医疗系列制度(共41页)

1、 PAGE 791医疗(ylio)质量管理制度1、医院实行全面(qunmin)质量管理。坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，最大程度地满足不同人群的不同需求。2、医院成立院科二级质量管理组织，制定质量管理方案，实行质量管理责任制，进行(jnxng)质量控制、质量评价、质量监督和质量否决。3、严格认真地实施医疗技术常规和技术操作规程。4、树立质量管理的人本原则，加强对职工的质量教育，提高职工素质，调动职工的积极性，落实全员岗位质量控制职责，落实全员质量考核。 5、质量管理必须重视预防质量缺陷的产生和发展，重视环节质量因素，对医疗服务的每一个工作环节，每一项操作进行严格的质量控制。6、医院质量管

2、理必须落实安全医疗原则，以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯，减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。7、质量管理要贯彻质量成本原则，让病人以较低的费用，获得较高质量的医疗服务。8、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。2医疗质量评析制度1、医院成立医疗质量管理委员会，下设办公室，负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础，各级医护人员的质量意识、理论水平、技术能力是质量保证的前提，管理人员的检查、督促、奖惩是质量改进的有效手段。2、医疗质量实行二级评析制度，即各级医护人员由科主任、护士长评析，科室由医院质量管理委员会评析。个人每年评

3、析一次，记入个人技术档案。科室每月评析一次，其分数作为科主任和科室奖金发放系数的参考依据。每季度由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告，向院长报告。3、评析材料来源于三个方面：日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房，管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率等。专项考核有核心制度落实情况、病历质量、业务知识、技术操作等。评析标准：各临床科室的临床医疗质量按三级医院评审标准检查评析。4、麻醉科、药剂科、检验科、放射科、CT室、MRI室、病理科及各功能检查科室均应达到室

4、内质控的各项要求，并按三级医院评审标准检查评析。5、个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。6、院长查房是医疗质量评析的一个重要方面，凡查到的科室，以院长查房综合评价的分数为准。7、评析的目的是为了提高。质量管理须建立循环管理体系，因此，评析报告应及时反馈给有关方面并提出改进措施。3医疗质量管理方案（院医200758号）为继续推行“以病人为中心”和“优质、高效、低耗”的总体管理目标，贯彻“以质量求生存，以质量求发展”的战略管理方针，将质量意识渗透到每位医护人员的日常医疗行为中去，确保临床工作制度及诊疗规范的认真执行，现结合我院实际特制定本方

5、案。一、医疗质量保证措施1、强化质量教育，提高质量意识。开展形式多样的质量教育，医院各级领导对医疗质量问题要做到时时讲、处处讲、反复讲，使人人关心医疗质量、人人参与质量控制、人人把好质量关。2、努力提高医务人员业务素质，对青年(qngnin)医师加强“三基三严”训练，除做好住院医师毕业后医学(yxu)再教育外，还着重加强年轻主治医师综合素质的培养、考核，加强大内科总住院医师的培养力度，开展大内科疑难病例讨论。3、坚持院长业务查房制度：院长、业务院长会同医务科、护理部、院感科等职能部门每周对各病区进行查房，其目的：一是检查住院病历(bngl)完成情况；二是检查经治医师对患者病情及诊治过程的了解情

6、况；三是检查上级医师在诊疗方面对下级医师的指导情况；四是了解关于学科建设及科室间协调方面需要院方帮助解决的问题。4、强化病案三级审查管理制度，各质量督查专业组每月对在院病历及归档进行抽查，保证医疗环节质量与终末质量，发现问题及时通知科室，由科主任负责进行必要的纠正。5、充分发挥院科两级质量管理组织的作用。医院医护质量管理委员会季度分析一次全院医疗质量，科室质控（QC）小组每月分析一次本科的医疗质量，对存在的缺陷进行讨论并提出整改意见。院医疗质量控制办公室每月将各种督查结果进行分析整理，通过多媒体、质控简报的形式反馈到科室，同时报经济管理办公室，由经管办按有关规定进行奖惩兑现。6、抓重点科室和重

7、点人。重点科室指容易发生问题的科室，通常包括急诊科、妇产科、儿科、ICU、手术室、麻醉科和一些手术科室等危重病人较集中的科室，院领导及各相关职能科室经常到这些科室检查，帮助他们解决具体困难，并协助管理。科室抓重点人。重点人指那些技术水平较低，责任心较差，不能认真查房、手术、书写病历，不能完全按诊疗常规及技术操作规程进行诊疗活动，不能对自己严格要求或屡次违反规章制度的人。7、抓规章制度和操作规程的落实。很多差错和事故是由于没有认真执行规章制度和技术操作规程所造成的：因此抓制度抓规程是保证医疗质量的重要措施。一是抓学习，分院科两级，医院组织专家讲座，科室每周一次业务学习；二是抓落实，要经常检查医务

8、人员执行情况；三是抓教育，对违反者一经发现应及时批评，严重者按合肥市第二人民医院关于医疗行为违规及医疗文书书写缺陷的处罚办法进行处罚。二、医疗质量管理内容1、诊断是否正确、及时、全面。2、治疗是否及时、有效、彻底。3、治疗时间的长短。4、有无医、护、技和管理措施不当而给病人带来不必要的痛苦、损害、感染和差错事故。5、医疗工作效率的高低。6、医疗技术经济效果和合理程度。7、对病人的其他服务（如心理、环境、生活）的满意程度。三、医疗质量管理措施（一）、健全医疗管理组织体系建立以院领导为核心，中层领导干部及医学专家为骨干，各级医务人员为基础的三级质控网络系统。1、医疗质量的自主管理。各科室采用专职、

9、兼任和轮流担任等形式，设立质控医师（技师）、质控护师，协助科室一级的医疗质量管理组织抓好质量管理。检查、监督医护工作的各项规章制度和技术操作规程的执行情况，对书写病历、临床检验、治疗护理、抢救等技术质量进行把关，定期向科室质量管理小组汇报工作。2、科室质量管理组织。科室建立以科主任、护士长和住院总（科秘书）为核心的质控（QC）小组，负责研究、制定科室质量管理的有关内容，修订各项质量标准。负责教育、监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题及时纠正。定期收集汇总质量管理有关材料，进行分析研究并随时向院级质量管理委员会、质控办汇报质量管理工作情况。3、院级质量管理组织。成立和健全由院领导

10、、专家和职能部门成员等组成的医院科学技术委员会、医护质量管理委员会、病案(bng n)管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等质量管理组织，各委员会是医院质量管理的核心组织，医务科、质控办、科教科、护理部、门诊部、医院感染管理科、药剂科作为常务机构负责医疗质量的日常工作，其主要任务为负责制定全院性的质量管理规划、标准及制度，组织领导医院的医疗质量检查和评比工作，负责监督各科室、各部门的质量管理工作，研讨提高医疗质量的措施和方案，提出奖惩意见，调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因以及判定医疗护理缺陷的性质。（二）、建立并完善(wnshn)各项质量管理制度建立并完善各

11、项质量管理制度是保证各项医疗质量指标完成、提高(t go)医疗质量、克服医疗缺陷的基础，从而使病人在就诊、住院、诊疗、出院等各个质量环节有章可循，有法可依，并使病人得到最佳技术、最低成本、最高效率的诊治效果。在建立和完善质量管理制度的同时，还需要定期修订各项规章制度操作规程和名级各类人员职责，要将这项工作作为增强全院医务人员质量意识的一个重要手段来抓，坚持用医疗护理技术操作常规和医院医疗质量主要评价指标进行质量宏观管理和微观指导。（三）、医疗质量重点环节的管理1、基础质量管理医院工作质量的五要素即医务人员素质、医疗技术水平、药品物资的质量和供给、仪器设备的先进性和良好的运作状态、医务人员的时间

12、观念等构成了医院的质量管理基础，这些要素的质量高低直接影响甚至决定着医院的整体质量。五要素中人员素质居首要地位，人员的服务态度和业务水平对医疗质量起决定性作用。全院各级各类人员必须明确各自岗位职责，加强业务学习，努力提高自身业务素质，各科室要结合本科实际制定切实可行的业务学习计划和人才培养方案，医院根据各类人员技术水平现状和学科建设规划的实际需要，进一步健全和改革毕业后教育和继续教育的措施与制度，同时加强职业道德教育。其次，医疗工作所需的物资要齐全，要加强对药品、试剂、仪器设备的准入和应用管理，对于大型、贵重的医疗设备要求配备专职保管人员，建立仪器设备档案，定期保养，使医疗设备处于良好的工作状

13、态。不断强化医务人员的时间观念，尤其是对于危重病人的抢救，要做到分秒必争。2、诊疗质量管理门诊工作（1）参加门诊工作的各级医师严格遵守作息时间，不允许迟到或无故缺岗，特殊情况应该提前通知门诊部，以便重新安排。（2）门诊各科严格执行首诊负责制，不允许以任何借口推诿病员，必须合理检查、合理用药、合理收费，收费项目公示。（3）认真、规范书写门诊病历、处方和各种检查申请单，门诊病历书写做到 “六有一签名”，合格率90。（4）轮转医生必须在上级医师指导下开展诊疗工作；未取得处方权的进修医生、未取得执业医师资格者不得单独进行诊疗活动。（5）门诊部工作人员随时巡视，掌握门诊工作情况，及时协调处理遇到的问题，

14、并进行定期、不定期检查，结果报医务科。急诊工作（1）急诊工作突出一个“急”字，对生命垂危患者开放急救绿色通道，急救工作5分钟内必须实施。危重病人抢救工作应有主治医师或以上人员参与，危重病人抢救成功率应80。（2）对多部位复合伤患者由首诊医师负责，并由首诊医师邀请相关科室会诊。（3）急诊科医护人员加强业务学习，掌握急救设备使用方法并保证急救设备完好。急诊科要保持通讯(tngxn)线路畅通并备好各类急救药品。（4）遇到重大灾难、车祸、大量病员(bngyun)就诊时除采取紧急救护措施外，必须立即报院总值班，总值班视急救情况采取协调分流措施，必要时启用院突发公共事件医疗救援应急分队。救护现场必须保持严

15、肃气氛，由在场的最高级(goj)医师组织抢救。（5）医务科、护理部采取抽查方式进行检查，对不能及时到位开展抢救工作的人员给予查处并予以经济处罚。病房工作（1）遵守病房规章制度，履行岗位职责，执行医院诊疗常规及技术操作规程。（2）医疗文书要严格按照病历书写规范及有关规定执行，各种医技检查申请单应按规定逐项详细填写。不得隐匿、伪造或者擅自销毁医疗文书及有关资料。（3）严格执行三级医师查房制度，主任或副主任医师至少每周查房二次，主治医师每日查房一次，住院医师每日查房二次，危重病人应随时查房，同时做好病程记录。（4）对疑难危重病人，要及时组织科内病例讨论或院内外会诊，明确诊断。（5）死亡病例，科室一周

16、内要组织讨论，目的是总结经验，吸取教训，提高诊治水平。（6）临床用药应严格按中华人民共和国药典及药品说明书给药，出现毒副反应应及时处理。抗生素使用应遵守使用规范。（7）手术病人要做好术前小结、术前谈话。严格掌握手术适应症、对术中可能发生的问题、术后并发症以及采取的防治措施等都要做好记录并告知患者或患者委托人（委托人须有委托书），在患者或患者委托人同意手术并在手术知情同意书上签字后医生方可安排手术治疗。如遇特殊情况患者无自主能力、无亲属或单位时，需请示院总值班并签字说明后方可手术治疗。门诊手术参照上述程序办理。对于风险较大的手术、致残手术、高龄病人手术以及新开展的手术、类、类手术、“二进宫”手术

17、必须到医务科审批。新开展的技术项目要提交可行性论证报告，审批准入后方可实施。（8）对当日手术病人，病房要在上班前半小时做好一切术前准备工作，手术室要及时到病房接病人，手术者要在病人进手术室后及时进手术室按时开展手术，各种技术操作严格按规范进行，严禁进修、实习医生独自操作。（9）凡需要冰冻切片的病例，术前临床医师应向病人或家属说明，快速冰冻切片病理诊断有一定的局限性，由于自身的原因仍有5%的误差率，所以一定要征得病人或家属同意，并签字为据。证实为恶性肿瘤或探查结果明确、需进行破坏性手术（切除部分或整个器官）或术中要扩大或改变手术方案，需先征得患者或委托人同意并签字后再进行。（10）手术过程应保持

18、紧张而有序，手术医生、麻醉师及手术室护士应保持安静，不能随意说笑或谈论与医疗无关的事情，遇到特殊情况应保持镇静，必要时请上级医师上台协助处理。（11）手术室接到急症手术电话或通知单后要立即做好一切手术准备，及时接病人，不允许借任何理由推诿病人，延误手术时间。（12）术中手术医师、麻醉医师、手术护士要密切配合，严格执行无菌技术和手术操作规程。手术结束后，有关医师和护士应认真清点核对器械、敷料，最后麻醉师、巡回护士同手术医师一起将病人安全送回病房，任何一方不得借故不送，将病人交接给病房医护人员后方可离开。麻醉师应当告知病房医护人员及病人家属有关注意事项。（13）实行手术医师等级制。所有手术实行分级

19、管理，对不同类别的手术应安排相应职称的手术者，保证手术质量。（14）住院病人住院期间不允许回家或外出，医护人员需向患者说明，如私自外出或回家发生意外，院方不予负责；自动出院者必须填写自动出院申请书，并保留在住院病历中。（15）医护人员未经上级主管部门允许，不得出具住院病人除正常出院小结内容以外的病情文字材料或证明。病人如需复印病历，按医疗机构病历管理规定办理。（16）有纠纷(jifn)的病历，按本院医疗事故处理预案关于病历的管理办法执行，任何个人不得随意处理。（17）做到专科专治，不允许跨专业收住非急诊病人。特殊情况须经院总值班签字(qin z)后方可收治其他科室。（18）不允许非住院病人在病

20、房(bngfng)输液，否则引起的一切后果均由当事人负责，并追究科主任责任。围手术期质量管理（1）术前准备： = 1 * GB3 积极控制并发症及合并症，如控制感染、纠正电解质紊乱、低蛋白血症、贫血、高血压、糖尿病、心肺功能不全等等，术前将病人体质调整至良好状态。 = 2 * GB3 急诊病人需紧急手术时，应尽可能组织紧急会诊，积极抗休克、止血，纠正并维护重要脏器功能。 = 3 * GB3 完成规定的术前会诊或讨论，要求明确诊断，制定手术方案、麻醉选择，按手术分级管理要求确定手术组成员，制定术中应急措施。 = 4 * GB3 完成特殊的术前准备，如甲亢病人基础代谢率及心率的控制，胃肠道、泌尿道

21、的冲洗、必要的术前给药的等。 = 5 * GB3 特殊器械、药品、血液及其制品的准备；监护、监测设备及人员的准备；快速冰冻病理检查的准备等。 = 6 * GB3 按规定完成手术申请报告及审批。 = 7 * GB3 手术、麻醉、输血按规定须与病人或其委托人谈话，取得充分理解并在知情同意书上签字后方开展。（2）术中管理： = 1 * GB3 手术组人员应严格按分工履行各自职责，注意手术台上的器械、敷料、引流物的管理。 = 2 * GB3 手术过程中应始终保持严肃、严谨、不嬉笑、不说与手术无关的话。 = 3 * GB3 尊重病人，爱护病人的组织器官。 = 4 * GB3 手术人员相互尊重，密切配合，

22、不惊慌失措、不相互埋怨、不相互指责或大声争执。二次手术时不对上次手术妄加评论。 = 5 * GB3 注意遵守保护性医疗制度。 = 6 * GB3 遇到意外情况（如与术前诊断不符、手术难度估计不足、手术范围扩大、病人情况突然恶化等），应及时请上级医师指导或相关科室会诊处理，严禁盲目处治，同时做好必要的术中补充谈话并请家属签字。（3）术后管理： = 1 * GB3 手术结束，待病人病情稳定后，由麻醉师、手术医师、手术室护士共同护送病人回原科室，同时做好床边交班。 = 2 * GB3 如术后病人生命体征尚未平稳，应送至ICU或本科室重症病房继续监护与治疗。 = 3 * GB3 做好各种导管、引流管的

23、管理。 = 4 * GB3 强化术后观察、巡视与交班，并认真记录。 = 5 * GB3 向病人及家属详细交代注意事项，争取密切配合。3、医技工作（1）各种血标本上午8点以前由病房派员送检验科，检验科工作人员核对后签字。所有检验报告单均由检验科送回接收部门核对后签字。急诊报告，由检验科电话报告结果，病房派人取回。（2）对明显与临床表现不符合的检查结果，应建议复查，必要时与临床医师共同分析、会诊。（3）特检（X片、CT、MRI、彩超、B超等） = 1 * GB3 坚持上级(shngj)医师把关和科内会诊制度，遇有疑难报告时，应先在科内会诊，统一意见后再发出诊断报告。 = 2 * GB3 所有特检报

24、告单，均由检查科室(ksh)送回。临床科室如需借阅X片等，按有关规定办理，不允许病人、家属(jish)、陪客等取送。 = 3 * GB3 进行特殊或有风险的检查和治疗，要向病人讲明并在相关知情同意书上签字。4、在院病案质量管理（1）按规范书写入院病史或入院录。（2）对新入院病人应于2小时内完成问诊及体格检查；急诊病人随到随问诊及体格检查并给予及时处理。（3）入院录应在患者入院24小时内完成；首次病程记录应在8小时内完成；因抢救急、危重患者而未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟。（4）48小时内由上级医师签署入院诊断。（5）病程记

25、录按规范要求记录，内容完整：能反映病程演变过程情况，有分析意见；诊断的变更与补充、治疗方案的更改、重要用药的增减与停用等均应在病程录中有详细的记载；上级医师查房应记录具体诊疗处置意见，严禁有名无实、弄虚作假，病情平稳、无新的诊疗处置意见的病例，上级医师查房记录内容可从简；通过医技检查或症状、体征提示有他科情况时，应及时请相关科室会诊并作记录。（6）各种申请、报告单填写规范、完整（7）院感监测符合规定要求。5、查房质量（1）住院医师或管床医师每日上、下午各查房一次。（2）值班医师接班后应巡视一遍病房，对新入院、术后病人及危重病人应重点查房。（3）主治医师每天查房一次，入院48小时内应有主治以上医

26、师查房内容。（4）副主任以上医师每周查房不少于2次，病程记录上每周至少记录一次。（5）危重病人、大手术后病人随时查房并记录。6、病案讨论以下情况必须进行病案讨论（1）危重病人应视病情随时讨论。（2）病人入院三天内未确诊者，应组织诊疗小组进行讨论；一周未确诊或治疗一周以上病情无好转者，应组织全科室讨论；两周未确诊应报医务科组织讨论。（3）因诊疗问题发生医患纠纷者应及时上报，由医务科组织讨论。（4）术前讨论：II类及以上手术均应在术前组织讨论，II-III类手术由治疗组讨论，IV类手术全科组织讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、

27、手术方式、术中可能发生的意外及其处理方法、术后处理等。（5）死亡病例讨论：病例死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。7、交接班新入院病人、危重病人及术后病人必须有文字交班并同时有床头交班。8、医患沟通（1）新入院病人在检诊后，需将病情、初步诊断意见及处理原则告知病人或家属，同时征求意见。（2）病危、病重通知必须由主管医师当面通知病人主要亲属，并做好记录、有家属签字。（3）病人在诊疗过程中，医务人员要按照我院制定的维护病人权益的相关措施(cush)、关于病人知情同意书的签字规定、关于进一步规范医患沟通工作的实施方案等文件要求加强医患沟通工作。9、合理(hl)用药、

28、合理检查（1）规范、合理使用药品，杜绝(dju)大处方及不合理用药，做到用药有依据、特殊用药有分析、记录。（2）根据病情需要有目的地检查，不乱开检查单，特殊检查有记录、有分析、有结果。10、单病种质量（1）各科室规定的单病种要加强管理，认真出院记录，由科主任指定专人负责登记，并按月统计治愈好转率、病死率、平均住院天数及平均医疗费。（2）单病种疾病的诊断依据、疗效标准判断应严格按照卫生部编的病种质量控制标准执行。（3）科主任要根据单病种统计资料，定期组织本科室人员讨论分析不良指标的形成因素，并有改进措施。11、输血管理严格执行中华人民共和国献血法、临床输血技术规范及合肥市第二人民医院临床用血管理

29、办法，节约血液资源、降低临床用血总量，大力推广成份血使用，规范用血审批制度，保证年度成份血使用率大于80%，保障输血安全。12、医院感染监控预防医院感染应在健全感染管理监控网的前提下主要抓好以下方面的工作：（1）开展院内感染前瞻性监测 = 1 * GB3 首先临床医师应熟练掌握医院感染的诊断标准（此方面资料做到人手一册）；其次对确认医院感染病例要及时填卡上报医院感染管理科，并在病程记录中写上何时确诊为何种医院感染、诊断依据和初步诊疗措施。在上级医师查房、病例讨论时，应对发生医院感染可能的原因以及今后预防对策进行分析讨论，提高医护人员对医院感染危害性的认识，对不能认定的医院感染应与感染管理科研究

30、后确诊；第三感染管理科对所报的医烷感染病例要及时深人病房了解原因并进行技术指导。 = 2 * GB3 加强产科病房和新生儿病房的院感监控：所有产妇在临产前两周要进行免疫学的有关化验检查，如产妇未做检查而又临产时须进行必要的隔离，同时产妇补做有关化验检查；实行母婴同室，推行母乳喂养，巩固和开展爱婴医院活动，力争实行无陪护，无探视制度，防止成人将传染病带人病房；新生儿病房如发现新生儿腹泻或其他传染病时，应及时化验采取相应消毒措施，必要时关闭病房；（2）感染率、漏报率的监测：感染管理科根据科室填报的医院感染情况调查表按月统计感染率并定期公布。每一出院病历都要经过感染管理科的检查，对发生漏报的科室和个

31、人采取有效的措施加以督促。（3）对感染病例必须做微生物学培养和药敏试验临床医师根据检测结果采取针对性的治疗。（4）开展医院感染微生物监测，尤其要加强对医院重点部门医护人员的手、空气、物体表面和灭菌物品的监测、紫外线消毒效果及消毒液残存活菌的监测发现问题及时采取措施。（5）医院感染管理委员会、药事管理委员会、质控办要定期检查有否抗生素使用不当，并采取有效措施努力提高临床医师对合理使用抗生素意义的认识。（6）严格消毒隔离制度，认真执行无菌操作技术。13、终末质量管理（1）信息科负责全院各项医疗质量指标的统计、分析、上报及信息反馈工作。（2）院领导、医务科、护理部、质控办等通过各项质量(zhling

32、)统计指标，了解全院各科室的诊疗终末质量，对未达标者，分析环节中的问题所在，有针对性地提出整改意见。（3）各科室通过(tnggu)各种反馈信息，找出差距、及时改进。（四）、医疗质量的控制(kngzh)与评价1、临床医疗质量的控制（1）住院医疗服务，有五个医疗程序：人院、诊断、治疗、观察和出院。临床医疗过程中的重要环节是检诊、查房、病历书写，会诊、抢救和大手术。检诊是质量的第一道关，疑难危重病人的检诊尤为重要；查房是收集信息、判断疾病、产生治疗计划的形式，更是医患、护患交流的时机；完善三级医师查房制，提高查房质量会决定病人整个治疗效果，会诊是集体诊断与治疗，抢救是治疗水平的集中检验，也是诊疗活动

33、组织能力和技术水平的重要演示；病历是诊疗活动的记录，也是医务人员思维活动的再现，是质量评价的重要依据。这些环节应作为质量控制的重点环节来抓。（2）合理的病例分型（一般病例、急诊病例、疑难病例、危重病例）是制订诊疗计划和护理计划的依据（诊疗计划根据不同病例可分一次性诊疗计划、阶段性诊疗计划和随机性诊疗计划），也是判断病例医疗质量的“内生变量”和衡量病例组合的客观依据。（3）各科室应根据各项工作的关键点及容易发生质量缺陷的薄弱点确定质控点，实行自我控制、逐级控制和监督控制。2、重点服务对象和工作对象的监控（1）诊疗中的重点对象一般指危重、抢救病人、监护室病人、诊断不明或有诊断而治疗效果不佳的疑难病

34、人、新人院病人和开展新技术项目的病人，抓重点病人，会带动一般病人治疗。（2）在临床医疗活动中，需要重点监控的工作人员是新毕业的医生和护士、科学作风差，导致医疗缺陷、医疗差错较多的医生和护士、对经济收人看得重于医疗效果的医生以及乐于新技术、新疗法而又不重视医疗安全的医生。3、临床医疗质量的评价（1）病员的评价：病员的评价是医疗服务质量的最终衡量，科室每月召开病员工休座谈会，职能科室每月组织对病人进行满意度调查，以便使医院、科室在医疗、护理及服务方面能得到更多、更客观的反馈意见和建议，有利于全面提高我院的医疗服务质量。（2）医疗质量的评价：我院按合肥市第二人民医院关于医疗行为违规及医疗文书书写缺陷

35、的处罚办法、合肥市第二人民医院临床医技科室月度综合考核实施方案及传统的医疗服务综合指标，即诊断符合率、治愈率、抢救成功率、病死率、无菌手术感染率、病床使用率、病床周转次数、平均住院日、门诊人次、差错事故发生次数等，对临床医技科室质量进行评估，与疾病诊断要点及疗效判定标准、危重病人抢救成功标准、病历书写规范、单病种质量管理、护理质量标准、院内感染控制标准以及卫生部医院管理评价指南等共同构成我院医疗质量的评价体系。4全员质量教育方案医疗质量是医院各项工作的核心，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，是医院的首要任务。为牢固树立“质量第一”、“一切为病人服务”的思想，提高全员质量管理意识，有必要对全体

36、职工进行经常性的质量管理教育。为使职工自觉参与质量管理，特制订该方案。1、定期召开全院医务工作会议，组织学习有关医疗质量管理的材料，分析研究提高质量管理工作的方法，落实确保质量的具体措施。2、在每月的全院护士长以上干部会议上通过多媒体通报每月医疗质量督查情况，表扬医疗质量达标的科室和个人，对存在缺陷的科室或个人提出批评和整改要求，使全院各科室对持续改进医疗质量管理工作有进一步的认识。3、每月质控办将医疗质量督查结果与整改建议以简报形式(xngsh)及时发放给科室，各科室针对存在的问题，组织讨论，找出差错，总结经验，提高认识，统一思想，提高医疗质量管理的自觉性。4、医务科定期和不定期地组织召开科

37、主任例会，及时传达有关医疗质量管理的新材料，认真布置落实(lush)措施，并要求各科主任会后及时在科内组织学习，贯彻执行。5、医院不定期地邀请有关专家、学者，做有关医疗质量管理(gunl)的专题学术报告、讲座，不定期的开展如病历、处方展览、通报单病种质控情况等医疗质量教育活动5单病种质量控制方案（院医200555号）为了落实安徽省医疗机构单病种质量控制暂行规定，提高医院的医疗质量和社会效益，有利于准确地评价、分析、比较单病种，现根据我院实际情况，特制定本方案：1、选择病种：按照省卫生厅规定的102种临床常见病开展质量控制。监控病例必须是单一病种，不含合并症。2、依据标准：按照省卫生厅印发的病种

38、质量管理标准和相关诊疗技术规范为依据，制定和落实各项控制措施及考核指标。3、控制指标：诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。费用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用、基本医疗保险参保人员平均住院费用及自付比例。4、控制措施：严格执行专科诊疗常规和技术规程，坚持医疗核心制度，加强重点病人管理，严格执行抗生素合理应用原则，合理用药，合理检查，控制院内感染，提高单病种诊疗质量。坚持“诊疗全程负责制”，调整医技科室服务流程，控制无效住院

39、日及减少费用。临床科室必须确定一名专职质控人员，明确职责，落实到人。各科室每季度对单病种各项指标进行分析、评估，找出存在问题并提出整改方案，每半年报医务科备案一次。参照卫生厅单病种各项考评指标，建立单病种质量考核制度并落实到位。建立单病种质量考评奖惩制度，督查结果与奖金挂钩，责任到人。6单病种质量控制与考核制度（院医200555号）按照卫生部印发的单病种质量管理标准，要求各科室认真填写单病种质量控制本。由科主任指定专人负责登记、统计，科主任、医院定期检查。具体内容包括诊断质量指标、治疗指标、住院日指标、费用指标。要求如下：1、认真填写病人的姓名、住院号、床号、职业、性别、年龄、入院日期以及经治

40、的上、下级医生姓名。2、填写患者的入院诊断、术前诊断、病理诊断、出院诊断、治疗效果（治愈、好转、未愈、死亡）、是否使用抗生素、并发症、是否一周再入院、住院天数、术前住院天数、住院费用、药品费用、检查费用、是否医保，自付比例。3、每季度对单病种质量进行一次统计，内容包括：病种名称、例数，出、入院诊断符合率，手术前、后诊断符合率，临床、病理诊断符合率，治疗效果（治愈率、好转率、未愈率、死亡率）、抗生素使用率、并发症发生率、一周再入院率、平均住院天数，术前平均住院天数，平均住院费用，平均药品费用，平均检查费用，医保比率，自付比例。半年报送医教处备案一次。4、单病种疾病的诊断依据、疗效标准判断应严格按

41、照卫生部编的单病种质量控制(kngzh)标准执行。5、对单病种病人，科室要有合理检查、合理治疗(zhlio)、合理用药、及时手术的监控措施，按照疾病的诊疗规范，尽最大可能提高效率，缩短住院日，降低诊疗费用。6、科主任要根据单病种统计资料，定期组织本科室质控小组人员讨论、分析各指标，提出问题，分析原因(yunyn)，提出改进措施并有记录备查，同时报送医教科备案。7、诊断质量指标、治疗指标、住院日指标、费用指标作为单病种质量考核的具体内容，结合具体数字对科室的单病种质量进行测评。8、医教科定期对科室单病种登记本和质量进行检查，对存在问题协调解决，对单病种质量控制较好的科室给予奖励，对质控较差的科室

42、给予处罚并限期整改。单病种质量管理将作为科室质量管理季度考核重要内容，年度评价及市局公示的结果作为科室及个人评优重要参考依据。7ICU医疗质量和医疗安全管理制度提高认识，树立“以病人为中心”的服务思想，对危重症患者实施快速、准确、有效的救治，及时抢救生命，减少病员痛苦。加强领导及强化岗位职责：有力的领导及严明的组织是提高危重症病人抢救成功率的关键，全科牢固树立“危急”意识，坚决服从科主任的管理。特殊病人应请示院领导，成立全院专家组成的抢救小组，科室值班人员必须尽职尽责，认真履行岗位职责，不得擅自离岗、脱岗，做到一级对一级负责。凡因擅自离岗而延误抢救病人，造成不良后果者，必追究当事人医疗责任。改

43、善服务态度，端正医德医风，接待病人主动、热情，救治工作要严肃认真、仔细检查、认真抢救、详细记录、耐心解释病情。要关心同情病人，尽力为病人排忧解难。严格执行三级查房制度。对需要会诊处理者，科室必须认真、仔细检查病人，对危及病人生命的主要疾病或主要症状，需要明确记录，在病情允许情况下完成主要相关检查，再请相关科室会诊。会诊时应认真分析、讨论，不得扯皮推委，如有困难应请主治、科主任集体会诊，决不能敷衍了事。科主任和主治医师要保持联系畅通，24小时随叫随到。强化请示报告制度，科室医务人员遇到困难，如技术、设备及后勤保障等应立即向上级医师及主管部门负责人报告，必要时向院总值班、医务科、分管副院长报告，组

44、织协调工作，保证抢救工作有效运转。提高危重病人病历质量，要简明、准确、及时，决不能臆造或任意涂改、销毁。病情危重时先集中精力抢救，然后再完成病史或病程录。书写要求严格执行安徽省病历书写规范。做好各项抢救准备及后勤保障工作，科室应定期检查抢救设备是否完好，如呼吸机、监护仪、氧气、吸引器、冰毯机、各种导管及急救药品的配备，以保证抢救工作的顺利进行。凡进入室内的工作人员，需换衣、鞋、戴帽子，非本室人员不得入内。保持室内空气新鲜，每日定时通风，湿式清扫，每日应用空气消毒机消毒2次，每月空气细菌培养1次。感染病人与非感染病人分开安置，治疗护理操作应采取隔离措施，防止交叉感染，严格执行三级查房制度，毒麻药

45、品专人保管，专柜存放，严格交接班。严格执行无菌技术规程及消毒隔离制度。对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。氧气湿化瓶及导管、吸引管瓶及导管，超声雾化吸入器、面罩及导管等使用后分别用消毒液消毒。呼吸机输入及输出管道用次氯酸钠消毒(xio d)，须每日更换，用毕终末消毒，干燥保存，抢救药品器械、急救仪器严格交接班，落实“五定”制度，保证(bozhng)绿色通道畅通无阻。病室(bn sh)、治疗室等拖把应放置并有醒目标记，所有医用垃圾均应袋装，封闭运送。对转科或死亡之后的病人床单等进行消毒处理。实行保护性医疗制度。尊重病人的隐私权、知情权。8定期检查与奖惩制度1、医疗护理质量管理委员

46、会、病案管理委员会、医疗质量控制办公室，应定期和不定期按质控方案对医疗质量、病案质量、医疗安全等进行监督、检查。2、医护质量管理职能科室负责人每周跟随院长行政查房，对环节质量管理情况进行抽查，发现问题，现场反馈，督促整改，并记录在案。3、病案质量管理委员会、质控办每月组织专家组对归档病历及在院病历进行抽查及评价。4、药事管理委员会、医务科每月组织专家组对药品超标前20名医生归档病历、药品金额前100名的处方进行合理用药评价。5、质控办不定期针对环节质量中的突出问题进行专项督查。6、有关医疗质量管理职能部门将各自分管范围的质量、安全考核情况每月上报给院质控办。7、单病种质量控制和考核由分管副院长

47、负责，在医疗质量管理委员会、医务科和信息科的配合下，每季度督查一次，依据单病种质量控制方案予以落实。8、每月质控办统计分析各类检查结果，对质量控制和改进效果进行评估，以医疗质控简报暨月度综合考核通报的形式反馈给各科室。9、院经济管理办公室把汇总的各项督查考核的评价结果按合肥市第二人民医院临床医技科室月度综合考核实施方案、合肥市第二人民医院关于医疗行为违规及医疗文书书写缺陷的处罚办法及抗菌药物临床应用管理制度及抗菌药物临床应用实施细则等有关文件规定与当事人、科主任及当事科室的绩效挂钩，当月即予奖惩兑现。9首诊负责制1、首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢

48、救均应承担责任的制度。2、首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。3、首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。4、首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，不得超过10分钟，明确为本科疾病后应接过病员按首

49、诊医师的责任进行抢救。5、经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治,如收治有困难时，应向医务科或院总值班报告，协调处理。6、凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，由指定医护人员护送入病房，或转送他院。10三级医师负责制1、医院实行治疗组长、主管医师(ysh)、经治医师三级分工负责制，受聘的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。2、治疗组长在科主任领导下，对本组的医疗质量负责，具体指导下级(xij)医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定

50、重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。3、主管医师受治疗组长领导，负责本组病员的诊治和指导(zhdo)下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。4、经治医师受治疗组长、主治医师和总住院医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，

51、按时完成住院日常病程录，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。11查房制度1、查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节，各级医务人员应自觉参加，严肃对待。2、三级医师查房：副高以上医师查房每周2次，主治医师查房每日1次，住院医师查房每日至少2次。上级医师查房，下级医师和进修医师、实习医师参加，必要时护士长和责任护士参加。三

52、级医师查房的职责与三级医师负责制所规定的职责相对应。3、三级医师查房前相关人员应充分做好查房各项准备工作；查房时参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见，经治医师应报告病情并提出需要解决的问题，主持查房医师应根据查房的目的作必要的检查和分析并提出处理意见；查房后下级医师应将查房内容详实记载，主持查房医师应对记载内容进行核实修正并签字确认。4、科主任大查房：每周一次，由科主任主持，科内全体医师、护士长及有关人员参加，主要是讨论疑难危重病例的诊疗问题，进行重大手术、特殊检查的审查和安排，抽查病历质量，听取医护人员的工作汇报、建议或意见以及科主任认为需要处理的其他问题。由住院总（科秘书）和经治医

53、师做好相应记录，科主任应对记载内容进行核实修正并签字确认。5、危重病人查房：由主治医师以上人员或者科主任主持，对危重病人进行重点查房，组织讨论并做出有效处理。本组医护人员、值班医师、总住院医师以及相关的其他人员参加。由床位医师记录，主持人。6、教学查房：根据临床教学计划定期组织。由带教老师主持，医疗和/或护理见习、实习、进修生参加。由教学秘书记录。主持者对记录内容进行核实，修正并签字确认。7、业务查房：由业务副院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。8、行政查房

54、：由院长或者院长委托的副院长主持，各职能部门负责人参加，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。9、为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视(tnsh)，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。12查对(chdu)制度一、临床(ln chun)医技科室查对制度（

55、一）临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查十对”：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、

56、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（三）药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂，项目、化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别

57、、病室。（五）病理科1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对科别、病房。（六）影像科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。（七）康复理疗科及中医针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量

58、，取针时，检查针数和有无断针。（八）供应室1、准备器械包时，查对(chdu)品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称(mngchng)、消毒日期。3、收器械包时，查对数量(shling)、质量、清洁处理情况。（九）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。二、输血查对制度1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。2

59、、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时进行交叉配血。4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。5、配血合格后，由医护人员或专门人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。6、

60、血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。13术前讨论和大手术上报审批制度1、术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手