阜外-黄洁-心脏移植-终末期心力衰竭的最佳治疗选课件(PPT 58页)

1、心脏移植终末期心力衰竭的最佳治疗选择中国医学科学院 北京协和医学院国家心血管病中心 阜外医院黄洁第1页，共58页。全球/中国/阜外心脏移植现状心脏移植病人的入选和排除标准心肺运动试验在心衰预后评价中的应用第2页，共58页。Adult and Pediatric Heart TransplantsNumber of Transplants by YearNOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, the pres

2、ented data may not mirror the changes in the number of heart transplants performed worldwide.2014JHLT.2014 Oct; 33(10): 996-1008全球/中国/阜外心脏移植现状第3页，共58页。Adult Heart TransplantsDiagnosis by Location(Transplants: January 2006 June 2013)2014For some retransplants diagnosis other than retransplant is repo

3、rted, so the total percentage of retransplants may be greater.JHLT.2014 Oct; 33(10): 996-1008全球/中国/阜外心脏移植现状第4页，共58页。Adult Heart TransplantsDiagnosis by Age Group(Transplants: January 2006 June 2013)2014For some retransplants diagnosis other than retransplant is reported, so the total percentage of r

4、etransplants may be greater.JHLT.2014 Oct; 33(10): 996-1008全球/中国/阜外心脏移植现状第5页，共58页。Adult and Pediatric Heart TransplantsRecipient Age Distribution By Era2014JHLT.2014 Oct; 33(10): 996-1008全球/中国/阜外心脏移植现状第6页，共58页。 中国大陆心脏移植注册登记例数 （注册登记数据至2014年10月共计1406例） 全球/中国/阜外心脏移植现状第7页，共58页。 中国33家心脏移植中心上报总手术量 最早手术为19

5、95年。2010年开始实时上报全球/中国/阜外心脏移植现状第8页，共58页。近5年国内前9家移植中心手术量中国心脏移植注册中心 ISHLT报告显示年全球移植量 40例/年共13家，50例/年共9家全球/中国/阜外心脏移植现状第9页，共58页。近5年国内移植中心数量及手术量与ISHLT对比中国心脏移植注册中心 J Heart Lung Transplant. 2013; 32 (10): 951-964 ISHLT报告显示年全球移植量 40例/年共13家，50例/年共9家全球/中国/阜外心脏移植现状第10页，共58页。国内近5年心脏移植中心规模与围术期生存率中国心脏移植注册中心2010年-6/2

6、014年全球/中国/阜外心脏移植现状第11页，共58页。阜外与ISHLT成人心脏移植生存曲线(Transplants: January 1982 July 2014)All pair-wise comparisons were significant at p 6个月） a类：证据水平 B 心力衰竭伴有永久性房颤患者的CRT治疗建议： NYHA心功能III / IV级，LVEF35%，QRS波130ms 由房室结消融所致心室起搏依赖/心室率慢需充分心室起搏 （植入CRT-D患者，要求良好功能状态下预期生存超过1年）2010年欧洲心脏病学会心力衰竭CRT治疗指南第24页，共58页。心脏移植适应症

7、 绝对适应症 血流动力学恶化患者 反复心源性休克 依赖静脉血管活性药物的支持以维持器官灌注 PeakVO2 15 mL/kg/min（和55%预计值 ）无其它指证 J Am Coll Cardiol 2010 ;56(5):424-53 Circulation 2010 ;122(6):644-72第25页，共58页。Adult Heart Transplants % of Patients Bridged with Mechanical Circulatory Support* by Year and Device Type* LVAD, RVAD, TAH, ECMO2014JHLT.20

8、14 Oct; 33(10): 996-1008第26页，共58页。Adult Heart TransplantsKaplan-Meier Survival by VAD usage(Transplants: January 2005 June 2011)All pair-wise comparisons with LVAD+RVAD Pulsatile were significant at p 0.05 except LVAD Pulsatile vs. LVAD+RVAD PulsatileNo other pair-wise comparisons were significant a

9、t p 0.05.JHLT.2013 Oct; 32(10): 951-9642013第27页，共58页。难治性心衰患者正性肌力药物依赖 ?心衰进展 ，血压下降 ，终末器官损害是否移植机械辅助临终关怀不需卧床 ?是否PeakVO2 HFSS SHFM预后参数评价SHFM心脏移植筛选流程A2010;122:173-183 校正可逆性因素缺血, 毒素, 非甾体类药优化药物治疗评估缺血心肌的存活 瓣膜病严重程度决定可否常规外科手术第28页，共58页。 有活动能力患者进入移植等待名单PeakVO2 10ml/min/kgSHFM 生存率1年14ml/min/kgSHFM生存率1年90%HFSS 低危H

10、Tx非 HTxB心脏移植筛选流程第29页，共58页。无干预的西雅图评分（SHFM）第30页，共58页。ICD干预的西雅图评分（SHFM）第31页，共58页。心力衰竭存活评分（HFSS）HFSS危险分层HFSS评分一年存活率（非移植)低危HFSS 8.10884%中危HFSS 7.208.09606%高危HFSS7.19 3510%Circulation 1997;95:2660-2667项目数值（x）系数（）乘积缺血性心肌病1+0.6931+0.6931静息心率90+0.0216+1.9440LVEF17-0.0464-0.7888平均血压80-0.0255-2.0400IVCD（QRS120

11、ms）0+0.60830PeakVo216.2-0.0546-0.8845血钠132-0.0470-6.2040心脏移植适应症及筛选流程第32页，共58页。PeakVO2预测慢性心力衰竭生存心脏移植适应症及筛选流程第33页，共58页。适应症标准禁忌症标准心脏移植禁忌症第34页，共58页。存在系统性疾病，预计生存期2年，如5年内活动的/近期发现实体器官/血液系统的恶性肿瘤（白血病，PSA持续增高的低度恶性前列腺肿瘤）频繁机会性感染的AIDS系统性红斑狼疮，累及多系统活动性淀粉样变性不可恢复的肾脏或者肝脏功能衰竭严重阻塞性肺疾病（FEV160mmHg 平均跨肺动脉压力梯度15mmHg 肺血管阻力6

12、 Wood 单位 心脏移植绝对禁忌症2010;122:173-183 第35页，共58页。年龄72岁活动性感染（VAD导致的器械相关性感染除外）活动性消化性溃疡严重糖尿病伴有终末器官损伤(糖尿病肾病，糖尿病神经病变/视网膜病变)严重外周血管/中枢血管疾病，不能介入/手术治疗的外周血管疾病有症状的颈动脉狭窄。踝臂指数6cm病理性肥胖（体重指数35kg/m2）或者恶液质（体重指数2.5mg/dl，或者肌酐清除率2.5mg/dl，血清转氨酶增高三倍以上，未使用华法令时INR1.5严重肺功能不全，FEV15 Wood units PVRI6 TPG 超过16-20 mmHg若PAS60mmHg并伴上述

13、3个条件之一者，右心衰和早期死亡发生率增加若应用血管扩张剂后PVR能够降低到2.5 Wood units但同时SBP85 mmHg, 仍然存在心脏移植术后发生右心衰和死亡的高风险。跨肺压差 TPG PAMP PCWP; 肺动脉阻力 PVR TPG/CO Wood units; 肺动脉阻力指数 PVRI TPG/CI.肺动脉高压与移植心脏右心衰的危险2010;122:173-183 第37页，共58页。Adult Heart TransplantsKaplan-Meier Survival by PVR (Transplants: January 2003 June 2011)1-3 vs. 3

14、-5: p = 0.0006No other pair-wise comparisons were significant at p 3500fmol/ml（N=115）NTproBNP3500fmol/ml（N=191）ECMO13（11.3%）9（4.7%）CRRT14（12.2%）9（4.7%）IABP5（43.0%）1（0.5%）围术期死亡6（5.2%）4（2.1%）第41页，共58页。我国潜在心脏移植受体达50-100万，但心脏科医生对心脏移植效果,适应症和禁忌症的了解仍有限。医疗支付系统有待改善，众多心脏移植病人无力承担手术及免疫抑制剂高额费用。我国心脏移植年手术量不足300例，同

15、期尸体肝移植超2000例，但供体缺乏有效协调，致使大量供体浪费。许多医院缺乏高效的移植团队作技术和组织协调上的支撑，不利于心脏移植例数和成功率的提升。中国心脏移植面临的问题第42页，共58页。心肺运动试验在心衰预后评价中的应用第43页，共58页。Cardiopulmonary Exercise Testing第44页，共58页。资料和方法研究对象：根据我国2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南，连续选取2010年10月至2014年7月入住阜外心血管医院的173名经正规抗心衰治疗的慢性心力衰竭患者。慢性左心衰竭的入选标准：单纯左心衰竭病史大于3个月；NYHA分级 II-IV级；心脏超声心动图提示左心

16、室射血分数55%。排除标准：二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄等瓣膜性心脏病；慢性阻塞性肺病、肺心病或肺血管疾病； 急性心肌梗死； 急性心包炎、风湿性心脏病； 血栓性静脉炎或心内血栓； 严重的室上性或室性心律失常； 未控制的高血压。第45页，共58页。基于患者CPET中峰值耗氧量（peak VO2）分为三组心功能不全分组指标严重组峰值氧耗量10 ml kg-1 min-1中度组1014 ml kg-1 min-1注：2010年ACCF/AHA/ACP/HFSA/ISHLT 声明心脏移植的适应症标准第46页，共58页。心力衰竭病因轻度组N=69中度组N=51重度组N=51扩张型心肌病66.7%68.6%6

17、2.7%限制性心肌病-7.8%5.9%肥厚型心肌病-2.0%7.8%ARVC4.3%2.0%5.9%冠心病23.2%15.7%15.7%瓣膜病2.9%3.9%-先心病2.9%-第47页，共58页。结果轻度组PeakVO214 ml /kg/min中度组10PeakVO214 ml/ kg/ min重度组PeakVO210 ml/ kg/ minP值患者（例）695151NS年龄(岁)44.712.647.911.944.213.2性别(男，%)89.0%90.2%82.4%身高（mm）170.16.7170.77.6171.68.7体重（kg）68.114.370.715.470.916.2B

18、MI（kg/m2）NT-proBNP 上限值倍数4.05.87.2 中位数144918752564 均数标准差232129372403170028951940Peak VO2( ml / kg/min）17.52.712.51.001 Peak VO2达预计值（%）50.311.038.58.401 VE/VCO2斜率28.96.432.96.901LA（mm）46.69.749.99.350.910.9*NSLVEDD（mm）72.010.872.513.467.514.7*LVEF（%）30

19、.09.030.18.931.510.1*重度组与轻度组比较 P2116-2114-1614020406080100Percent Survivaln = 297p = 0.0002Francis, Heart 2000 020406080100010203040506070Time (months) 43n = 297P 10%)1st Q-BVP-ON34 (22-40)33%71%2nd Q-BVP-ON44 (40-47)11%54%3rd Q-BVP-ON51 (47-54)10%47%4th Q-BVP-ON58 (54-62)4%36%5th Q-BVP-ON74 (62-116

20、)-8%8%Total BVP-ON52 (22-116)10%43%Total BVP-OFF59 (29-121)-1%26% Chest. 2007, 132:250-261第53页，共58页。慢性心衰病人发生持续室速预测PeakVO2 VE/VCO2 VE/VCO2 slopeM. Correale ，Neth Heart J ,2013,21:3643第54页，共58页。CPET指标单独/联合预测慢性心衰的早期（ 6 Months）死亡Peak VO2 = 14ml/kg/minPeak VO2 34VO2 AT 11ml/kg/minPeak VO2 + VO2 ATPeak VO

21、2+VE/VCO2-SlopeVO2 AT+VE/VCO2-Slope0,55501.519.66.1Lower Mortality Higher MortalityOdds Ratio5.5Gitt et al. Circulation 2002, 106: 3079-3084第55页，共58页。CPET in systolic HF in 2014* 研究方向：including functional, neurohumoral, and laboratory findingsis illustrated and discussed. An innovative multifactorial model is proposed, with CPET at its core, that helps optimize our understanding and management of HF patients.Prognostic signicance of peak oxygen consumption 10