老年小型犬心脏疾病的诊断治疗和长期管理-课件

1、吴悦婷无锡派特动物医院2014.12 老年小型犬心脏疾病的诊断治疗和长期管理病例“Luna” 介绍体征：“Luna” 8岁， 长毛腊肠犬，雌性绝育病史：主人感觉Luna很健康，吃喝大小便正常，活动能力正常，上个月带她去打疫苗的时候，兽医告诉她Luna有心杂音，建议她带来进一步检查。病例“Luna” 介绍临床检查：精神状况：清醒、警觉、对环境有反应，略紧张BCS：4/9，粘膜颜色：粉红，湿润；CRT：1s腹部触诊：无明显异常体表淋巴结：正常被毛：健康，光亮心脏听诊：心杂音：3/6，左后侧，收缩期； 心率：132bpm 节律：规则；脉搏：强，且与心音对应肺部听诊：肺音正常 体温：38.9 病例“L

2、una” 介绍问题列表：心杂音：3/6，左后侧，收缩期；心杂音代表什么意思?生理意义：存在高速血流（紊流） 高速血流的产生：- 心内的某些结构改变，导致血流的通路变窄，如：主动脉狭窄、肺动脉狭窄；- 或这些结构的改变导致血液可以在两个压力差很大的腔室之间流动，如：二尖瓣闭锁不全、三尖瓣闭锁不全、室间隔缺损等等一个心杂音告诉你些什么?首先，定位心杂音的最强点位置在哪里？- 左前部- 左后部- 右前部- 右后部其次，心杂音出现在心周期的哪个时期？- 收缩期- 舒张期- 收缩期+舒张期心杂音出现的位置，告诉你你需要考虑哪些结构：- 如果心杂音在心基部（左前部，右前部）： 主动脉瓣、肺动脉瓣、动脉导管

3、 （和室间隔）- 如果心杂音出现在左后部 二尖瓣- 如果心杂音出现在右后部 三尖瓣心杂音出现的时间，告诉你血流的方向- 如左后部收缩期杂音：左心室-左心房（二尖瓣闭锁不全）- 而左后部舒张期杂音：左心房-左心室（二尖瓣狭窄）一个心杂音告诉你些什么?心杂音的分级和评估1很弱，须安静环境下仔细听诊，易被忽略无震颤2轻度，较易听到，局部无震颤3中度，明显的杂音，易于听到，小范围无震颤4响亮，杂音响亮，可在多处听诊到无震颤5很响，杂音强，向四周甚至背部传导有震颤6最响，杂音震耳，听诊器与胸壁不接触也能听到有震颤心杂音的强度与返流的严重程度相关，但与心衰的严重程度无关病例“Luna” 介绍问题列表：心杂

4、音：3/6，左后侧，收缩期；Luna疑似诊断：二尖瓣闭锁不全那现在呢。? 现在我们碰到了真正的问题我们下一步怎么办?我们有些什么办法? 你们会怎么做 ？血液检查超声心动脑利钠肽, 心肌钙蛋白I利尿剂 X-rayACEi匹莫苯丹 地高辛ECG或者其他可能的操作观察我们该怎么做?80%的二尖瓣闭锁不全（MVI）继发于慢性瓣膜性心脏病（CVHD），或心内膜炎，其本身不是个疾病.不是所有患二尖瓣闭锁不全（MVI）的狗都需要治疗. 给慢性瓣膜性心脏病（CVHD）动物进行分期，可帮助你决定：- 这阶段是否需要做一些特殊的检查- 治疗方案- 预后 CHIEF 犬充血性心衰分类系统 一个动物可能在 C 和 D

5、之间变化STAGE ASTAGE BSTAGE CSTAGE D有心脏病风险，无可见的结构性异常，（无心杂音）; 例如: 基因，高患病风险品种（没有心杂音的查理王犬） 有可见的结构异常，但从来没有充血性心衰的CHF临床表现 B1：无症状CVHD患犬，尚未出现心脏重塑的表现（X光和心超都正常）B2：无症状患犬，其瓣膜反流严重，且在X光或心超上发现了左心增大的表现曾有过或现有充血性心衰的临床表现，且是由心脏的结构性异常引起的 C1 (曾心衰): 现在没有临床表现（稳定的心衰患犬）C2 (现心衰): 轻度-中度的充血性心衰表现C3 (现心衰): 严重的威胁生命的充血性心衰表现 +/- 低输出量表现

6、难治的慢性充血性心衰，对最优化的药物治疗没有反应 (需要辅助手段来维持患犬生命） 治疗考量疾病分级的重要意义建立预后了解可能需要的特殊检查在不同的等级需要不同的检查 STAGE ASTAGE BSTAGE CSTAGE D临床表现，对高危品种犬进行听诊无心杂音 A临床表现，听诊心杂音， 血检胸部X光心超如有心率异常ECG血压 无心脏增大 B1 有心脏增大 B2临床表现，听诊心杂音， 血检胸部X光心超(ECG)(血压)C1 (以前心衰,现在稳定)C2 (现心衰): 轻度到中度 C3 (现心衰):严重的威胁生命的充血性心衰表现 +/- 低输出量表现 临床表现，听诊心杂音， 血检胸部X光心超(ECG

7、)(血压)难治的充血性心衰，挣扎在生死线上筛查并发症/安全性分级/鉴别诊断病例“Luna” 介绍问题列表：心杂音：3/6，左后侧，收缩期；Luna疑似诊断：二尖瓣闭锁不全充血性心衰分级：B建议的进一步检查：血检（HCT，TP，CREA，BUN），尿检胸部X光，心超，血压病例“Luna” 介绍检查结果：- 各项血检指标正常，尿检正常- X光：无肺水肿、肺静脉充血表现，VHS：10.8- 心超：二尖瓣粘液瘤状表现，二尖瓣返流， 返流流速：5.2m/s， LVIDd：2.8（4Kg: 1.9-2.8），LVIDs：1.3（4Kg: 1.1-1.9） FS：53.5% LA/AO：1.78- 血压：收

8、缩压 140 MAP 110Lord et al. Submitted J Small Animal Pract病例“Luna” 介绍问题列表：心杂音：3/6，左后侧，收缩期；Luna疑似诊断：二尖瓣闭锁不全充血性心衰分级：B2治疗：？治疗考量疾病分级的重要意义建立预后了解可能需要的特殊检查AB1 B2C1D肼苯哒嗪/氨氯地平/硝普盐呋塞米地高辛ACE抑制剂运动限制匹莫本丹C2C3螺内酯硝化甘油多巴酚丁胺噻嗪类饮食调控达成共识赞同未达成共识输氧CVHDBeta-受体阻滞剂达成共识反对西地那非镇咳/扩张支气管血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）理论假说：严重二尖瓣返流 全身循环血量减少 RAAS系

9、统激活 动脉血压升高 心脏后负荷增加 更多的血量流向低阻力的左心房，更少的血量进入全身循环ACEi 减少血管紧张素III的转化 降低动脉血压 降低心脏后负荷更多的血量进入全身循环，更少的血量流入左心房ACE-抑制剂Hamlin RL , et al . J Vet Intern Med 1998;12;93-95.3020100020406080100CaptoprilBenazeprilEnalaprilLisinoprilRamiprilACE Activity (Percentage from control)Time (hrs)卡托普利贝那普利依那普利赖诺普利雷米普利与对照组相比血管紧

10、张素转化酶的活性胃促胰酶Yellow: ACEGreen: ChymaseDellitalia LJ. Curr Cardiol Rep 2002;4:97-103血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）用不用在B2阶段取决于什么（主要考虑因素是什么）？A. 改善动物生活质量？B. 延长动物存活时间？C. 推迟心衰的发生时间？D. 主人心理安慰？E. 其他_VetProof vs SVEP (only NYHA II, ISACHC Ib) Atkins, Keene, Brown, et al. J Am Vet Med Assoc. 2007;231(7):1061-9.Kvart , Hggs

11、trm, Pedersen, et al. J Vet Intern Med 2002;16:80-8.VetProof800 days, n=124 EnalaprilPlaceboSVEP1000 days, n=107End point CHFP0.050.37 mg/kg/day0.46 mg/kg/dayACE-i (n=116)Placebo (n=113)LIVE Study; 诊断后的存活率Ettinger et al. J Am Vet Med Assoc 1998:213;1573-1577. 二尖瓣返流扩张性心肌疾病n=43, ACEi-21, Placebo-22P0.

12、05n=67, ACEi-33, Placebo-34P=0.041From The Bench Study Group. J Vet Cardiol 1999:1;7-18. The BENCH Trial; 诊断后的存活率Placebo-CVDBenazepril-CVD2004006008002040608010000n=125, ACEi-70, Placebo-55P=0.015Placebo-DCMBenazepril-DCM2004006008002040608010000n=37, ACEi-17, Placebo-20P=0.66扩张性心肌疾病瓣膜性心脏病 ACEi 总结 个

13、人观点不同的ACE抑制剂的效力相同；ACE抑制剂在无症状犬（分级B1和B2）中的应用，并没有可推迟心衰发生的证据；无症状犬，但有可见的心脏结构改变（分级B2），可能会从早期ACE抑制剂治疗中获益，尚无科学论据；在发生了充血性心衰（CHF）的慢性瓣膜性疾病（CVHD）患犬（分级C-D）中，ACE抑制剂被证实可以提高患犬的生活质量和存活时间；ACE抑制剂几乎不产生快速的血液动力学改变，不是急诊时需要给予的药物。 AB1 B2C1D肼苯哒嗪/氨氯地平/硝普盐呋塞米地高辛ACE抑制剂运动限制匹莫本丹C2C3螺内酯硝化甘油多巴酚丁胺噻嗪类饮食调控达成共识赞同未达成共识输氧CVHDBeta-受体阻滞剂达成

14、共识反对西地那非镇咳/扩张支气管其他治疗方案的选择用不用在B2阶段取决于什么（主要考虑因素是什么）？A. 改善动物生活质量？B. 延长动物存活时间？C. 推迟心衰的发生时间？D. 主人心理安慰？E. 其他_螺内酯肼苯哒嗪/氨氯地平/硝普盐匹莫本丹Beta-受体阻滞剂饮食调控运动限制病例“Luna” 介绍问题列表：心杂音：3/6，左后侧，收缩期；Luna疑似诊断：二尖瓣闭锁不全充血性心衰分级：B2治疗：与主人讨论各个可能的治疗方案- 暂不使用口服药物- 常规狗粮饲喂，不给餐桌食物以减少额外的钠盐摄入- 按照Luna的体能情况进行运动，不强制运动，也不限制常规运动- 每半年一年复查一次40个月后，

15、Luna再次来就诊；主人在国外度假1个月，Luna和Max被寄养在犬舍；1周前接回来发现Luna外出时没有以前活泼，偶有咳嗽，最近2天咳嗽明显增多；在家表现安静，饮食欲基本正常；而Max的表现都正常病例“Luna” 介绍病例“Luna” 介绍临床检查：精神状况：清醒、警觉、对环境有反应，略紧张，无明显沉郁；BCS：4/9，粘膜颜色：粉红，湿润；CRT：1s腹部触诊：无明显异常体表淋巴结：正常被毛：整齐心脏听诊：心杂音：4/6，最强点在左后侧，收缩期； 心率：160 bpm 节律：规则；脉搏：强，且与心音对应肺部听诊：肺部轻度罗音，受心杂音干扰听诊不确切 体温：38.5 病例“Luna” 介绍问

16、题列表：运动能力减弱，咳嗽心杂音：4/6，左后侧，收缩期；心率：160bpm充血性心衰分级：建议的进一步检查：CHIEF 犬充血性心衰分类系统 一个动物可能在 C 和 D之间变化STAGE ASTAGE BSTAGE CSTAGE D有心脏病风险，无可见的结构性异常，（无心杂音）; 例如: 基因，高患病风险品种（没有心杂音的查理王犬） 有可见的结构异常，但从来没有充血性心衰的CHF临床表现 B1：无症状CVHD患犬，尚未出现心脏重塑的表现（X光和心超都正常）B2：无症状患犬，其瓣膜反流严重，且在X光或心超上发现了左心增大的表现曾有过或现有充血性心衰的临床表现，且是由心脏的结构性异常引起的 C1

17、 (曾心衰): 现在没有临床表现（稳定的心衰患犬）C2 (现心衰): 轻度-中度的充血性心衰表现C3 (现心衰): 严重的威胁生命的充血性心衰表现 +/- 低输出量表现 难治的慢性充血性心衰，对最优化的药物治疗没有反应 (需要辅助手段来维持患犬生命） 在不同的等级需要不同的检查 STAGE ASTAGE BSTAGE CSTAGE D临床表现，对高危品种犬进行听诊无心杂音 A临床表现，听诊心杂音， 血检胸部X光心超如有心率异常ECG血压 无心脏增大 B1 有心脏增大 B2临床表现，听诊心杂音， 血检胸部X光心超(ECG)(血压)C1 (以前心衰,现在稳定)C2 (现心衰): 轻度到中度 C3

18、(现心衰):严重的威胁生命的充血性心衰表现 +/- 低输出量表现 临床表现，听诊心杂音， 血检胸部X光心超(ECG)(血压)难治的充血性心衰，挣扎在生死线上筛查并发症/安全性分级/鉴别诊断病例“Luna” 介绍问题列表：运动能力减弱，咳嗽心杂音：4/6，左后侧，收缩期；心率：160bpm充血性心衰分级：C2建议的进一步检查：血检（CBC，BC），尿检胸部X光，心超，血压病例“Luna” 介绍检查结果：- CBC各项指标正常，- 尿检正常，- 生化：ALT轻度升高- 血压：收缩压 150 MAP 115X光结果心超结果LVIDd：3.2 （4Kg: 1.9-2.8），LVIDs：1.75 （4K

19、g: 1.1-1.9）FS：45.3%LA/AO：2.11病例“Luna” 介绍检查结果：- X光： 心脏轮廓显著增大，气管背侧移位，后部肺野呈 间质型表现，VHS：12.5，胃内有大量气体- 心超： 左心有容量过载表现，左心室收缩功能尚可，左 心房严重扩张，二尖瓣返流测速：5.2m/s病例“Luna” 介绍问题列表：运动能力减弱，咳嗽心杂音：4/6，左后侧，收缩期；心率：160bpm充血性心衰分级：C2检查结果：肺水肿、左心容量过载，左心房严重扩张治疗方案：？AB1 B2C1D肼苯哒嗪/氨氯地平/硝普盐呋塞米地高辛ACE抑制剂运动限制匹莫本丹C2C3螺内酯硝化甘油多巴酚丁胺噻嗪类饮食调控达成

20、共识赞同未达成共识输氧CVHDBeta-受体阻滞剂达成共识反对西地那非镇咳/扩张支气管AB1 B2C1D肼苯哒嗪/氨氯地平/硝普盐呋塞米地高辛ACE抑制剂运动限制匹莫本丹C2C3螺内酯硝化甘油多巴酚丁胺噻嗪类饮食调控达成共识赞同未达成共识输氧CVHDBeta-受体阻滞剂达成共识反对西地那非镇咳/扩张支气管利尿剂作用位点 甘露醇呋塞咪布美他尼依他尼酸噻嗪类，美托拉宗阿米洛利螺内酯氨苯蝶啶呋塞咪犬：急性心衰： 2 8 mg /kg, 每1 2 小时，静脉或肌肉0.7 2 mg/kg/hr 持续静脉滴注（注意稀释液量）长期治疗： 1 - 5 mg 每8 12 小时，口服或皮下 同样的计量一天3次比一

21、天2次更有效，但是，主人的服从性!监测离子起效时间最大效力持续时间iv.5 min.30 min.2-3 hrs.p.o.60 min.1-2 hrs. 6 hrs.其他利尿剂 拖拉塞咪 髓袢利尿剂 只需要呋塞咪剂量的1/10半衰期长: 12 - 24 hrs 给药次数少，一天一次 药片少 尤其是大型犬氢氯噻嗪慢性心衰患犬：2 - 4 mg 每12小时，口服 和髓袢利尿剂联合应用，可有协同利尿作用 如和呋塞咪联合应用，起始时用低剂量螺内酯见下一页 螺内酯通常要与其他更强力的利尿剂联合应用，如：呋塞咪、氢氯噻嗪或者在出现充血性心衰表现，RAAS系统被激活时，与常规治疗(利尿, ACEi, 匹莫本

22、丹)一起联合应用犬: 1-2mg/kg 每12-24小时，口服建议进行离子监测(K+)，尤其是和ACEi药物联合应用时对于防止心脏重塑的作用？ 暂时没有证据 p=0.017Effect of spironolactone (Prilactone) on survival (n=212) p=0.071Morbidity-mortalityMortalityAB1 B2C1D肼苯哒嗪/氨氯地平/硝普盐呋塞米地高辛ACE抑制剂运动限制匹莫本丹C2C3螺内酯硝化甘油多巴酚丁胺噻嗪类饮食调控达成共识赞同未达成共识输氧CVHDBeta-受体阻滞剂达成共识反对西地那非镇咳/扩张支气管匹莫本丹钙增敏剂和磷酸

23、二酯（PDE III）抑制剂有正性肌力、血管扩张和提高松弛性的作用剂量：0.25 0.3mg/kg 每12小时，口服，饭前1小时多个研究(PITCH, VetSCOPE, QUEST)，高水平的研究证据证实了这个药物使用的意义QUEST 研究显示，匹莫本丹与贝那普利相比，它显著提高了发生充血性心衰的，慢性瓣膜性心脏病犬的存活时间（ 91% ） 该药在无临床症状的慢性瓣膜性心脏病犬中的作用尚在研究中该药物在慢性长期管理充血性心衰中的作用有很好的临床依据，该药物对急性充血性心衰危症患犬也有作用，该作用被一些实验依据和血流动力学依据所支持。AB1 B2C1D肼苯哒嗪/氨氯地平/硝普盐呋塞米地高辛AC

24、E抑制剂运动限制匹莫本丹C2C3螺内酯硝化甘油多巴酚丁胺噻嗪类饮食调控达成共识赞同未达成共识输氧CVHDBeta-受体阻滞剂达成共识反对西地那非镇咳/扩张支气管地高辛强心苷，洋地黄毒苷类相对较弱的正性肌力作用，该作用已被匹莫本丹取代 增强迷走神经兴奋性 心率降低现在，多应用于犬出现窦性或室上性心动过速，房颤的时候用，以减慢心室节律0.11-0.22 mg/m2 每12小时，口服；复查来评估药效和血药浓度 连续用药7-14天后，测给药后6-8小时后的血清药物浓度甲地高辛可以用同样的剂量和同样的监测方法AB1 B2C1D肼苯哒嗪/氨氯地平/硝普盐呋塞米地高辛ACE抑制剂运动限制匹莫本丹C2C3螺内

25、酯硝化甘油多巴酚丁胺噻嗪类饮食调控达成共识赞同未达成共识输氧CVHDBeta-受体阻滞剂达成共识反对西地那非镇咳/扩张支气管Beta-受体阻滞剂C2-C3 阶段禁用！在犬猫上，不要在有心衰表现得动物身上使用该药，可能有急性失代偿的风险如果想要使用的，可在动物充血性心衰被控制住后慢慢开始，起始剂量低，的常规剂量用1周，然后 用1周，再 用1周，最后用到目标剂量， 在人医对该药的评价是，聊胜于无；在犬，尚无证据证明其使用的好处 如果犬同时发生了室上性和室性心率不齐时，该药可能有帮助 AB1 B2C1D肼苯哒嗪/氨氯地平/硝普盐呋塞米地高辛ACE抑制剂运动限制匹莫本丹C2C3螺内酯硝化甘油多巴酚丁胺

26、噻嗪类饮食调控达成共识赞同未达成共识输氧CVHDBeta-受体阻滞剂达成共识反对西地那非镇咳/扩张支气管饮食调控心源性恶病质 组织灌流差肾前性氮质血症器官充血厌食 尤其要纠正厌食症，查找药物或其他疾病引起厌食的原因饮食保证足够的蛋白摄入，避免使用肾脏处方粮等低蛋白的日粮，除非有显著的肾脏功能异常限制钠的摄入，包括犬粮、零食、餐桌食物和用来给药的一些零食，避免腌制食品美国国家研究委员会: 11mg/kg/day充血性心衰患犬每天的钠建议摄入量:轻度 : 15-25 mg/kg/day中度 : 10-15 mg/kg/day严重 : 4-10 mg/kg/day同时监测血钾含量，如出现低钾血症要补

27、充钾 饮食调控运动限制对于稳定了的心脏病患犬（C1），应该可以耐受一定水平的运动，如外出散步，这也是评估患犬生活质量的一方面。 但是要避免过量运动或高强度的运动，这可能会提高出现急性心衰风险。AB1 B2C1D肼苯哒嗪/氨氯地平/硝普盐呋塞米地高辛ACE抑制剂运动限制匹莫本丹C2C3螺内酯硝化甘油多巴酚丁胺噻嗪类饮食调控达成共识赞同未达成共识输氧CVHDBeta-受体阻滞剂达成共识反对西地那非镇咳/扩张支气管镇咳/支气管扩张剂在二尖瓣疾病专家委员会并未在该类药物的使用上达成共识个人观点：- 首先正确诊断疾病，很多小型犬本是CVHD的高危患犬，同时也是一些气管支气管疾病的高危患犬（气管塌陷），-

28、 这类犬可能同时有左后部收缩期杂音和咳嗽，但并不代表咳嗽一定是心脏原因引起的，- 绝大部分稳定期（C1）心衰患犬不需要依赖镇咳/支气管扩张药，- 确实是心衰引起的咳嗽，那咳嗽本身是你治疗疗效的评估参照。在危及生命的急性心衰或难治疗性心衰发生时，支气管扩张剂可能有帮助氨茶碱 (8-15 mg/kg 每6-8小时，口服) 布托啡诺 (0.55 to 1.1 mg/kg 每8-12小时，口服). AB1 B2C1D肼苯哒嗪/氨氯地平/硝普盐呋塞米地高辛ACE抑制剂运动限制匹莫本丹C2C3螺内酯硝化甘油多巴酚丁胺噻嗪类饮食调控达成共识赞同未达成共识输氧CVHDBeta-受体阻滞剂达成共识反对西地那非镇

29、咳/扩张支气管血管扩张剂的应用主要急性心衰危症进行急救的时候（C3，D阶段），肼苯哒嗪/氨氯地平/硝普盐，硝化甘油，可扩张体循坏的血管，降低循环血压，减轻心脏后负荷，西地那非可扩张肺动脉，治疗肺动脉高压，增加肺循环量，注意血压监护：以降低血压5%-10%为有效，应保持收缩压85mmHg，MAP60mmHg同时注意监测肾脏指标（肌酐）血管扩张剂的应用肼苯哒嗪：0.5-2mg/kg 口服氨氯地平：0.05-0.1mg/kg 口服硝普钠：0.5-1ug/kg/min CRI，缓慢升高剂量2%硝化甘油：1cm/kg 每12小时，无毛处西地那非：1-2mg/kg 每12小时，口服AB1 B2C1D肼苯哒

30、嗪/氨氯地平/硝普盐呋塞米地高辛ACE抑制剂运动限制匹莫本丹C2C3螺内酯硝化甘油多巴酚丁胺噻嗪类饮食调控达成共识赞同未达成共识输氧CVHDBeta-受体阻滞剂达成共识反对西地那非镇咳/扩张支气管多巴酚丁胺静脉输注型正性肌力药物，提高心肌收缩能力，提高新输出量，降低左心室充盈期压力，并降低外周循环阻力有房颤的动物需要先接受洋地黄苷的治疗通常与血管扩张剂联合应用在（C3）D阶段的动物剂量：起始0.5-1ug/kg/min CRI，缓慢升高病例“Luna” 介绍问题列表：运动能力减弱，咳嗽心杂音：4/6，左后侧，收缩期；心率：160bpm充血性心衰分级：C2检查结果：肺水肿、左心容量过载，左心房严

31、重扩张治疗方案：呋塞咪：2mg/kg 一天3次贝那普利：0.5mg/kg 一天1次匹莫苯丹：0.25mg/kg 一天2次，饭前1小时常规狗粮饲喂，如食欲不佳主人可清煮鸡胸肉或牛肉，不吃餐桌食物根据Luna的能力进行外出散步等小运动量的活动一周后复查病例“Luna” 介绍复查: 主人感觉Luna精神状态好很多，咳嗽明显减少，到2天前几乎没有咳嗽了，多饮多尿，在家愿意和Max一起玩，能出门散步临床检查：肺部呼吸音明显好转，HR：128bpm，其他无显著变化进一步检查：离子、肌酐、胸部X光片病例“Luna” 介绍离子水平正常，肌酐正常，胸部X光片如图治疗方案：按照之前的用药进一步治疗如无临床症状1个

32、月后复查病例“Luna” 介绍1个月后：Luna继续保持良好的状态，没有心衰的临床症状，主人很高兴；但是主人感觉Luna上厕所太频繁，希望能够减少一点药量临床检查：与上一次相似，没有显著发现进一步检查：再重复一次离子监测，肌酐，X光 检查结果无明显异常治疗方案：呋塞咪 1mg/kg 一天3次 其他治疗维持不变复诊：如临床症状稳定，2个月后复诊病例“Luna” 介绍3个月后：Luna继续保持良好的状态，没有心衰的临床症状，主人很高兴；对于她现在的排尿量主人可以接受临床检查：与上一次相似，没有显著发现进一步检查：无，建议了X光片，但主人拒绝了治疗方案：治疗维持不变复诊：如临床症状稳定，2个月后复诊

33、病例“Luna” 介绍5个月后：Luna继续保持良好的状态，没有心衰的临床症状，主人没有发现明显异常，但是感觉随着天气变热，Luna外出活动的时间比以前短了临床检查：HR：186bpm，节律：无规律性不规则进一步检查：X光片，心电图X光片：左心房进一步扩大轻度肺水肿心电图：房颤病例“Luna” 介绍治疗方案：除保持之前的药物呋塞咪：2mg/kg 一天3次，口服贝那普利：0.5mg/kg 一天1次，口服匹莫苯丹：0.25mg/kg 一天2次，饭前1小时口服增加药物：地高辛：0.11mg/m2 一天2次，口服螺内酯：2mg/kg 一天1次，口服复查：1周后在早上的地高辛用药后6小时来病例“Luna

34、” 介绍5个月+1周复查Luna临床表现良好，主人没有发现明显异常，外出活动状态似乎稍微好一点临床检查：HR：144左右，无规律性不规则进一步检查：地高辛血药浓度测试 1天后实验室结果在有效药物浓度范围治疗：相同治疗方案，1个月后复查病例“Luna” 介绍7个月复查：主人在6个月时电话联系了一下，说情况稳定，决定再过一个月来复查这次来时，主人觉得Luna临床表现良好，但是她们给她喂药变得越来越困难了，尤其是早上，她们要赶着上班，没时间哄她吃药，Luna甚至还发生了2次在早上喂药的时候试图咬主人的行为，吃东西也没有以前好，主人心里很不舒服。临床检查：基本情况与之前相似HR：150，无规律性不规则，体重：4.2kg（较之前轻了0.3kg）进一步检查：CBC，生化，离子，尿检 都没有显著发现病例“Luna” 介绍病例“Luna” 介绍治疗方案调整：药物呋塞咪：2mg/kg 一天3次，口服 改为皮下注射贝那普利：0.5mg/kg 一天1次，口服 （中午）匹莫苯丹：0.25mg/kg 一天2次， 饭前1小时口服（中午和临睡前）地高辛：0.11mg/m2 一天2次，口服（中午和临睡前） 螺内酯：2mg/kg 一天1次，口服 （晚上，或停药）食物：除了狗粮，建议主人每天清煮一些肉类混合饲喂或喂药用，也可尝试用淡奶酪包裹药片最后一次见Luna的时候是她患病1年后的复诊，体重维持稳