%-50%，应停药。2.不同的低分子肝素不可互相替代使用。3.慎与乙酰水杨酸（解热镇痛剂量）、非甾体类消炎镇痛药、右旋糖酐40、噻氯匹啶合用；与糖皮质激素（全身性运用）、乙酰水杨酸（抗血小板剂量）合用可增加出血风险。4.不良反应：偶

53、有血小板减少症、严重可并发血栓形成，在注射部位发生皮肤坏死、血肿，过敏反应，转氨酶增高。（三）华法林。【适应证】1.预防手术后、创伤后的静脉血栓。2.治疗深静脉血栓和肺血栓栓塞症。3.人工瓣膜置换术后。4.心房颤动血栓栓塞高危患者。 【禁忌证】1.绝对禁忌证：对本品过敏、出血倾向、血液恶液质、近期手术、活动性消化性溃疡、未控制的严重高血压（180/110 mm Hg）、感染性心内膜炎、动脉瘤、心包炎、心包积液、严重肝肾损害、妊娠期妇女。2.相对禁忌证：肝素诱导的血小板减少症、肠道内菌群失调、 手术或外伤、 留置导管、高血压、维生素K、蛋白C或蛋白S缺乏、 哺乳期妇女, 酗酒者。【注意事项】1.

54、需监测国际标准化比值（INR），保持在2.0-3.0。所需剂量个体差异较大，治疗期间应严密观察病情，根据INR值个体化调整剂量。治疗期间严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等，避免不必要的手术操作，择期手术者应停药37d，急诊手术者需纠正INR值1.6，避免过度劳累和易致损伤的活动，术后2448 h根据手术相关的出血风险，恢复使用华发林，出血危险较高的患者推迟给药。重新用药从小剂量开始，密切检测INR。若INR增高或发生出血，应停药或减量。2.严密监测INR同时，根据需要使用维生素K1。INR小于5以下时，患者如没有出血，可减少华法林的剂量或停用一次，当INR达到目标范围内再重新从

55、低于维持剂量开始给药；如果INR在59之间，患者无出血，可停用12次，如果患者出血危险，停用华法林，口服维生素K1（12.5mg）。如果INR大于9，没有出血，口服维生素K1（35mg），在2448 h内INR降低。发生严重出血或华法林严重过量时（INR20），应该静脉注射维生素K1（10mg），并可考虑补充新鲜血浆或浓缩的凝血酶原，根据需要每12小时补充维生素K1。当因急诊手术或拔牙需要快速逆转INR时，口服维生素K1（25mg），24小时内INR降低。3.本药为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药57d后疗效才可稳定。4.不良反应：可能出现皮疹、脱发、腹泻、红细胞容积降低、紫趾综合征、皮肤坏死

56、、黄疸、恶心、呕吐、肝损害、胰腺炎、肝酶升高等不良反应。十五、纤维蛋白溶解药物该类药物通过激活内源性纤维蛋白溶解酶原，使血凝块中的纤维蛋白溶解，主要包括非纤维蛋白特异性溶栓药和纤维蛋白特异性溶栓药两类，前者包括对血栓部位或体循环中纤溶系统均有作用的尿激酶（UK或rUK）和链激酶（SK或rSK）；后者包括选择择性作用于血栓部位纤维蛋白的药物，有组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA），重组型组织纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA）及其衍生物，具有快速、简便、易操作、安全性高、无抗原性的特点。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。新一代溶栓剂有TNK-组

57、织型纤溶酶原激活剂（TNK-tPA）、瑞替普酶（reteplase，r-PA）、拉诺普酶（lanoteplase，n-PA）、葡激酶（staphylokinase，SAK）等。这些t-PA的衍生物，主要特点是纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用方便。其他还有单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（SCUPA）、甲氧苯基化纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC）。TNK t-PA主要特点是纤维蛋白特异性增加14倍，几乎不影响机体凝血系统；溶栓效果好，抗PAI活性增强80倍，对富含血小板血栓的作用更明显。TNK t-PA 的剂量需按照体重来调节，一般为0.5

58、 mg/kg。r-PA溶栓作用比TNK t-PA强5.3倍，血浆清除较t-PA慢4.3倍，故起效迅速、溶栓效果好。该药的t1/2为18 min，且无需根据患者体重调节剂量，该药的缺点是对陈旧血栓的溶解能力要低于t-PA，此外该药更容易激活血小板。n-PA其特点是溶栓活性强，抗PAI-1活性强，溶栓作用持续时间长，再闭塞率低。【适应证】1.胸痛612 h内的急性ST段抬高性心肌梗死，发病3 h内治疗效果最佳。2.高危肺血栓栓塞症的治疗。3.急性缺血性脑卒中，发病36 h内。【禁忌证】1.有出血性脑卒中史，或半年内有缺血性卒中（包括TIA）史。2.颅内肿瘤。3.活动性内脏出血（月经除外）。4.可疑

59、主动脉夹层。5.近期（24周内）作过外科手术或活体组织检查，心肺复苏术后（体外心脏按压、心内注射、气管插管），或有外伤史。6.不能实施压迫的血管穿刺。7.未控制的严重高血压（180/110 mm Hg）。8.对扩容和升压药无反应的休克。9.妊娠。10.感染性心内膜炎。11.二尖瓣病变合并心房颤动且高度怀疑左心房内有血栓。12.糖尿病合并出血性视网膜病变。13.出血性疾病或有出血倾向，正在进行抗凝治疗。14.近期（24周内）有内脏出血，或活动性消化性溃疡。 【注意事项】1.与抗凝剂（肝素）抗血小板剂如阿司匹林和影响血小板功能的药物如双嘧达莫合用，增加出血的危险。2.药应用期间密切注意出血倾向，因

60、需与抗凝血药物合用应监测APTT。3.溶栓治疗期间的辅助抗凝治疗：UK和SK等非选择性溶栓剂，在溶栓治疗后短时间内（612小时内）不存在再次血栓形成的可能，可于溶栓治疗612小时后开始给予LMWH皮下注射。r-tPA等选择性溶栓剂，溶栓使血管再通后仍有再次血栓形成的可能，因此在溶栓治疗前后均应给予充分的肝素治疗。亦可选择LMWH替代UFH治疗。4.链激酶为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，避免重复应用链激酶。尿激酶无抗原性，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性。十六、抗心律失常药物抗心律失常药物常分为、类药物。（一）类抗心律失常药物。类抗心律失常药物(快钠通道抑制剂)，又分为三个亚类，a类、b类、