美国长期护理保险体系发端架构问题及启示

1、-. z.美国长期护理保险体系 发端 架构 问题与启示上2016-01-28摘要：美国是长期护理保险出现最早的国家，是补缺型和自由主义福利护理模式的突出代表，其护理保险制度建立经历对我国建立长期护理保险体系有一定借鉴意义。在介绍美国长期护理保险制度产生背景的根底上，本文重点阐释了美国长期护理保险的主要制度框架，分别从社会保险和商业保险两个维度进展了详尽介绍。研究认为美国是商业护理保险的典型代表，其护理保险体系具有混合型制度特质；此外，美国长期护理保险具有多层次、多类型、政府主导托底、公私合作等优势，但仍存在政府财政压力大等问题。在总结美国长期护理保险制度建立经历的根底上，围绕我国长期护理保险制

2、度建立的性质、水平等问题提出了思考和建议。关键词：美国长期护理保险，体系框架，问题分析长期护理保险(Long-term Care Insurance)属于安康保险*畴，最早起源于20世纪70年代的美国。美国安康保险协会(Health Insurance Association of American，HIAA)将长期护理保险定义为，在一个较长的时间内，持续地为患有慢性病或者功能性损伤的人提供的护理费用补偿。美国人寿管理协会(Lie Office Management Association，Inc，LOMA)对长期护理保险的定义为：长期护理保险是为由于年老或严重疾病或意外伤害影响，需在家或护理

3、机构承受稳定护理的被保险人，在支付医疗或其他效劳费用时进展补偿的一种保险1(P13)。长期护理保险一方面能积极应对老龄化社会护理需求，减轻家庭精神和护理负担，另一方面能缓解公共护理保障压力2(P9)。随着老龄化的日趋严重，为应对老龄化挑战，20世纪70年代以来，各兴旺国家都相继建立起长期护理体系。按照政府是否提供补贴、是否强制经营和是否纳入社会根本医疗保险等划分，现今的长期护理保险类型可划分为：以美国为代表的私营、非补贴、自愿投保商业保险模式；以荷兰为代表的私营、补贴和强制投保模式；以德国、日本为代表的公营、局部补贴和法定长期护理社会保险模式；以英国为代表的公营、公费负担模式3(P122)。而

4、按照老年护理模式划分：第一类为以美国、德国等为代表的老年人长期护理保险模式；第二类为以澳大利亚为代表的看护效劳模式；第三类为以法国为代表的支付看护金模式；第四类则为以瑞典、芬兰等北欧高福利国家为代表的家庭津贴模式4(P93)。抑或按长期护理保险类型划分为：以德国、日本为代表的欧洲模式；以英国、芬兰为代表的北欧模式；以意大利、西班牙为代表的地中海模式和以美国、法国为代表的混合模式5(P90-91)。其中，美国是长期护理保险出现最早的国家，是自由主义福利模式的补缺型最突出的代表6(P42)，具有竞争性、灵活性、可保性等特点，且不断建立健全长期护理效劳监视管理制度。本文通过研究美国长期护理保险发端、

5、架构、问题和启示四方面，企图能更深入、更全面地将美国长期护理保险现状、问题展现出来，以期对我国开展长期护理保险提供有益启示。一、美国长期护理保险产生的背景(一)老龄化程度不断加剧1900年美国老年人口309.9万人，占总人口的4.08%，随着美国医疗水平的提高，人们生活质量的改善，人口寿命不断延长，美国于20世纪40年代步入老龄国家行列。1950年，美国老年人口占总人口比例进一步上升，最终升至8.14%7(P59)。且据预测，美国战后的婴儿浪潮一代出生在1946和1964之间的7 820万人，正在快步进入老年阶段，他们的老年期将比以往任何一代的老年期更长，且到2030年，每5个美国人中就有一个

6、人为65岁或以上8。而其中，高龄老年人增长速度更快，85岁及以上老年人数占总人口比例由1950年的0.4%增长到1980年的1.0%9。随着老龄化的日趋严重，美国将面临高龄化、失能化等更多挑战，而其中伴随着慢性病风险的增大，越来越多的老年人将依赖于长期护理效劳。20世纪70年代的美国，面临着较为严重的老龄化趋势以及日益增长的护理效劳需求。(二)护理费用负担不断攀升随着老龄化的日益严重，需要长期护理效劳的人数日益增多，需求的旺盛使得护理费用不断飙升。1960年到1970年间，美国私人安康护理总支出由236亿美元增长到679亿美元，医院护理总支出由93亿美元上升到280亿美元，家庭安康护理从1亿美

7、元上升至2亿美元10(P130-140)。据相关数据显示，1977年，美国对6569岁护理居住者每月收取656美元，而85岁及以上老年人收费在715755美元间11(P89)。虽然以单位计算护理效劳时，护理保险费用是低于急性医疗费用的，但是护理效劳的长期性，往往使护理效劳使用者不堪重负。Howard认为美国的长期护理是非常昂贵的，在一家护理院每年每一单间私人付费可达75 000美元，一般而言，家庭安康护理每小时20美元12。面对日益严重的老龄化、长期护理效劳需求的不断增加、通货膨胀和护理费用的不断上涨，美国长期护理费用并不是一般老人所能承当的，虽然美国医疗保险会提供一局部机构护理补偿，但是获得

8、条件极为苛刻13(P34)，因而美国长期护理保险应运而生且开展较快。(三)家庭提供长期护理效劳能力下降传统的家庭护理模式一直存在，但是随着家庭核心化趋势日益明显，家庭提供的长期护理效劳逐渐缺乏。家庭核心化被认为是工业化的产物，随着美国工业化进程的加快，美国家庭的核心化趋势日益明显。据相关数据显示，1970年美国已婚夫妇家庭占所有家庭类型的70.5%，而其中核心家庭占所有家庭的比例达40%14(P56)。随着家庭小型化和丁克家庭的增多，将使老年人独居和与配偶同住的现象逐渐增多，因此，老年人生活照料变得不能仅仅依靠子女完成。此外，一般而言传统的家庭护理将由妇女完成，但是随着现代化的不断开展，妇女已

9、经不再仅仅局限于家庭当中，而是走出家庭开场就业或参与更多的社会活动15(P81-82)。并且根据美国家庭及工作协会(Families Work Institute)的研究结论，对家庭成员中的老年人进展护理，会把正在受雇用员工的感情和身体拖垮。家庭小型化、家庭非正式护理的缺位，急迫需要正式护理力量的介入。二、美国长期护理保险主要框架在严重老龄化、需要长期护理效劳人数不断增加，家庭核心化明显、提供长期护理效劳缺乏，护理费用不断上升的社会大背景下，美国长期护理保险应运而生，蓬勃开展。2011年美国约有770万人使用了LTCI政策16，美国长期护理保险属于混合型长期护理保险模式，它由公共保障(社会保险

10、)和商业保险共同构成。提供长期护理保险的社会保险主要由Medicare、Medicaid、社区生活辅助和支持方案及长期护理合作方案构成，以下将做详细介绍。(一)社会保险美国公共长期护理方案相当健全，除Medicare和Medicaid这两大公共医疗保障方案外，一些社会保障方案，如州政府生活补助金等工程也不同程度表达了对长期护理的融资17(P61)，此外，近几年为促进长期护理保险更好地开展，联邦政府进展了一系列改革措施，新增了社区生活辅助和支持方案(CLASS)及长期护理合作方案(LTCPP)等。选取Medicare、Medicaid、社区生活辅助和支持方案及长期护理合作方案做详细阐述，原因在于

11、它们在公共长期护理体系中占有重要地位，有利于更好地了解把握美国当前公共长期护理方案。1.医疗保险(Medicare)。Medicare是美国联邦政府在1965年根据社会保障修正案建立的医疗安康保险方案3(P122)，在覆盖人群方面，Medicare主要针对年龄在65岁及以上的老年人、65岁以下的残疾人和永久性肾功能衰竭需要透析或肾移植的人群18。在覆盖内容方面，Medicare包含住院保险、医疗保险和其他的一些附加保险，具有多样性和混合型。按照2014年美国政府官方医疗保险手册，Medicare方案被分为A、B、C、D四局部，其中A和B被称为根本医疗保险(Original Medicare)，

12、而C局部称为Medicare Advantage Plan，D局部为Prescription Drug Coverage。具体而言，A局部为住院保险(Hospital Insurance)，包括住院费用、专业的护理和康复效劳、临终关心、家庭安康护理等效劳；B局部为医疗保险(Medical Insurance)，包括医生和其他卫生保健者提供的效劳、外出门诊、家庭安康护理、耐用医疗设施和一些预防性效劳。C和D局部主要是在根本养老保险根底上，经医疗保险审核由私人公司或保险公司提供的保险方案，并不属于社会保险*畴，故不做详细介绍19。在费用给付方面，根据美国长期护理保险报道，需要符合近期住院3天以上，

13、在前期住院时被确认在医疗保险认证的护理院中住院30天，需要专业护理(例如专业护理效劳)、物理治疗等条件，Medicare才将支付100天专业护理的局部费用。其中，100%支付前20天的专业护理效劳，而后21天到100天，将需要自己支付每天140美元(以2013年为例)的护理费用，而100天之后将由自己支付全额护理费用20。表1 Medicare方案A、B局部简介类别性质覆盖内容资金来源运作管理PartA住院保险强制性参与住院费用、专业的护理和康复效劳、临终关心、家庭安康护理(在长期护理效劳方面：提供急性医疗后期的相关医疗效劳)国家薪金税(雇主雇员各承当50%，自谋职业者全额承当和联邦财政，被保

14、人无需缴纳保费联邦政府主管，私人保险公司负责经营PartB补充医疗保险自愿参与从医生和其他卫生保健者提供的效劳(门诊效劳)、外出门诊、家庭安康护理、耐用医疗设施和一些预防性效劳投保人按月缴纳，但政府会给予大量税收补贴联邦政府主管，私人保险公司负责经营资料来源：Official U. S. Government Medicare Handbook: Medicare & You 2014.总体而言，Medicare只涵盖了必要的医疗保健，专注于医疗急症护理，如看病、吃药和住院，Medicare虽也覆盖了一些有望改善较差状况的短期护理，例如运用物理治疗来帮助恢复由于中风而导致身体功能下降21，但这

15、仅是急性后期护理，不属于长期护理。虽然很多人认为Medicare包括了长期护理，但严格来说，Medicare只包含了专业护理机构和家庭安康机构的护理效劳，这些效劳都只被认为是急性后期护理而不是长期护理效劳22。2.医疗救助(Medicaid)。Medicaid被称为医疗保险最后的支付者。在覆盖人群方面，Medicaid专属提供给低收入家庭，低收入家庭可为联邦贫困线及以下家庭，或是由于支付医疗费用而财产殆尽，申请者必须符合政府所规定的收入和资产限制条件；在资金来源方面，Medicaid不同于Medicare，其资金由联邦和州政府共同提供，并且每一个州的Medicaid方案都必须符合联邦法律和本州

16、的法律23；在运行管理方面，联邦政府负责整个保险规则和法律的制定，而州政府则主要负责日常行政管理。在覆盖内容方面，与Medicare相比，Medicaid除了提供医疗护理费用保险外，还包含因意外或慢性病导致的长期护理费用，主要对养老院护理和家庭安康护理中的长期护理效劳进展费用补偿，但这种医疗援助是不直接补贴个人，而是对提供长期护理效劳的运营者进展补贴3(P123)。在机构护理和家庭护理中，Medicaid特别偏向于机构护理，不重视家庭护理，在1991年到2001年间，由Medicaid支付的长期护理费用中，家庭护理费用虽从14%提升到29%，但超过2/3的费用用于支付机构护理24(P2445)

17、。3.社区生活辅助和支持方案CLASS(munity Living Assistance Services and Supports Act)。实质上，美国大局部长期护理效劳和支持是由公共保障即Medicare和Medicaid提供。但这些公共保障*围有限，并面临着较大的财政压力。虽然美国商业长期护理保险也为长期护理效劳和支持提供经济保障，但由于商业护理保险具有缴费率较高、核查较为严苛、价值不确定等特征，年龄在50岁及以上人群中，仅有不到10%的人拥有商业护理保险25(P1-18)，因此局部老年人并不在护理保险覆盖*围之内。基于此社会背景，为扩大护理保险的覆盖*围，为民众提供一种新的护理保险融

18、资机制，奥巴马政府在2011年签署了社区生活辅助和支持方案法案。在适用人群方面，方案规定18岁及以上年龄，只要符合有保健牌照医生认证，有一个ADL功能限制的人群，就可申请参加；在资金来源方面，保险的运营仅依靠投保人的保费，联邦政府将不会对该方案进展补贴；在运行管理方面，主由联邦政府主管，私人保险公司负责运营。虽然美国建立社区生活辅助和支持方案的初衷是为扩大护理效劳*围、增加长期护理保险多样性，但由于该方案放宽了对被保险人的身体安康状况的限制，逆向选择问题随之出现并日益严重。后期开展困难重重，导致该方案在2013年被根本废除。4.长期护理合作方案LTCPP(Long-term Care Insu

19、rance Partnership Policies)。加利福尼亚、康涅狄格州、印第安那州和纽约四州在1990年开场实施长期护理合作方案，并且现已有172 000个合作方案正在实施。长期护理合作方案是一个为鼓励中等收入者购置由政府和私人保险公司合作的长期护理保险方案，其目的是通过延迟或排除一些需要通过Medicaid获得长期护理效劳的参与者，来减少Medicaid的资金支出。在适用人群方面主要为中低收入者；在覆盖内容方面方案规定，购置长期护理合作方案的个人，在最初支付长期护理效劳费用时，应首先依赖他们的私人长期护理保险，但如果参与方案者花光了其私人长期护理保险后，可从Medicaid获得长期护

20、理费用支持，并且家计审查限额会放宽。具体而言，申请Medicaid是需要经过家计审查的，但是根据长期护理合作方案，如果购置了政府获准的长期护理保单，家计审查的限额可以放宽到长期护理保单的现金价值；此外，多数长期护理合作方案提供的效劳是全面的，包含了养老院护理、以家庭和社区为根底的护理3(P125)；在运作管理方面，长期护理合作方案由政府主办，私人保险公司负责经营；在具体运作中，方案保单必须符合联邦纳税条例和包含一些消费者保护条件，其中就有通货膨胀保护，而需要购置通货膨胀保护的人群是75岁或75岁以下的人口，而75岁及以上人口由保险公司提供通货膨胀保护，无需自行购置。具体要求为：61岁以下应购置

21、复合年度通货膨胀保护，而对于61岁到75岁的人群可购置一定程度的通货膨胀保护。(二)商业保险美国设立商业长期护理保险目的在于，满足不被公共长期护理保险所覆盖的中高产阶级的长期护理需求。商业长期护理保险具有灵活性较大、促进市场竞争、种类多样等特点。但是，商业长期护理保险的占有率一直较低。2008年，年龄在65岁及以上的美国人中仅12.4%的人拥有私人长期护理保险，55岁到65岁之间的人群中仅8.8%的人拥有私人长期护理保险26。以下将从美国商业长期护理保险种类和重要条款两方面做简要介绍。1.美国商业长期护理保险种类介绍。按照美国国家保险委员会(The National Association o

22、f Insurance missioners)对商业长期护理保险的分类，可分为个人长期护理保险(Individual Policies)、通过雇主购置(Policies from My Employer)、联邦长期护理保险(Federal and State Long-Term Care)、协会保险(Association Policies)、持续护理退休社区提供的长期护理保险(Policies Sponsored by Continuing Care Retirement munities)、人寿保险或年金保险(Life Insurance or Annuity Policies)六种。按照

23、*保险部门的分类，分为直接形式和替代形式的长期护理保险，直接形式分为个人保险(Individual Policies)、团体保险(Group Policies)、联邦和州政府保险(Federal and State Government Policies)和协会保险(Association Policies)四种；替代形式的长期护理保险分为人寿保险(Life Insurance)、年金保险(Annuity Contracts)、生活结算(Life Settlements)和反向抵押贷款(Reverse Mortgages)四种。以下将以美国国家保险委员会的分类为例，逐一介绍6种方式的商业长期护

24、理保险。(1)联邦和州长期护理保险。在覆盖对象方面，联邦和州长期护理保险适用于拥有联邦和美国邮政效劳年金的员工，军警部门活泼的退休人员以及这些员工的合格亲属；在覆盖效劳方面，效劳全面且多样。被保险人无论在家中、在辅助生活设施地方、养老院或安宁的医疗住院环境都可以享受到长期护理保险；此外，FLTCIP包括了来自于在你没资格享受福利的时间里没有住在你家中朋友、家庭成员和其他无牌照的护理人员的护理。当非正式照料由家庭成员提供时，一般覆盖达500多天。在资金筹集方面，被保险人可自行缴纳，也可从被保险人的工资/年金/养老金中扣除，这种扣除是为确保按时足额的缴纳保费。此外，一旦拥有联邦长期护理保险，即使离

25、开了联邦政府工作，依旧可获得联邦长期护理保险。联邦长期护理保险共有四种方案供选择。(2)个人保险。现今，很多长期护理保险都是专售给个人的，保险代理人会销售各种各样的保单，而保险公司一般通过或销售保单。不仅每个公司出售的个人长期护理保险不尽一样，而且即使是同一个公司也有很多不同种类的个人保单，每一公司、每一个保险代理人都会根据被保人的长期护理需要提供最适合的保险种类。表2 联邦长期护理保险种类简介适用对象简要内容介绍方案A想得到保护，但是正寻找一种低本钱的保护，或是你所在地区的长期护理效劳本钱较低，也可以是你打算在未来自己支付一局部的长期护理效劳费用。1.每日赔偿额：1502.受益期：2年3.终

26、身最大收益额到：1095004.等待期：90天5.通货膨胀保护选项：4%、5%的自由通货膨胀；未来的购置时选择方案B如果想选择至少3年的保护，这相当于目前呆在养老院的平均时间，或者你生活的地区长期护理费用较低1.每日赔偿额：1502.受益期：3年3.终身最大收益额到：1642504.等待期：90天5.通货膨胀保护选项：4%、5%的自由通货膨胀；未来的购置时选择方案C如果想选择至少3年的保护，这相当于目前呆在养老院的平均时间，或者你生活的地区长期护理费用为全国平均水平1.每日赔偿额：2002.受益期：3年3.终身最大收益额到：2190004.等待期：90天5.通货膨胀保护选项：4%、5%的自由通

27、货膨胀；未来的购置时选择方案D如果你生活地区的长期护理费用为全国水平，且你想要得到长期的保护1.每日赔偿额：2002.受益期：5年3.终身最大收益额到：3650004.等待期：90天5.通货膨胀保护选项：4%、5%的自由通货膨胀；未来的购置时选择资料来源：The Federal Long Term Care Insurance Program. BOOK ONE Program Details and RatesEB/OL s:/.ltcfeds./start/inde*.html.(3)来自于雇主的保单。雇主可能会提供团体长期护理保险或有团体折扣的个人保险，特别是在如今越来越多的雇主会提供此

28、种福利。当雇主支付雇员长期护理保险时，根据安康保险流通和责任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act)，会给予雇主联邦税务优惠。与个人保险相比，来自于雇主的保单具有可以让被保者不受相关医疗限制和放松对其医疗审查的特点。此外，即使被保者离开工作岗位、被辞退或雇主取消团体方案，保险公司也会让其继续拥有这份保险，不过被保者可根据自己的需求自由选择其他的长期护理保险。很多雇主也会将退休人员、雇员配偶、雇员父母纳入长期护理保险方案，但他们需要通过医疗审查且必须缴纳保险费用。(4)协会保险。很多协会通过保险公司或代理人向其会员提供长期护理

29、保险。类似于雇主团体方案，协会保险也会给其会员提供优惠。很多情况下，协会保险一定会保证其成员在其离开协会后还将被覆盖。(5)持续护理退休社区(Continuing Care Retirement munities)提供的长期护理保险。很多持续护理退休社区(CCRC)都会提供或要求其成员购置长期护理保险。CCRC是一个可提供广泛效劳和多层次照料的复杂协会，由CCRC提供的长期护理保险与其他团体或个人的长期护理保险类似。(6)人寿保险或养老保险。一些人寿保险和延期的养老保险中有嵌入局部资金去购置长期护理效劳，例如家庭安康照料，辅助生活或养老院照料。不过，使用人寿保险或养老保险支付长期护理保险可能会

30、有其他影响。例如，你使用延期养老保险支付长期护理效劳花费，你的养老金将减少；如果你使用人寿保险支付长期护理效劳，你的受益人将得到较少的死亡赔偿。如依据你所购置人寿保险，在你死后受益人本将获得100000美元的死亡赔偿，但由于你之前用了60000美元支付长期护理效劳，你的受益人就只能获得40000美元的死亡赔偿。2.美国商业长期护理保险重要条款。美国国家保险委员会发布的长期护理保险主要包括了：养老院护理、家庭安康护理、喘息效劳、临终关心、在家庭中的个人护理、由辅助生活设施提供的效劳、由成人日间中心提供的效劳、由其他社区提供的效劳。而根据*保险部门的长期护理保险购置指南，长期护理保险包含了以下的工

31、程(详见表3)。美国商业长期护理保险都是各不一样的，但是其中一些重要条款根本一样。以下将详细介绍长期护理保险的相关给付条款、通货膨胀条款、不丧失保单价值条款。(1)长期护理保险的给付。长期护理保险的给付条件，一是日常生活能力丧失人群。日常生活能力量表(ADL)是最常见的保险公司用于确定你是否能获得保险的方法，很多保险公司用以下六种ADLs进展评估：洗澡、穿衣、吃饭、自控力(continence)、上厕所(toileting)和转移能力(transferring)。二是认知功能障碍的老年人，具体表现为阿尔茨海默病或其他痴呆；三是有必要的医生认证和住院治疗。长期护理保险支付保费方式分为三种：当你的

32、保单运用的是只要护理费用产生即支付补偿(e*pense-incurred)的方法，也就是说，保险公司只有在你承受合格效劳的时候才会支付你保费。假设使用的是赔款的方式(indemnity)，支付一整套护理资金。这种保险不是建立在你所承受的具体效劳和具体费用发生的根底上，而是保险公司决定你是否有资格和你所选择的险种是否包括你所承受的护理。如果为残疾人士，只要满足保险标准，每天都将收到护理费用，即使没有承受任何长期护理效劳。支付保费的方式可分为按天、按周、按月支付三种方式。表3 美国长期护理保险将包含以下工程第一，在有执照的养老院承受护理效劳第二，在有执照的辅助生活家庭承受辅助生活护理第三，由有执照

33、的家庭安康机构提供家庭卫生保健效劳，效劳包括专业护理和物理治疗第四，持有执照的成人日间护理中心提供包括：护理或治疗保健，社会教育活动和个人监管的效劳第五，其他效劳：一些保单会包含临终关心、喘息效劳(为提供照料的家庭成员给予休息时间)、住院后的照料、帮助做家务、或是对家庭护理提供者的培训资料来源：Te*as Department of Insurance.A Shoppers Guide to Long-term Care Insurance.除了保险获得的资格和付费方式外，还包括最高给付额、给付期和等待期。在最高给付额方面，很多长期护理保险会限制最终的保费，但投保人可以自主选择最终保费的最高限

34、度。最高给付额分为每日最高给付额，同时规定整个给付期最大给付限额与日给付限额13(P34-35)。在给付期方面，对年份进展限制，保险期限可能为1年、2年、3年等等，或者为终身。在等待期方面，等待期是指保单生效后保险公司不承当保险责任的一段时间，在这段时间内，即使被保险人承受了长期护理效劳，保险公司也不予以给付。等待期可为20天、30天、60天、90天或100天等等，一般而言，等待期越长保费越低。(2)通货膨胀条款。由于长期护理效劳的本钱会随着时间的推移而不断上升，当前预付的长期护理金额可能在未来会显得短缺，因此很多商业保险公司都会提供通货保护。通常有两种方法提供通货保护，其一为内嵌式自动通货保

35、护，其二是保险单赋予被保险人定期增加保费的权利17(P61)。根据NAIC所规定的，自动通货保护是指保单总额会通常自动按照每年5%进展增长，但是所缴纳保费的金额不会改变。此外，计算长期护理保险通货膨胀的增加方式可能是简单型或是复利型，假设按简单型通货膨胀费率计算，费用每年增长的金额都是一样的；但假设按复利型通货膨胀率计算，费用每年增长的金额不同，且增长的金额一年比一年高(详见表格)。缴纳多少保费取决于投保人的年龄和其所选择的保单类型28。通货膨胀保护作为其中较为重要的选择之一，对缴纳的保费会产生很大的影响。比照有5%的复利通货膨胀保护和无通货膨胀保护的保单，发现会有很大区别。(3)不丧失保单价

36、值条款。不丧失保单价值条款是为了保障由于收入下降或保费上涨而无法继续缴纳保险费用的保费持有人。不丧失保单价值是让保单持有人将已经积累的保单价值转换为减额缴清较低层次的保险，原保单不丧失价值作为净保费，而后保单持有人无需再缴纳保险费用29(P23)。例如，一位停顿缴纳保费的保险持有人，可以保存一份终身的长期护理保险，但是其保障水平将较之前降低。表4 20年内通货膨胀对养老院费用的影响通货膨胀率简单型费率计算复利型费率计算20152020202520302035201520202025203020355%$200$250$300$350$400$200$255$326$416$5316%$200$

37、260$320$380$440$200$268$358$479$6417%$200$270$340$415$480$200$281$393$552$7748%$200$280$360$440$520$200$294$432$634$932注释：假设2015年的费用为200美元27。表5 比照有通货膨胀与无通货膨胀的差异购置长期护理保险时的年龄每年5%的复利通货膨胀保护年限为4年的保单年限为6年的保单终身保单50$43495083$734760$5331$6269$892770$9206$10549$1507075$13500$15157$20930无通货膨胀保护年限为4年的保单年限为6年的保单

38、终身保单50$1294$1514$199760$2057$2426$330770$4914$5834$777775$8146$8291$12337注释：在每天200美元的保单金额和20天的等待期根底上进展的比拟。资料来源：National Association of Insurance missioners.A Shoppers Guide to Long-Term Care Insurance.三、美国长期护理保险的有益经历和存在问题美国的长期护理保险为一种补缺型模式，联邦政府通过Medicaid方案实现对低收入家庭的保障，对中高阶层，则为其提供具有市场竞争力、弹性较大的商业长期护理保险，

39、且试图通过Medicare、长期护理合作方案和社区生活辅助等方案完善公共长期护理保险体系。虽然由社会保障和商业保险共同构成的长期护理体系能满足不同阶层老人需求，且能有效控制本钱，但由于商业长期护理保险存在费率高、市场信息不对称、受公共保险挤出等问题，使其开展缓慢，迟迟不能涵盖广阔中高阶层，长期护理保险体系并未到达预期效果。(一)长期护理保险有益经历借鉴1.多层次、多类型的混合保险体系。美国长期护理保险实质上是由社会保险与商业保险共同构成的混合型模式，具备多性质的特点。社会保险一方面满足了低收入人群的长期护理效劳需求，保障了其长期护理效劳的获得；另一方面鼓励中低收入人群购置使用长期护理保险，并为

40、其制定相应的优惠政策；商业保险则更为灵活多样，致力于满足中高收入阶层护理效劳需求，为其提供种类多样的长期护理保险。此外，保险根据不同人群的生活状况、经济水平，设立不同的缴费水平、补偿比例，具备多层次的特点。不管是社会保险还是商业保险，美国的长期护理保险均遵循了多层次性的原则，设立种类繁多、多种选择的长期护理保单。这种多层次性，不仅扩大了长期护理保险的覆盖*围，而且将提高保险的可及性。2.政府主导托底保障根底上的公私合作模式。Medicare和Medicaid这两大公共医疗保障方案，在一定程度上已根本组成了美国公共护理保险体系。其中，政府主导的Medicaid专属为低收入家庭提供保障，有效地解决

41、了低收入人群的长期护理效劳需求。因此，美国的长期护理保险是一种典型的社会托底模式，由社会为低收入人群提供最后的保障，政府在这个问题上发挥了巨大作用。此外，不管是Mdicare、社区生活辅助方案，还是长期护理合作方案，均采用公私合作模式，即由联邦政府主办，私人保险公司负责经营。这种模式不仅有效引入市场机制，促进长期护理保险更好地开展，而且政府参与其中，使得长期护理保险公信度更高，可及性增强。3.注重商业护理市场的培育。一方面，美国的商业长期护理保险具有灵活性高、种类繁多和高瞄准等特点，中高阶层能更好地根据自身需求选择适合的保险类型；另一方面，美国商业长期护理保险的相关法律更加健全。不管是在保险的

42、给付标准、相关重要条款，还是相关监视管理法规方面均做到具体完善。此外，由于美国长期护理保险起步较早，政府注重对商业长期护理保险市场的培育，美国的商业护理保险体系已成为区别于其他国家的一种重要特征。因此美国被称为商业护理保险的典型代表国家。(二)长期护理保险存在问题分析1.社会保险加大了政府财政压力、保险资金可持续性降低。根据美国国会预算办公室(Congressional Budget Office)的报告，长期护理支出的大局部资金来源于Medicare和Medicaid。而过多负担长期护理保险融资压力，Medicare和Medicaid将扭曲市场的开展，阻碍以家庭、社区为根底的长期护理效劳开展

43、，减少私人保险对长期护理保险的支付30。Medicaid一直是长期护理效劳的主要支付者，Medicaid财政支出几乎占了全国长期护理支出的一半，2000年老年人的正规长期护理效劳花费中：Medicaid所占比例为36.6%，Medicare占比为19.7%，自费所占比例为40.3%，其他公共资金2.9%，私人保险为0.5%31。2006年，43%的长期护理费用来自于Medicaid，而仅7%的护理费用来自私人保险32。近几年随着美国老龄化日趋严重，需要长期护理效劳的人群不断增加，护理费用不断上升，社会长期护理保险将不断加重联邦财政压力，甚至有学者认为Medicare和Medicaid两个方案目

44、前正在走向金融崩溃30。虽然长期护理合作方案致力于减轻Medicaid资金支出，但是似乎并没有到达预期效果33。2.社会与商业护理保险协同开展出现问题。社会长期护理保险不仅给联邦财政带去严重负担，而且其对商业长期护理保险产生极大的挤出效应，一定程度上阻碍了商业长期护理保险的开展。根据Amy Finkelstein and Jeffrey Brown的两篇论文证实：2/3的私人长期护理保险90%的潜在市场已被Medicaid挤出3435。所以，如果想有效发挥商业长期护理保险的作用，联邦政府必须对Medicaid进展改革。美国商业长期护理保险是为鼓励满足中高阶层而设立，具有促进市场竞争、自由选择权

45、较大、灵活性强和种类多样的特点。但是，由于一方面受到社会长期护理保险挤出，另一方面自身存在产品价格高、价值不确定，信息不对称，道德风险和投保人逆向选择等问题，导致长期护理市场出现供方供给缺乏、需方需求不旺的两难境界36(32)。图1 美国长期护理资金来源(2006年)3.商业护理保险开展仍受困于道德风险等固有问题。Amy Finkelstein的研究发现，购置长期护理保险的人群分为两类：一类为有较高长期护理风险，另一类为有较高保险偏好，相比拟，第一类投保人的长期护理风险将高于保险公司的预期，而第二类将低于保险公司预期37。如果多数的投保人利用自己所掌握的私有安康信息，以低于精算得出的合理保费价

46、格来取得长期护理保险，这将造成实际护理概率远远高于保险公司预期概率，给保险公司带去巨大损失17(P41-42)。此外，道德风险也对保险公司产生较大影响。道德风险一方面来自于被保险人，一局部被保险人会倾向于消费更多的护理效劳；另一方面，医方对医疗信息进展垄断，局部医生为追求利益最大化，倾向于让被保人消费更多的护理效劳。美国商业长期护理保险要走的路还很长，需要不断对其进展规*、改革。四、假设干思考由公共保障和商业保险共同组成的美国混合型长期护理保险模式，致力于一方面保障低收入家庭的长期护理需求，另一方面满足中高收入阶层的长期护理效劳需要。在公共保障方面，社会长期护理保险将使政府承当巨大财政压力，且

47、可能会使纳税人承当更多的税收。在商业保险方面，商业保险开展缓慢，市场占有率小，一方面不能全面覆盖广阔中高收入阶层，满足其长期护理需求，另一方面不能有效缓解公共保障的财政压力。美国长期护理保险正面临着两难选择，政府大力推动商业长期护理保险的开展，则应采取削减社会长期护理保险资金、提高保险准入门槛等措施，以促进商业保险的快速开展，但这可能会导致漏掉局部由于经济原因无法支付其护理保险的人群，无法实现全民享有长期护理保险的目标；假设政府希望实现确保每一个有长期护理需要的人都能得到护理保险，则通过医疗扩*可以实现，但是政府可能会因此付出昂贵的财政代价。如何做出选择，怎样的长期护理保险开展方式更能适合于美

48、国民众和现今的联邦财政状况，都将非常值得深入探讨。摆在美国长期护理保险面前的问题还很多，需要走的路还很长，美国长期护理保险的改革方向会是怎样，我们拭目以待。对于中国而言，美国的混合护理保险体系的模式，显然具有较强的借鉴意义。第一，我国应构建何种性质的护理保险体系。从中国目前的人口状况、收入水平来看，单一依靠商业护理保险，显然无法满足日益膨胀的老年护理需要，特别是商业保险的选择性效应，将会排斥大量中低收入的老年人，这并无益于老龄化危机的应对。但另一方面，简单依靠现有社会医疗保险，也是不现实的。现有社会医疗保险体系运行状况仍然存在危机，将护理保险的一局部保险责任纳入医疗保险，可能会加剧已有医疗保险

49、的运行危机。所以，综合来看，美国长期护理社会保险与商业保险相结合的混合模式，比拟适合中国的护理保险模式选择38(30-31)。当然，在具体混合模式的内在构造组成方面，应当充分考虑中国实际情况，政策设计者要做好政策配比与协调。第二，我国应构建何种水平的护理保险体系。美国商业长期护理保险的给付水平，主要是由个人所购置的保险种类所决定，灵活性较高，给付水平可高可低；美国的社会长期护理保险也是根据被保险人状况，来确定具体给付水平，总体上，美国构建的护理保险是一种多层次的保险体系。从中国社会经济分层状况和经济开展水平来看，中国也应当像美国一样，构建一种多层次的护理保险体系，根据不同人群的经济水平、生活状

50、况，确定不同的缴费率和给付水平。此外，因为美国是联邦制国家，州与州之间相对独立，长期护理保险开展也较不平衡。我国与美国政体差距较大，因此，我国在建立长期护理保险时，为防止形成社会保障的碎片化，建议新的护理保险制度可采取框架统一、待遇多样的制度选择，即在全国*围内，设计一个框架一致的护理保险制度，基于地方的经济社会状况，特别是收入状况，设计不同层次护理保险的缴费和待遇水平；同时应重视全国统筹，建立全国统一结算平台，防止制度碎片化。当然，护理保险体系的构建，还需要更为充分的调研和论证，特别是要充分考虑和解决好护理保险与现有社会医疗保险的关系问题，与此同时，体系建立还应在应对老龄危机的必要性与防*负

51、担膨胀的可持续性中寻求平衡。参考文献：1荆涛.长期护理保险研究D.：对外经济贸易大学，2005.2汤文巍.*市老年长期护理保险(LTCI)D.*：复旦大学，2005.3何玉东，孙湜溪.美国长期护理保障制度改革及其对我国的启示J.保险研究，2011，(10).4乐章，陈志.长期护理制度启示J.社会保障研究，2014，(2).5侯立平.兴旺国家(地区)的老龄人口长期护理体系及其启示J.城市问题，2012，(1).6*盈华.老年长期照护的风险属性与政府职能定位：国际的经历J.西北大学学报：哲学社会科学版，2012，(5).7曾念华，李虹.美国人口老龄化及相关社会福利政策叨.人口与经济，1991，(3

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