经皮椎弓根螺钉固定技术治疗胸腰椎骨折课件

1、经皮椎弓根螺钉固定技术治疗胸腰椎骨折通过最小的破坏途径，用最精确的内植物对脊柱进行手术的观念最早始于1937年。Pool*描述了一种用改良的耳镜通过一个简单的套管对背侧神经根进行检查，用以诊断椎间盘突出、黄韧带肥厚、蛛网膜粘连、良性肿瘤以及转移性肿瘤。 2002年德克萨斯州立大学神经外科研究中心的Foley#和Gupta首次报告了Sextant系统经皮椎弓根螺钉内固定技术。国内医生也于2002年前后开展经皮椎弓根螺钉内固定手术治疗。*PoolEH.Recent Activities of the New York Academy of Medicine.Bull N Y Acad Med.19

2、37Mar;13(3):110-7.#Foley KT, Gupta SK. Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine: preliminary clinical results. J Neurosurg. 2002 Jul;97(1 Suppl):7-12.传统椎弓根螺钉技术 经皮椎弓根螺钉技术传统椎弓根螺钉技术 经皮椎弓根螺钉技术传统椎弓根螺钉技术 经皮椎弓根螺钉技术优点：切口小，减少住院日、出血量及术后止痛药，减少椎旁肌肉剥离，多裂肌运动神经的保护，更早恢复工作并发症更少。经皮椎弓根螺钉技术缺点：依赖影像，透视时间长，

3、治疗不充分(部分医生认为)，学习曲线陡峭。适应症：椎体爆裂性骨折而椎管未受累或椎体后缘骨折块轻度向椎管内移位，即椎管横截面积减小1/3以内；单纯性压缩性骨折；骨质疏松性骨折；TLICS评分5分；脊柱荷载评分系统3-6分者。禁忌证：伴有多个椎体压缩骨折者；病椎至相邻椎的椎弓根有骨折者；有骨折块突向椎管内造成脊髓明显受压有神经症状的患者；有出血倾向的骨折患者；不能耐受手术者。经皮椎弓根螺钉技术形态学压缩型1分；爆裂型2分；平移及旋转型3分；牵张型4分.后纵韧带复合体完整0分；部分损伤2分；完全损伤3分。神经功能完整0分；完全损伤2分；部分损伤3分。临床修正：骨折部分明显后凸畸形，椎体明显坍塌，侧方

4、成角，开放性骨折，软组织受损，临近多根肋骨骨折，不能佩戴支具，多系统创伤，严重颅脑损伤，胸骨骨折，有强直性脊柱炎，弥漫性特发性骨质增生（DISH），骨质疏松等情况。3分，保守；5分手术；4分酌情而定。TLICS评分*Patel AA, Vaccaro AR. Thoracolumbar spine trauma classificationJ. J Am Acad Orthop Surg, 2010,18(2): 63-71.Sextant系统需要附加的切口, 创伤较大, 且角度固定, 长节段置棒困难；Mantis系统相对来说适合长节段固定, 甚至矫形, 但外套筒相对粗大, 操作繁琐, 创伤较

5、大；Viper系统钉尾为整体设计,耗材消费更大,透视不便，持棒插入器的角度固定；(i) 全身麻醉下，患者俯卧位，腹部悬空。c型臂x线机透视下确定伤椎临位4个椎弓根部位，并以划线笔在皮肤上画出椎弓根影。标准正位。(ii) 常规消毒铺巾，在皮肤标记处做1.5cm长的纵形切口。(iii) 经皮肤切口植入穿刺针，使其位于椎弓根的侧缘，即“”或“9”点钟，继续插入穿刺针20mm到25mm至椎体后壁。(iv)沿穿刺针植入椎弓根螺钉，向内成角：胸椎为05，腰椎为515。(v)选取长度合适的固定棒，从一端切口纵形置入肌纤维间隙内，棒的两端置入上、下两枚椎弓根钉的槽口内，并拧入固定螺钉。(vi) 将C型臂X线机

6、改为侧位，通过上、下小切口，两侧同时安装撑开器，透视监视下，撑开复位并矫正屈曲畸形。目前我科已行经皮椎弓根螺钉植入治疗胸腰椎骨折达18例，共96枚螺钉。骨折愈合后测定: 术后病椎高度丢失10-20% 1例，丢失10%以内4例，无明显高度丢失13例。术后遗留腰背部轻度疼痛3例，未遗留腰背部疼痛15例。术中未发生椎弓根钉误入椎管、脊神经或马尾神经损伤并发症，术后未发生伤口感染及内固定断裂、松动等并发症。MinMaxavg随访时间8mon17mon11mon手术时间45min60min52min住院时间7d16d10d下地时间6d13d10d骨折愈合时间（术后）9w13w10w恢复工作时间（术后）1

7、0w15w12wA 11例B 4例C 3例DRetrospective computed tomography scan analysis of percutaneously inserted pedicle screws for posterior transpedicular stabilization of the thoracicandlumbarspine: accuracyandcomplication rates. Spine(Phila Pa 1976)2012 May;37 (12): 皮肤切口入钉点导针复位骨质疏松经皮椎弓根螺钉植入技术的特殊问题术中牵拉长尾空心钉钉尾，避免

8、L5/S1螺钉碰撞。通常L5S1螺钉植入采用同一个切口。皮肤切口皮肤切口滑脱复位手术多采用同一皮肤切口皮肤切口多节段的经皮螺钉植入务必使切口位于一条直线上。白线所示的方向不一的切口使棒的植入难度增大。皮肤切口几点：10点（2点）or 9点（3点）位置：针尖抵达上关节突和横突的结合部关节囊的保护：尽量避免损伤上一节段小关节的关节面。入钉点通过经皮微创手术置入椎弓根螺钉可能会增加上关节突关节面破坏的发生率。如果置入的椎弓根螺钉一旦导致上关节突关节面的破坏，可能会使其所受压力明显增加，关节突关节的继续活动可能会加速关节突关节面的退变并导致临近节段的椎间关节出现永久性的改变。腰椎稳定性减弱。Jones

9、-Quaidoo研究结果显示，经皮手术组共置入264颗螺钉，开放性手术组共置入263颗螺钉。经皮手术组的264颗螺钉中有36颗位于关节突关节内，而开放性手术组的263颗螺钉中有16颗位于关节突关节内。Jones-Quaidoo SM, Djurasovic M, Owens RK 2nd, et al. Superior articulating facet violation: percutaneous versus open techniques.J Neurosurg Spine. 2013 Jun;18(6):593-597入钉点入钉点上关节突中点人字嵴顶点副突内缘移行处入钉点移行处下

10、方3-5mm，远离关节囊，不压迫关节突关节，利于切口取直入钉点入钉点改变椎弓根钉方向时可先将穿刺针退到椎体后壁位置，重新改变方向穿刺，进而置入螺钉方向同样可改变。导针改变初始方向导针前移早向后拔除。导针穿破椎体前缘皮质，伤及内脏和大血管。此时应立即停止手术，必须严密观察，必要时作开胸( 腹) 探查和修复。病椎畸形矫正不良，即使是sextant-R，复位作用有限。尝试： 体位复位 固定螺钉，复 位复 位远期cobb角丢失：椎间盘撑开角度丢失？椎体前缘高度丢失？尝试：注意后方韧带复合体的完整性。不过分撑开，对照三个椎体前缘及相邻四个椎间隙研究表明，经皮椎弓根螺钉固定病椎前缘高度丢失大于开放组。考虑原因可能是开放手术对椎间关节及椎板的损伤可导致脊柱的自发融合，而微创手术对这些结构的影响较小，降低了脊柱自发融合的可能性，从而增加了远期椎体高度丢失。复 位患者