药物不良反应证据的严格评价课件

1、药物不良反应的循证分析与评价主要内容药物不良反应概念药物不良反应病因的循证诊断与处理药物不良反应的证据评价药物不良反应的监测药物不良反应概述药物副作用：正常剂量情况下出现与用药目的无关的反应（例如阿托品）药物不良事件（ADE）：治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，但该事件并非一定与用药有因果关系药物不良反应（ADR）：有因果关系的AEADEADR用药期间因果关系药物不良反应一般指合格药物在正常的用法、用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应副作用毒性反应、特异质反应、过敏反应、致畸、致癌、致突变反应和依赖性等 不包括药物滥用和治疗错误药物不良反应举例：反应停事件1956年上市，1960年首

2、次报告妇女受孕后3-5周时服用该药可引起婴儿“海豹肢畸形”被反应停夺去胳膊的孩子们 药物不良反应的研究也是病因学因果关系的研究药物不良反应研究方法“病因研究三步曲”描述性研究：为病因提供线索分析性研究(含病例对照研究与队列研究）：进一步明确病因 干预性研究：干预后发病率下降，反过来证明病因根据临床发现现象提出病因假说1961年德国,首先报道海豹肢畸形胎儿排除遗传-有人研究了34个家系 病毒, 孕期X线, 清洁剂, 避孕药 目标集中于孕期服用反应停描述性研究 反应停销售量与短肢畸形数的关系 国 家 反应停销售量(公斤) 短肢畸形病例数奥地利 207 8比利时 258 26英 国 5769 349

3、荷 兰 140 25挪 威 60 11葡萄牙 37 2瑞 士 113 6前西德 30099 5000美 国 25 7分析性研究(病例对照研究） 母亲孕期服用反应停与子代海豹肢畸形的关系服用反应停 病例组 对照组 合计 有12 2 14 无 188 298 486 合计 200 300 500X2 = 12.54, df=1, p10%)常见（1-10%）偶见（0.1%-1%）罕见（0.01%-0.1%）十分罕见（3, 提示有意义 c /c+d比值比（OR）：适用于病例对照研究 （OR4) 病例组（副作用发生组）的暴露比 a / c ad OR = = = 对照组（无副作用发生组）的暴露比 b

4、/ d bc 因果联系的精确度计算RR或OR的 95%可信限范围狭小;不包括1.0，则精确度高，有意义. RRI ( Relative risk increase)： 相对危险增加率 治疗组副作用发生率 - 对照组副作用发生率 RRI = 治疗组副作用发生率ARI (Absolute risk increase)： 绝对危险增加率 ARI = 治疗组副作用发生率 对照组副作用发生率NNH (Number need to harm)：导致 1 例副作用的发生需要治疗病人的人数 NNH = 1 / ARI适用性评价适用性评价文献报告的结果是否适合你治疗的病人估计治疗的不良反应对你的病人的影响确定你

5、自己病人的要求选择治疗中更少发生不良反应的方法 1文献报告的结果是否适合你治疗的病人 20世纪70年代口服避孕药妇女发生血栓性静脉炎的危险性不适用于20世纪90年代的患者 2估计治疗的不良反应对你的病人的影响确定你的病人发生不良反应可能性与文献报告病人发生不良反应可能性的比值（F），用文献报告的NNH的结果除以F，得到你的病人发生不良反应的NNH。使用非甾体类抗炎药，你的病人发生胃肠道出血的可能性是一队列研究中研究对象的4倍，队列研究的NNH为2000，则你的病人的NNH=20004=500，即每治疗500例病人可能有1例发生胃肠道出血。 3确定你自己病人的要求 对具体病人进行治疗决策时可根据

6、病人意见改变F值，然后将NNH与NNT进行比较。使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗心衰，如果病人认为发生咳嗽的严重性是因心衰而死亡的 1，则 F值为 0.01，将文献报告的NNH值除以0.01，得到此患者期望的NNH值。如果NNH值NNT值，则应考虑改变治疗措施。 4选择治疗中更少发生不良反应的方法调整后的NNHNNT，治疗措施的不良反应也不是很严重，但如果有不良反应更小的备选措施也应考虑更换以尽可能减少或避免不良反应。例如：高血压患者使用血管紧张素转换酶抑制剂发生咳嗽，可改用无此不良反应的降压药。 药物不良反应的监测临床试验发现最常见的急性剂量依赖性不良反应，少见或罕见的不良反应只能在上市后监测

7、中发现。药物不良反应监测是发现药物新的和罕见的不良反应和药源性疾病的主要方法。药物不良反应的监测药物不良反应的范围：上市5年内的药品和列为国家重点监测的药品，应报告该药品引起的所有可疑不良反应。上市5年后，主要报告该药品引起的严重、罕见新的不良反应。意义重大药物不良反应监测存在的困难 人才相对比较匮乏药物不良反应报告绝大多数来自医疗单位，而来自报告主体的企业的不良反应报告很少收集渠道主要是医疗单位和药品的生产、经营企业，外资企业要好于国内企业，西药企业要好于中药企业中药的不良反应监测是一个难点，漏报情况严重公益色彩,很大程度上还有赖于医务工作者和药品生产、药营企业的自觉性 明确ADR的责任药品不良反应监测管理办法：明确规定ADR不是医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。ADR质量事故ADR医疗事故ADR个体差异药物不良反应监测报告情况志愿者报告制度:又称黄卡制度 (20世纪60年代初，英国)优点：覆盖地域广、包括各类特殊人群，信息量大，可以早期发现可疑的不良反应，甚至是罕用药物的少见不良反应缺点：由于临床情况的复杂性、报告人的随意性，漏报错报较严重，不能直接得到药品不良反应发生率资料药物不良反应报告系统美国FDA药物不良反应报告系统(志愿报告系统)WH