股动脉穿刺并发症的防治课件

1、股动脉穿刺并发症防治目前股动脉入路的总体并发症和死亡率较低。然而，即使最优雅的神经血管内介入也会因为一系列血管入路并发症而黯然失色。预防并发症的意义远大于处理并发症。与股动脉穿刺相关并发症皮下出血（血肿）假性动脉瘤动静脉瘘血管夹层形成血管撕裂下肢动脉血栓形成腹膜后血肿神经损伤穿刺点感染等发生原因介入操作的复杂程度穿刺方法穿刺血管穿刺点选择穿刺次数止血压迫方法器材等股动脉解剖穿刺股动脉是各种介入手术常用的入路，那么如何确保穿刺在股总动脉呢？预防并发症，需首先掌握股动脉解剖股三角腹股沟韧带下方肌腔隙肌及血管腔隙股动脉主要分支旋髂浅动脉腹壁浅动脉阴部外动脉股深动脉及其分支旋股外侧动脉旋股内侧动脉穿支

2、大腿肌群供血动脉股深动脉闭孔动脉分支臀下动脉分支髂外动脉主要分支腹壁下动脉旋髂深动脉DSA影像股深动脉及分支股动脉穿刺点定位1.超声引导下穿刺股总动脉，这是最准确的方法，可以在超声下直接看到股动脉和股深股浅分叉部位，从而确保穿刺在股总动脉；2.透视下定位，一般透视下定位股骨头内1/3的部位，在此区域内穿刺一般即便发生误穿也易于压迫止血。有些动脉硬化严重的患者，透视下可以看到钙化斑，通过透视和触摸搏动可以定位股动脉；3.凭体表定位和触诊穿刺，为主要方法。穿刺点定位体表定位（此图为左侧）股深动脉股浅动脉股动脉腹股沟韧带髂外动脉放射摄片定位：摄片确定股骨头内1/3，股动脉位于股骨头中心内侧1cm。确

3、定点之上触诊为股动脉股动脉穿刺手法手法有多种，总有一种适合自己。穿刺点喷血，导丝却放不进原因：穿刺针过深，触及股动脉后壁；穿刺针过浅，没有完全穿透股动脉前壁；穿刺点在动脉侧壁；进针角度过大，导丝难以困难；穿刺针方向向下，导丝不能进入；血管近心端狭窄或闭塞；穿刺针进入股动脉分支。处理：适当调整穿刺针角度，适当下压穿刺针尾端，旋转穿刺针方向，使穿刺针斜面朝上；也可用较软或塑形泥鳅导丝旋转进入；如进入分支，需重新穿刺。术后拔鞘止血拔鞘后常规压迫10-25分钟不等应用抗聚或抗凝患者，延迟压迫时间肝素化病人建议中和肝素化或自然代谢后拔鞘凝血功能障碍、术中肝素化、导管鞘较粗，可考虑血管闭合装置。穿刺点并发

4、症的防治穿刺点并发症，如处理不及时，导致严重后果，往往更难处理。需及时发现并得到有效处理。（一）穿刺点出血影响穿刺点出血的因素女性体重过轻高血压肥胖置鞘时间过长肝素用量较大血管鞘直径较大同时使用溶栓药物高龄拔管后压迫不当反复穿刺损伤凝血功能障碍穿刺点附近出现突出性包块，提示血肿。处理：少量出血，可机械压迫法控制必要时去肝素化压迫无效，需进一步介入治疗或外科方法止血（二）假性动脉瘤原因：股动脉低位穿刺（穿刺点位于股深动脉或股浅动脉），出血后血肿与官腔之间有血流交通。表现：介入操作数天后有穿刺部位疼痛感，局部可触及博动性液性包块，听诊可闻及收缩期血管杂音。处理方法处理原则：依据瘤体的大小、严重程度

5、及是否继续需抗凝治疗而定。假性动脉瘤直径小于2cm，一般会自行消失，临床仅需观察有无变化假性动脉瘤较大，可采用超声定向压迫、经皮凝血酶/胶原注射、动脉瘤弹簧圈栓塞或覆膜支架置入等（1）压迫止血延长压迫时间：直径小于2cm的假性动脉瘤，一般会自发消失，临床仅需观察有无变化。超声定向压迫法：超声定位下压迫动脉瘤颈部，使瘤体内形成血栓，达到阻断瘤腔和官腔之间交通的目的，成功率55-90%，缺点是耗时费力，患者不适合疼痛明显，再发出血风险。（2）超声引导下瘤腔内注射凝血酶原理：利用凝血酶与血液接触后迅速诱导血栓形成，因成功率高而广泛使用。方法：超声引导下将凝血酶（500-10000U）注射到假性动脉瘤

6、内。优点：成功率高且成本低廉、技术相对简单、避免了再次血管内介入治疗、有利于保留局部的再次穿刺功能。缺点：该技术目前国内应用中存在一个很重要的法律问题，就是在凝血酶的产品说明书上明确标明了禁止血管内使用。（3）栓塞方法：可采用经对侧或同侧顺性或逆行动脉途径插管，将指引导管送至瘤颈开口处，在导丝引导下将微导管送入瘤颈或瘤腔内，经微导管送入弹簧圈、生物胶、自体脂肪组织、凝血酶等栓塞或促凝材料。优点：治疗成功后不影响局部再次穿刺。缺点：需要再次穿刺血管、技术要求高且成本较昂贵。（4）覆膜支架方法：覆膜支架封闭破裂口附近的动脉血管段，尤其适用于同时合并动静脉漏的患者成功率高，效果确切。要求：近段铆定区

7、最好不少于2 cm，远段铆定区不少于1 cm。一般使用自膨式覆膜支架，以免因肢体活动或受到外力压迫使支架变形。缺点：一般不适合股动脉分叉部假性动脉瘤，因为置入支架后可能导致其中一只血管闭塞；放置支架后，此部位不能再作为介入治疗入路；有支架内血栓形成和血管闭塞风险。优点：能有效地封闭破裂口，且不影响再次血管穿刺；缺点：操作复杂，技术要求高，不宜用于破裂口较大的假性动脉瘤。（5）血管闭合器封堵非手术方法失败后才采用外科法修复，是假性动脉瘤最彻底的治疗方法。（6）外科修复动脉破口（三）腹膜后血肿原因：股动脉高位穿刺或股动脉后壁穿通。表现:低血压、腹部膨隆和饱满、下腹部疼痛等检查:盆腔CT或B超探查，

8、严重者，紧急行对侧股动脉穿刺DSA以明确出血部位和程度腹壁下动脉损伤腹膜后血肿分为：稳定型和扩展型稳定型：小血管破裂引起，易局限并停止，观察血肿无变化或逐渐缩小，血肿无波动。扩展型：由于大血管破裂，血肿迅速扩散到腹膜后间隙，动态观察血肿逐渐增大，血肿波动性明显，患者生命体征不稳定，血压下降，心率增快，脉搏减弱等。处理原则：快速补液，扩充血容量，配血等停止使用抗凝剂并使血液去肝素化；纠正低血容量，根据情况输注晶体液体、血液成分或全血；腹胀明显者，留置胃管，予以胃肠减压；如DSA发现活动性出血，应进一步介入治疗。严重者，紧急行对侧股动脉穿刺DSA以明确出血部位和程度，如发现活动性出血，可以使用球囊

9、压迫或明胶海绵临时填塞止血。如长时间球囊压迫仍然不能终止出血，可考虑放置覆膜支架以封闭出血点。如以上失败，应考虑外科方法开放止血。（四）动静脉瘘原因：穿刺点过高、过低或偏内侧，多次穿刺尝试以及凝血异常等情况下穿刺针同时穿过股动脉和股静脉，拔鞘后在动静脉之间形成了瘘道。临床表现：出现在数天后，可及穿刺部位持续性血管杂音，严重的发生供血不足和道血现象。诊断：血管超声，简单方便。股总静脉早显穿刺位于股深动脉处理：大多数轻微，可自行缓解。症状明显者：需封闭治疗。如超声压迫法、覆膜支架置入，甚至外科修复。（五）下肢缺血危险因素：相对较小的动脉使用较大的血管鞘和导管，血管夹层或痉挛，穿刺点压迫过重，患者有

10、原发性血管疾病、高龄、心肌病、血液高凝状态等临床表现（5P）：疼痛、皮肤苍白、麻木、无脉、皮温低处理：球囊扩张、动脉溶栓、支架置入，以及外科切除血栓等（五）血管夹层处理：DSA明确夹层部位及程度如夹层明显，限制血流通过，可球囊成形和支架置入如远端未穿通，可不予特殊处理，短时间观察破口附近有无血栓形成，夹层一般可自行闭合。（六）血管迷走反射表现：血压下降，心率进行性减慢，面色苍白，出汗，打呵欠，恶心呕吐等。发生：穿刺时和拔管压迫时。处理：阿托品静推，扩容升血压。预防：术前缓解患者紧张和焦虑；穿刺时充分局麻，无痛；拔管前充分扩容，局麻无痛，心电监测；拔管后1-2小时内密切观察血压、心率等。（七）感染发生率低，一般为葡萄球菌感染，表现为术后数小时出现的发热。寒战和昏睡处理：抗感染降低并发症重要因素选择合适的穿刺点：需考虑患者的身高、体型