医院等级创建院办公室支持材料准备支撑精修订

1、条目要点准备文件任务：BC1、医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在 第一位。医院文化内容（院训、服务宗旨、理念、院徽设计资料，详 见医院文化建设资料）医院发展规划（十三五发展规划）医院年度工作计划（14、15、16、17年度）2、有保障基本医疗服务的相关制度与规范。医院相关制度（基本医疗保障管理制度和相应保障措施、基 本药物制度、基本医疗保险管理制度）3、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项 目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举

2、办 多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐 等）。（4）其他项目。各类扶贫资料（贫困精神障碍患者住院救助行动、扶贫数据 接口）；促进基层医疗卫生事业项目（精防开展重精管理资料（计 划、总结）精防办下基础举办讲座资料）；边远地区医疗服务援助项目（陈祖金支医资料：文件、下派 文件、排班表（科室）派车记录、图片资料）；对口支援（对口支援协议、实施方案、下派文件）；公益活动（义务献血（13-17开展义务献血的统计情况及报 道资料）、13-17捐款情况、党办组织的为患者捐衣服、近 年义诊情况、主题日义诊（精神卫生日活动）、近年优抚巡 诊资料（总结、图片资料）、2016年健康知识讲座、对外心 理辅

3、导（门诊）B1、有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质 量、优化服务，降低成本，控制费用的措施。基本保险、药物制度，优质护理示范岗、医保报销（单病种 包干协议）医院取消药品加层（公告、系统查阅、信息科（功能修改申 请表）、对社会发布信息公告）；绩效改革（每年度市局下达的绩效考核任务，及医院上报的 绩效考核自查、年度考核结果通报；会议纪要（取消绩效与 收入挂钩）；2、评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受 到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。医院公益活动相关新闻报道（报纸、报道、网络等） 获上级嘉奖情况（）社会评价情况（）任务：BC1、有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。应急领导小组（

4、成立文件及调整文件）2、有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第 一责任人。应急指挥系统组织图3、主管职能部门负责日常应急管理工作。4、主管职能部门负责日常应急管理工作院办应急工作计划、培训、演练实施情况、日常应急准备的 执行情况（物资、通讯、演练情况）督查资料（每季检查一次，填写应急检查表报质控、各科 室）5、有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职 责与任务。应急手册（修订）：各科室、个人应急职责和任务6、医院总值班有应急管理的明确职责和流程。值班人员排班及职责培训和调查知晓（见应急手册）7、有应急队伍，人员构成合理，职责明确。应急队员抽查（应急手册）8、相关人员知晓本部门，本岗位的履

5、职要求。应急相关部门抽查访谈Bl、有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机 制，有明确的协调部门和协调人。院内应急的协调会议记录（三年内）定期召开联席协调会2、有信息报告和信息发布相关制度，应急信息发布制度（应急信息报告的情况）3、应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理， 覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高 教，能够得到后勤保障系统和医学装备部门的支持。医院应急队伍架构，人员构成（各应急队伍的组成）保障支持（应急物资准备、技术支持、应急预算的落实情 况）运行状况资料（队伍日常的演习和培训）A1、有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系 统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。应

6、急演练的总结分析报告、指挥效能评价对发现问题的整改2、有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授 权履行信息发布。新闻发言人制度2、有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授 权履行信息发布。已发布的信息的相关授权审批资料任务：BC1、根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案， 明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。医院应急预案-手册2、制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预 案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人 员的职责以及应急反应行动的程序。医院应急预案-手册，各相关人员掌握程序和各自职责（培 训）3、有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的 应急处理资源，包括人员、应急

7、物资、应急通讯工具 等。医院应急预案-手册，应急物资储备、应急工具、通讯畅通（应急联系方式需两种以上）B编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门 各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。医院应急预案-手册、平时学习考试资料A定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。版本1、2,修订的文件（出正式的修订文件）任务：AC1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定 期对各级各类人员进行应急相关法律，法规，预案及 应急知识、技能和能力的培训，组织考核。每季度组织一次应急培训和考核（计划、培训资料、考试考 核，科室检查资料）医院应急管理部门查阅近三年有关培训 计划与方案、考核的相关资料

8、；2、各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训 练。各科室组织系统的防灾训练（应急）3、开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演 练。医院组织总体预案和专项预案、脚本、执行情况、总结分析B1、培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的 主要公共突发事件。近三年相关资料（包括培训计划、方案、培训课件和培训签 到情况、参与市级或与其他单位组织的应对重大突发事件演 练的相关资料）；2、相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。应急技能和防灾技能计划、实施、培训及考核3、有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演 练。重大突发事件医院内、外联合应急演练4、有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事 件的综合

9、演练。突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练A应急预案与流程的员工知晓率达到100%。知晓率调查表、总结分析急诊与门诊候 诊区、医技部 门、住院病区 等均有明显、 易懂的标识。 任务：AC1、有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科 室与路径。院办负责协助相关制作公司进行设计和实施。（标示系统相关资料留存）医院的标示系统设计和设置规范。2、标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。院办负责协助相关制作公司进行设计和实施，包括相关的设 计方案留存。3、有指定部门监管。门诊部有相关的日常监管资料，后勤科总体负责B根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。积极配合门诊部依据医院业务需要对标识进

10、行调整，留存相 关调整资料（申请、审批、实施资料-变更新增审批表）A标识与服务区域功能或路径完全相符。检查相关设施与服务区域功能或路径是否相符，留存检查资 料任务：BC【C】1.有执行无烟医疗机构标准（试行）及 关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决 定的计划和具体措施。有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。有禁止吸烟的醒目标识。对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。接管党办资料再行拟定B【B】符合“C”，并开展多种形式的戒烟咨询服务。开始戒烟门诊（戒烟门诊资料）落实创建“平 安医院”有措 施，构建和谐 医患关系、优 化医疗执业环 境有成效。任务：BC1、落实创建“平安医院”有具体措施。（

11、卫生部关于创建平安医院相关要求）检查创建“平安医院”职能部门工作文件资料（平安医院创 建领导小组、工作职责、实施方案、工作计划、目标责任 书）；工作记录（会议记录、治安分析）硬件（温馨提示、人车分流、通道通畅、防爆设备）检查记录，宣传资料（平安医院标识、标牌、宣传展板、安 全提示牌）警务室（警医共建）教育培训（培训计划、记录、培训资料、签到）2、开展相关的培训与教育。培训与教育记录（计划、签到、讲义、记录、照片）B相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率N 90%。知晓率调查表院及科室命名 规范，提供的 诊疗项目与执 业许可证上核 准的诊疗科目 全部相符。凡 医院内命名为 “中心”、 “研

12、究所”等 机构者，均持 有省级及以上 卫生行政部门 批准的文件。 任务：AC1、依法登记取得医疗机构执业许可证并按规定 定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、 床位，能及时完成变更登记。查阅医疗机构执业许可证、组织机构代码证，以及相关 机构批复、床位设置文件，变更注册资料，年检情况2、医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业 许可证核准的诊疗项目相符。抽查3个以上所开展的诊疗项目是否与医疗机构执业许可 证核准的诊疗项目相符；3、医院及科室命名规范，与医疗机构执业许可 证登记的内客一致。3.抽查院发和医务科所发文件中3个以上科室命名是否规 范。B1、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊

13、部明 显处所，接受社会与公众监督检查。医院证照、收费许可证、标准进行公示2、医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有 卫生行政部门审批文件。中心相关批文A1、无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究 所”等机构无挂有“中心”或“研究所”等名称的科室。2、无对外出租、承包科室及“院中院”。无对外出租、承包科室及“院中院”。任务：BC1、根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗 活动。1.抽查3个以上专业是否符合登记范围；2、开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要 求。3、有医疗技求准入及监督管理的相关制度。4、评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。5、卫生行政部门督查中未发现违法行为或对

14、卫生行 政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及 时整改。5.查阅当地卫生行政部门出具的相关证明材料。B评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为 记录或发生一级主责以上医疗事故。卫计委无医疗事故的证明材料按照卫生行政 部门规定按时 完成医疗机构 校验，发布的 医疗信息真实 可靠。任务：AC1、根据规定按时进行医疗机构年度校验。每年医院相关证照的效验资料（事业单位法人证、组织机构 代码证、医疗执业许可证）2、发布的医疗信息真实可靠。发布的广告和信息的备案资料3、发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。医院医疗信息和医疗广告发布管理制度，发布遗漏广告信息 的审批资料B1、有职能部门负责对

15、发布医疗信息、医疗广告进行 监督菅理。医疗信息发布的监督管理文件（督查方案），督查表、整改 情况等2、根据医疗实际情况及时更新服务信息。医院网站及宣传栏内容更新审批资料。A职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料近三年以上发布信息审核资料（发表统计）医院实行 院长负责 制，院级 领导应把 主要精力完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。1、实行院长负责制，院领导和职能部门管理职责与 责任明确。2、院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨 论、决策医院发展相关问题。3、院领导深入科室，开展行政查房。院长分工文件、院班子成员职能职责院长办公会会议纪要院长查房的计划安排、查房记录、发现问题的督办

16、通知和记 录用于医院管理工4、院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述 职，接受职工的评议。院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。院领导述职报告、年度评议资料;明真围认，责务范确履任重策对决要任大3大重部重1、集体讨论决定重大决策、重要干部任免，重大项 目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。2、重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中 有记载。3、“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信 息公开规定予以公示。院科两级管理制度、请示汇报制度、科室目标责任书 院办、党办及工会办近三年收集职工建议意见记录。调查 表、整理汇总及意见落实情况医院“三重一

17、大”事项决策程序文件和资料。以某决策和项 目为线索，倒查工作流程。（三重一大事务议程审批表及相 关申请资料、会议记录、落实及公开情况资料）职代会审议通过的相关记录重大事项的申请批复材料，公开资料（审批、公示照片）资、大额资金使用等事项（三重一1、多种渠道和方式公开三重一大信息，职工知 晓率A80%。2、相关重大事项应事前充分论证。一相关事项应充分征求并尊重员工意见。查看单位公开“三重一大”信息渠道和公示的留档资料、审批信息，知晓率调查表、汇总分析表重一大事务的事前论证资料，上会审批程序专题事项争取意见表、座谈记录大）须经 集体讨 论，集体 决策并按 管理权限 和规定报 批与公 示，由职 工监督

18、。（）任务：A医院有明 确的组织 架构图， 能清楚反 映医院组 织架构。 任务：A 依据医院 组织架 构，制定 全院性工 作制度和 流程，明 确各部门 职能划 分，体现 分层管 理。各部 门据此制 定内部工 作制度和 流程。任务：B有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整 及时更新。组织构架图、随医院调整进行组织架构及职能院内公示、以及网站的公示情况医院职能部门设置与组织架构与运行情况相匹配。（相关科室的业务设置和名称符合）C1、有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明 确。医院工作制度和工作流程汇编（集）。科

19、室的职能职责岗位 制度2、有各部门工作制度和流程。查看3个以上职能科室的工作制度及流程。3、能依据组织架构和职能调整，及时更新。查阅单位近三年组织架构和职能调整后制度流程更新情况。（相关科室调整的文件、会议纪要岗位职责调整资料）B1、医院对各部门工作制度和流程统审核、调整、 发布。院办有关部门工作制度和流程调整的发布资料。各类制度流 程的发文和审批资料。2、有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查 阅。岗位职责编制成册、上传网站、QQ群A管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗 位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。督促检查资料、考试考核执行和落实情况，知晓率调查部门内或 部

20、门间建 立恰当的 信息传达 和沟通协 调机制。 建立多部 门共同参 与的联席 会议制 度，定期 召开会议 并有记 录。任务：BC1、定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需 要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院-科间、 临床-护理间、临床-医技间等），建立沟通协调机 制。查阅3-5个职能科室协调会议记录（包括专题会议，全院 性科主任或护士长会议记录，院长办公会或联席会议）。2、有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公 会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度 至少召开l2次，并有记录查询。组织多部门联系会议或扩大院长办公会议，相关记录3、每次会议有明确议题和明确牵头部门。医院会议

21、的前期准备资料（会议议题和召集部门）会议记 录，落实观测情况B1、会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。抽查3个以上职能部门和5个以上临床医技科室传达落实医 院会议决定的会议记录并随机询问员工知晓情况。2、效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、 追踪落实。对会议决议监督督办记录。（会议决议工作督办记录）A1、沟通效果良好，促进团队协作。查阅近三年医院职工对院领导班子及对行政后勤职能部门满 意度情况。（满意度调查表、市局考核的职工座谈情况）A2、执行会议决议有成效。抽查近三年会议决议督办结果记录。（每年的事务督办汇总 表）明确所在 区域内本 医院的功 能任务与 目标。任务：AC1、医院宗旨

22、、愿景与目标及功能任务符合区域卫生 发展规划。对照区域卫生发展规划查看医院宗旨、愿景与目标及功能任 务是否与之相符合。精神卫生发展规划、卫计委十三五规 划、医院发展规划2、医院宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途 径有效地教育全体员工，并向患者、社会宣传。医院综治愿景文件；岗前培训会议；医院文化周活动、橱 窗、专栏、报纸或网站等至少3种方式向全体员工、患者、 社会宣传医院宗旨、愿景与目标及功能任务。B1、医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门 和职工共同讨论参与制定。医院征集综治、愿景、功能任务的文件，院办公会讨论研究 纪要；2、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓 率 A80%。

23、知晓率调查表A1、员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被 患者感受和认可。召开职工及患者代表座谈会，了解对医院宗旨、愿景与目标 的患者感受和认可情况。一一座谈会的记录、患者的意见和 感知认可调查2、各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。2.实地查看患者及社会对医院满意度，查看医院有无开展与 功能任务无关的工作或业务。根据医院 的功能任 务，明确 医院规 模，制定 医院远期 与中长期 规划以及 年度计 划。任务：BC1、根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院 规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。在院办查阅医院远期与中长期规划以及年度计划。2、医院的规模、经营方针与策略与功能任务相

24、一致在院办查阅医院规模、经营方针与策略资料，评估其与功能 任务的一致性。（十二五、十三五规划资料）3、根据医院计划制定各科室的年度计划。上临床医技科室近三年来根据医院计划制定的科室年度计 划。B1、医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工 意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。1.检查医院中长期规划及年度计划的制定流程，查阅会议记 录并询问3个以上职能科室负责人参与情况。（征集科室中 长期、年度计划资料、多部门/院长办公会议纪要）2、规划内容包括目标，实施方法、实施步骤、工作 分工、相关预算以及年度安排等。规划内容包括各项的落实要求3、科室员工对本科室计划的主要目标知晓率N 80%。科室

25、人员对各科室计划的知晓率调查表、督促科室的落实情 况A1、医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通 过。查阅职代会近三年会议记录。（包括对医院工作规划、计划 的审议）2、各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目 标以及本部门，本科室的计划任务知晓率N90%。对医院的规划目标以及本部门，本科室的计划任务知晓情 况。（知晓率调查表）医院总体 发展建设 规划经相 关部门批 准。任务：AC1、有医院总体发展建没规划并经相关部门批准。医院整体搬迁的市政府批复、发改委立项批文。过规资料、 规划局相关批复。2、按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设 项目、在建项目及大型维修项目。医院基建项目、在建项目

26、及大型维修项目报批、批复文件； 医院代建协议、中标通知书。B1、医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。查阅医院总体规划文件和医院发展规划，评估其相一致性。2、各建设项目档案完整。2.查阅各项建设项目档案。（前期资料、运行中的资料、结 算.A加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审 计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违 纪、违法案件。在院审计部门查阅基建监督管理资料，查阅有无被查实的违 规、违纪、违法案件。医院基础建设、及医院财务报表进 行审计，审计结论，上级部门监督情况医院建筑 符合国家 建设标准 和消防规 范，满足 规模适 宜、功能 完善、布 局合理、C1、医院建筑符合国家建

27、设标准和消防规范。医院建筑消防设计审查合格报告、验收合格书、竣工验收资 料。2、医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需 要，符台卫生学要求。在院感科查阅医院建筑卫生学评定资料。（医学流线审查资 料市卫生局、省卫生厅的批复）B新建、改建、扩建医院建筑体现“以病人为中心”的 理念，满足医疗服务流程优化的需要，做到持续改 进。医院设计方案理念、过规相关资料。A医院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。环评验收报告（暂缺6月左右能完成）流程科 学、环保 节能、安 全运行的 要求。任务：B开展医院 文化建 设。Cl、开展医院文化调研活动。查看调研记录。2、有医院文化建设方案或计划。医院文化建设工

28、作实施方案。3、医院文化建设纳入医院建设发展规划。在医院发展规划中体现B有指定部门负责文化建设工作，有具体落实措施实地查看主责部门和工作落实情况。（医院文化建设工作年 度计划、培训、实施、检查落实、督导记录）A医院文化建设有成效，促进医院发展。实地查看文化建设内容、方式。院内开展的各类体娱活动、 工会、共青团（义诊、献血、社会公益活动）的活动报道、 护理优质示范岗活动、文件建设周活动、宣传教育情况建立以病 人为中心 导向、根 植于本院 服务理 念，并不 断物化的 特色价值 趋向、行 为标准。 任务：BC1、文化建设能够体现以病人为中心导向、根植于本 院服务理念（如开展“优质护理服务”、“志愿者

29、活 动”等）。1.查看是否有中心导向和服务理念。C2、有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓 率 A90%。查看相关培训计划、总结、学习资料、培训记录，现场抽查 职工知晓率。（文化建设培训计划和总结、培训资料，记 录）知晓率调查表B1、医院环境，员工行为规范体现医院文化特色1.实地查看、调查、考评。B2、有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓 率达到100%。2.查看教育、培训资料、记录，并调查知晓率。医院有信 息公开管 理部门、 工作制度 与程序。 任务：BC1、医院有信息公开工作制度与程序。查信息公开工作制度与程序。2、有“院务公开领导小组”，有指定部门负责院务 公开工作，有明确的

30、工作职责。负责人组成的领导小组，是否有负责院务公开工作办公室及 分工明确的工作职责。3、信息公开工作部门人员熟悉信息公开相关法律、 法规、规章和工作制度、岗位职责、处理程序。科室考核信息公开相关人员对各项法律、法规、规章和制 度、岗位职责、处理程序是否熟悉，（院务公开的培训）公开内容，资料是否齐全。（院务公开的相关程序资料）B1、院务公开纳入年度工作目标管理。年度目标管理院务公开考核内容，与效益挂钩的奖惩项2、根据实施情况，及时更新信息公开制度及流程。专人负责及时更新各项院务、科务公开制度及流程。A1、有院务公开的考评资料和改进措施。查院务公开考评和整改措施资料。（定期检查院务公开的运 行情况

31、、检查督导标准、记录、整改措施、及落实督导情 况）2、多部门协作机制有效，保证工作持续改进。查多部门协作机制是否有效，保证工作持续改进。（多部门 的联系会议机制中院务公开部分）按照有关 规定，明 确应当公 开的信 息。任务：AC向社会公开的主要内容有：医院资质信息、医疗质 量、医疗服务价格和收费信息、便民措施，集中采购 招标、行业作风建设情况等。在院办查医院资质证明，并在对外张贴处实地查看；到医务 科查看医疗质量管理资料；到门诊大厅、候诊区、实地查看 医疗服务价格、收费信息、便明措施等公开情况；在总务 科、设备科、审计等相关部门查看集中采购招标公示等资 料；党办查行风建设制度是否健全，处理投诉机制是否合理 及处理情况反馈资料。B有相关资料证实上述信息已经按照要求予以公开在院内公共场所，如门诊大厅、候诊室、住院处、院务公开 栏等处查看是否用多种形式向患者及家属适时公布以上各种 医疗服务信息，患者权利告知书，便民设施等。各种采购招 标网上有公示，各种公示资料可查。党办行风投诉记录资料 齐全，投诉流程及电话在医院显眼处是否公开，有处理意见 及投诉反馈记录。A信息公开工作部门对公开的信息进行监管，及时更新 有关信息。有无监管公开措施，更新信息是否准确及时。（定期监督资 料）向患者提 供查询服 务或提供 费用清 单。任务：AC向患者及监护人提供医疗