肺部肿瘤治疗标准(共8页)

1、 11/11肺部肿瘤(zhngli)【诊断(zhndun)标准】1、肺部良性肿瘤(lingxng zhngli)多数无症状或体征；症状大多数与肿瘤位置有关。2、肺癌早期可无明显症状。随病灶进展，可出现刺激性干咳、痰中带血或血痰、胸痛、发热或气促等症状；3、邻近组织受侵症状：声音嘶哑（喉返神经受侵）；面、颈部水肿（上腔静脉受压或受侵）；剧烈胸痛，臂痛或Horner征等（臂丛或颈交感神经受侵）。转移远处器官可出现相应器官症状。4、少数肺癌患者可出现胸腔外表现，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。小细胞肺癌有时呈异位内分泌表现。体检发现肝肿大伴有

2、结节、皮下结节、锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。5、影像学检查：包括X线、CT、PET-CT、MRI等检查手段，发现肺部肿瘤，有条件可准确鉴别良恶性。6、内窥镜检查：纤维支气管镜活检、支气管内超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）、纵隔镜检查以及胸腔镜检查等手段提供肺癌组织学诊断。7、其他检查技术：痰细胞学检查、经胸壁肺肿物穿刺活检术、胸腔穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结活检术等提供肺癌组织学诊断。 以上13项中任何1项加第5项，与结核性和炎症性病变等相鉴别后，可初步建立肺部肿瘤的临床诊断，条件具备时可独立诊断为肺癌或肺部良性肿瘤（如：错构瘤、炎性假瘤）。1项中任何项加第6或第7项可获得

3、肺癌确诊。【入院指征】满足下列标准之一，建议住院治疗：1.影像学检查（胸部CT或PET-CT）发现肺部肿瘤，不能排除肺癌，需入院进一步鉴别。2.影像学检查诊断为肺癌，且评估有手术可行性，或者新辅助放疗或化疗后手术可行性。3.组织学诊断为肺癌，且评估有手术可行性，或者(huzh)新辅助放疗或化疗后手术可行性。4.要求(yoqi)其他外科综合治疗手段，如肿瘤姑息减量切除术，肿瘤消融术，胸腔热循环灌注术，术中放疗术，新辅助放化疗或术后辅助放化疗等。5.良性肿瘤患者有明显(mngxin)症状，或者近期观察病灶有变化。【住院检查】影像学检查：包括X线、胸部CT平扫+增强、上腹部CT或肝胆胰脾肾上腺B超、

4、头颅MRI、PET-CT、骨扫描等检查手段，协助诊断以及明确有无远处病灶。 X线检查:传统的X线检查(正侧位胸片)仍是常规手段，也是随访常规检查项目。 胸部CT平扫+增强检查：胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，区分良恶性的能力较大，是目前诊断肺癌的重要手段。CT引导下经胸壁肺肿物穿刺活检是获取细胞组织学诊断的重要技术。 MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断颅脑等远处器官有无转移。 PET-CT检查：诊断肺癌纵隔淋巴结转移时准确性较CT高，有条件的单位可开展。 骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI

5、检查。2.血液学检验：血细胞计数；常规血生化检查；血液感染性疾病筛查；凝血功能；肿瘤标记物。4.肺通气功能检查；必要时心脏超声检查。5.内窥镜检查：纤维(xinwi)支气管镜检查：包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取(huq)细胞学和组织学诊断。还可行纵隔淋巴结或肺穿刺活检。除定性诊断外，可帮助定位，确定(qudng)支气管壁受侵的范围。纤维支气管超声内镜引导针吸活检术（EBUS-TBNA）：有条件的医院应当开展。纵隔镜检查：确诊肺癌和评估N分期的有效方法。胸腔镜检查：如果纤维支气管镜或超声内镜检查、经胸壁肺肿物穿刺活检术等方法无法获取病理标本，可考虑胸腔镜探查，对原发灶，淋巴结、胸膜

6、和心包等处进行活检。6、其他检查技术：痰细胞学检查、经胸壁肺肿物穿刺活检术、胸腔积液穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结活检术等。依据以上检查结果，可进行治疗前肿瘤分期，以便确定治疗方案。肺癌分期目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（IASLC 2009）。小细胞肺癌分期对非手术患者采用局限期和广泛期分期方法，对手术患者采用分期标准同非小细胞肺癌。【治疗】治疗原则1、肺部良性肿瘤有症状者以及不能排除肺癌者应行外科治疗。手术切除既可明确诊断，又能治愈本病。肺周边部及体积较小的肿瘤，或心肺功能较差者建议肺段切除术或肺叶楔形切除术；肿瘤较大，位置较深、靠近

7、肺门或术中冰冻切片检查不能完全排除恶性，并且患者心肺功能良好者应施行肺叶切除术，甚至全肺切除术。建议有条件的单位采用完全胸腔镜或胸腔镜辅助小切口的方法2、肺癌治疗原则：目前肺癌的治疗仍以手术治疗、药物治疗和放射治疗为主。根据患者的功能状况，肿瘤组织学分型和临床分期，合理采用综合治疗手段。 1）治疗前完善检查(jinch)，评估并制订(zhdng)治疗方案。2）最大程度切除肿瘤组织，同时最大程度保留(boli)肺功能。3）电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）适用于I期、期以及部分a期肺癌患者。有条件单位推荐积极开展。4）如果患者身体状况允许，应当行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管袖状肺叶切除或全肺

8、切除术）。如果身体状况不允许，则行局限性切除：肺段切除（首选）或楔形切除，推荐采用VATS术式。5）完全性切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清除，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸清除范围为：2R、3a,3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。6）术中依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管（术中根据具体情况必要时可改变处理顺序）。7）所有肺叶切除术术中均常规快速病理检查残端或切缘。8）肺癌完全性切除术

9、后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。9）心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期的患者，可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗等方法。手术适应证：1）、期和部分a期（T3N1-2M0；T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N01M0）。2）新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）有效的非小细胞肺癌。3）部分b期非小细胞肺癌（T4N2M0）能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。4）部分期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。5）临床高度怀疑肺

10、癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。手术(shush)禁忌证1）全身状况无法(wf)耐受手术，或心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受(nai shu)手术者。2）绝大部分诊断明确的期、大部分b期和部分a期非小细胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的大部分小细胞肺癌。肺癌各期治疗方案期期a期b期期非小细胞肺癌手术治疗，完全切除者， IA期不适宜行术后辅助化疗，IB期则不推荐辅助化疗或辅助放疗手术，术后推荐辅助化疗1.手术后化疗（或加放疗）2.化疗+放疗3.化疗+手术+化疗（或加放疗）4.靶向治疗化、放疗为主，部分T4（如侵犯隆突、气管、大血管、心房）手术或加放疗和化疗，合

11、适者靶向治疗化疗加支持治疗，姑息性放疗，合适者靶向治疗，少部分可有手术机会。小细胞肺癌手术+辅助化疗；不适于手术者，推荐同期化放疗放、化疗联合：（1）可选择序贯或同步。（2）序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化、放疗。（3）经过规范治疗达到疾病控制者，推荐行预防性脑照射。（4）常规放化疗未获得缓解者可评估手术可行性；部分期（T1-2N0-1M0）推荐手术联合放、化疗 化疗为主的综合治疗 放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1）对根治性放疗适用(shyng)于KPS评分70分的患者，包括因医源性或/和个人(grn)因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小

12、细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。2）姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术(shush)切除患者可以进行全脑放疗。3）辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加临床研究。4）术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。5）预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。6）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案。7）接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者；放疗设计和实施时，应当注意对肺

13、、心脏、食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。8）建议采用三维适型放疗（3DCRT）与调强放疗技术（IMRT）等先进的放疗技术。9）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。药物治疗 肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗。化疗分为根治性化疗、姑息性化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。化疗的适应证为：PS评分2（附件6，ZPS评分，5分法），重要脏器功能可耐

14、受化疗，对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。1.化疗方案。（1）非小细胞肺癌。1）GP方案(fng n)：吉西他滨10001250mg/m2静脉滴注(jn mi d zh)第、天，顺铂75mg/m2或卡铂AUC=5静脉滴注(jn mi d zh)第1天，21日为一周期。2）DP方案：多西他赛75mg/m静脉滴注第1天，顺铂75mg/m或卡铂AUC=5静脉滴注第1天，21日为一周期。3）NP方案：长春瑞滨25mg/m静推10分钟第1、8天，顺铂 80mg/m静滴第1天，21日为一周期。4）TP方案：紫杉醇175mg/m静滴3小时第1天，顺铂75mg/m或卡铂AUC=5静滴第1天，21日为一周期

15、。5）PP方案（非鳞癌）：培美曲塞500mg/m静滴第1天，顺铂75mg/m或卡铂 AUC=5静滴第1天，21日为一周期。非小细胞肺癌二线化疗可选药物包括多西他赛与培美曲塞：多西他赛75mg/m静滴第1天，21日为一周期；或培美曲塞500mg/m静滴第1天，21日为一周期。（2）小细胞肺癌1）EP方案：顺铂80mg/m静滴第1天，依托泊苷100mg/m静滴第1-3天，21天为一周期。2）IP方案：伊立替康60mg/m静滴第1、8、15天，顺铂60mg/m静滴第1天，28日为一周期。3）CAV方案：环磷酰胺1000mg/m静推或静滴第1天，多柔比星4050mg/m（或表柔比星60mg/m）静推第

16、1天，长春新碱1mg/m静推第1天，2128日为一周期。小细胞肺癌的二线治疗：一线化疗后3个月内进展，二线化疗可选药物有托泊替康、异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨；一线化疗后3个月后进展，二线化疗首选托泊替康单药或联合用药(yn yo)；6个月后进展，选用初始治疗有效的方案。2.靶向治疗(zhlio)。非小细胞肺癌二线或三线治疗可选用吉非替尼或厄洛替尼。根据现有证据，推荐在有EGFR基因突变的晚期非小细胞肺癌中一线使用吉非替尼或厄洛替尼。目前用于非小细胞肺癌的靶向治疗还包括(boku)抗血管生成的贝伐单抗、西妥昔单抗等。3.抗肿瘤药物毒副反应的防治。包括骨髓抑制、消化道反应、脏器损害、过敏反应、肾毒性及局部皮肤刺激的预防和处理。【出院指征】1.体温、心率、呼吸等生命征平稳。2.治疗前相关症状减轻或消失。3.外科情况：手术切口愈合良好；胸片提示肺复张满意；胸腔积液量少或无。4.存在某些并发症如胸痛，咳嗽，声嘶，心律失常等，但没有继续住院处理的必要。【出院带药】1.对症治疗药物如止痛剂、化痰剂或止咳剂等。2.酌情使用口服抗