抗击ASCVD-赢在起点全程防护课件

1、抗击ASCVD全程防护，赢在起点目录降LDL-C是防治 ASCVD基石他汀是首选药物他汀降低ASCVD风险的机制-稳定逆转斑块稳定/逆转斑块与降低ASCVD风险的关系他汀延缓/逆转斑块的条件及他汀剂量斑块稳定的重要性及中国证据探索WHO：CVD死亡居全球死亡率之首Health statistics and informatics Department, World Health Organization, Geneva, Switzerland. Report in May 2011.传染病非传染性疾病（NCD）创伤CVD 30.5%缺血性心脏病 12.8%脑血管疾病 10.8%2. 癌症 1

2、3.33. 呼吸系统疾病 7.4%4. 消化系统疾病 3.9% 5. 糖尿病 2.2%63.5%27.5%9%在中国，每10秒有1人死于心血管病1年= 350万= 9590人= 400人2012年心血管病死亡率为255/10万，即：1天1小时=1人10秒中国心血管病报告2013未来中国的CVD发病率持续升高Moran A, Gu D, Zhao D, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010 May;3(3):243-52. 缺血性卒中的基本情况缺血性卒中的危险因子趋势CHD基本情况CHD的危险因子趋势出血性卒中的基本情况出血性卒中的危险因子趋势男性

3、女性年份中国3584岁男性和女性的情况针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者 证实了更积极的他汀治疗能进一步获益 证实了他汀在卒中二级预防的作用

4、 首次证实了他汀治疗可以逆转斑块 证实了他汀一级预防中的重要意义 验证亚洲人群中瑞舒伐他汀2.5-20mg治 疗可真正逆转斑块SPARCLASTEROID JUPITERCOSMOS他汀类药物拥有最为丰富的抗动脉粥样硬化证据2011 SATURN验证ASTEROID/COSMOS研究结果重要脂质研究显示：LDL-C降低和CHD风险降低成线性量化关系Raymond C, et al.Cleve Clin J Med. 2014 Jan; 81(1): 11-9. Rx 他汀治疗Pl 安慰剂Pra 普伐他汀Atv 阿托伐他汀Sim 辛伐他汀Rsv 瑞舒伐他汀LDL-C mg/dL (mmol/L)

5、事件率 (%)302520151050406080100120140160180200POSCH-con4S-pboLIPID-pbo4S-RxALLIANC-pboHPS-pboWOSCOPS-pboAFCAPS-pboMEGA-pboWOSCOPS-rxMEGA-prv10-20ASCOT-pboCARDS-pboMIRACL-pboCARE-pboLIPID-rxTNT-Atv.10POSCJ-surgAFCAPS-rxSHARP-pboASCOT-rxJUPITER-pboJUPITER-Ros20CARDS-Atv10SHARP-S20+ezPROVE-IT-Atv80MIRACL-

6、Atv80IDEAL-Atv80TNT-Atv80PROVE-IT-Pra40ALLIANCE-rxHPS-rxCARE-rxA to Z-S20A to Z-S40-80IDEAL-Sim20-40目录降LDL-C是防治 ASCVD基石他汀是首选药物他汀降低ASCVD风险的机制-稳定逆转斑块稳定/逆转斑块与降低ASCVD风险的关系他汀延缓/逆转斑块的条件及他汀剂量斑块稳定的重要性及中国证据探索LDL-C在ASCVD发生发展过程中扮演重要角色1-2单核细胞LDL-C粘附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C平滑肌细胞CRP斑块破裂启动动脉粥样硬化粥样斑块形成粥样斑块破裂引发心脑事件LDL-CCR

7、P=C反应蛋白； LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇1. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372. 2. Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.他汀降低LDL-C可延缓甚至减小斑块体积对4项在美国、北美、欧洲、澳大利亚进行的随机试验数据合并进行事后分析，共纳入1455例冠状动脉造影疾病，并接受他汀类药物治疗18个月或24个月的患者，采用血管内超声检查评估LDL-C与斑块负荷之间的相关性。Stephen J. Nicholls; JAMA. 2007;297(5):499-5084项随机试验的数据合并进行事后分析PVA的变

8、化(%）治疗后的LDL-C(mg/dL)210-1-240506070809010011010荟萃分析：斑块逆转与减少心梗和重复血管重建密切相关荟萃分析了9项采用IVUS评估斑块与临床事件（MACE，复合死亡、心梗或血管重建）的随机临床试验，评估在随访期间斑块的改变与临床事件的相关性Zoccai GB, et al. European Heart Journal ( 2012 ) 33 ( Abstract Supplement ), 1002543210-1-2-3-6-5-4-3-2-11234ACS患者线性（ACS患者）非ACS患者线性（非ACS患者）Y轴：临床事件（心肌梗死和重复血管重

9、建）X轴：斑块体积的平均逆转Beta=6.3；P=0.0061997.1.12007.12.30在卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)就诊的患者(包括卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄等)，n 4378SPENCE动脉粥样硬化管理模式转换研究(Treating Arteries Instead of Risk Factors)Spence JD, Hackam DG. Stroke. 2010;41(6):1193-9.12入选患者控制危险因素达标靶向动脉斑块的强化治疗1997年2003年2007年干预方法所有患者每年接受颈动脉斑块总面积（TPA）测量2001年治疗模式转换过渡期针对斑块依

10、然进展的患者进行强化药物治疗Spence JD, Hackam DG. Stroke. 2010;41(6):1193-9.13降 脂无论LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受如斑块依然进展，加用依折麦布10mg如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特降 压有血管性疾病的患者确保使用ACEI或ARB(除非有禁忌症）对于血压不能达标者，依据肾素/醛固酮特点给予个体化治疗降 糖存在胰岛素抵抗但无糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮抗血小板所有患者均采用抗血小板治疗，未根据斑块情况调整用量由危险因素控制转为强化药物治疗干预动脉斑块后，斑块逆转患者增加，斑块进展患者减少Spence JD, Hackam

11、DG. Stroke 2010; 41(6):1193-1199. 年份指南推荐治疗法强化治疗法61.7%26.8%19.6%50.1%以强化药物治疗干预动脉斑块，显著提高患者的无事件存活率2000-2007年，SPARC中心共入选468名无症状颈动脉狭窄患者，2003年前以干预危险因素达标为治疗目标，2003年后以治疗动脉粥样硬化为目标 (强化治疗方案同前)，评估不同治疗方案对TCD观测到的微栓子、心血管事件及颈动脉斑块进展率的影响。Spence JD, et al. Arch Neurol 2010; 67(2):180-1860200400600800组间比较：P0.001以治疗动脉粥样

12、硬化为目标 (n=269)以干预危险因素达标为治疗目标(n=199)时间 (天)1.000.950.900.850.800.750.70无事件生存率*事件包括：卒中、死亡、心肌梗死、颈动脉内膜切除术小结：LDL-C在ASCVD发生发展过程中扮演重要角色延缓/逆转斑块进展可以显著降低心脑血管事件斑块的改善是降LDL-C获益的重要机制目录降LDL-C是防治 ASCVD基石他汀是首选药物他汀降低ASCVD风险的机制-稳定逆转斑块稳定/逆转斑块与降低ASCVD风险的关系他汀延缓/逆转斑块的条件及他汀剂量斑块稳定的重要性及中国证据探索20-year F/U of WOSCOPS Packard CJ e

13、t al. Abstract. AHA 2014.CHD Mortality(31% on statin)(31% on statin)20-year F/U of WOSCOPS Packard CJ et al. Abstract. AHA 2014.Non-fatal MI/CHD DeathEvent free:动脉粥样硬化的全程管理：赢在起点泡沫细胞 脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变破裂临床ASCVD定义为急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。Pepine CJ. Am J Card

14、iol. 1998;82:23S-27SLDL-C是动脉粥样硬化的启动因子导致内膜病变颈内动脉颈总动脉颈动脉窦颈动脉扩张颈外动脉颈动脉血流分叉处B型超声可测定内膜中层厚度（IMT）探头血流血管腔中膜:平滑肌细胞基质蛋白内层弹力膜内皮内膜:外层弹力膜METEOR研究Crouse JR, et al. JAMA. 2007;297(12):1344-53.CIMT脂质 安全性CIMT脂质 安全性无症状的CHD患者 (n=984)IMT最大值 1.23.5 mm中度的高胆固醇血症男性(45-70岁)女性 (55-70岁)瑞舒伐他汀 40 mg (n =702)安慰剂 (n=282)CIMT安全性脂质

15、安全性脂质安全性 CIMT安全性CIMT安全性随访:周数: 16 405661372683995210651178129113104导入 / 符合标准 24 32主要终点：颈动脉12个位点内中膜厚度（CIMT）最大值变化的速率 瑞舒伐他汀40mg目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。总 体22瑞舒伐他汀有效延缓颈动脉粥样硬化进展Crouse JR, et al. JAMA. 2007 Mar 28;297(12):1344-53. 时间 (年)颈动脉12个位置IMT的变化 (mm)-0.01+0.010.00+0.0

16、221+0.03进展消退P=NS(瑞舒伐他汀与零斜率相比)安慰剂+0.0131 mm/yr (n=252)瑞舒伐他汀 40 mg-0.0014 mm/yr (n=624)P0.0001 (瑞舒伐他汀与安慰剂相比)安慰剂; CIMT的变化 (95% CI)瑞舒伐他汀 40 mg; CIMT的变化 (95% CI)CIMT=颈动脉内膜中层厚度;METEOR研究瑞舒伐他汀40mg目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。总 体23 2007年7月，欧洲药政主管部门于2007年7月对瑞舒伐他汀(可定)的说明书进行了更新,添加了相

17、关信息。此更新允许医师考虑可能通过对有动脉粥样硬化早期征象的患者使用瑞舒伐他汀,以减缓疾病的进展2007年11月8日，FDA批准了瑞舒伐他汀新的适应症，即延缓动脉粥样硬化进展。基于METEOR研究的结论动脉粥样硬化的全程管理：赢在起点泡沫细胞 脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变破裂临床ASCVD定义为急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S脂质沉积增多，病灶周围及表面的纤维组织反应性增生，形成明显隆起的斑块状病灶，纤维

18、斑块深层的细胞发生坏死，发展为粥样斑块最近几年，血管内超声（IVUS）被作为一项有效的血管造影辅助手段使用到冠心病的诊断中血管造影仅描述了血管腔的二维轮廓，IVUS直接反映了血管壁的情况，可对管腔和斑块进行精确的断层评估血管内超声（IVUS）冠状动脉成像技术 (1)Nissen S, Yock P. Circulation 2001; 103: 604616旋转式探头正常冠状动脉解剖图像来自克里夫兰临床血管内超声中心实验室血管内超声（IVUS）冠状动脉成像技术IVUS=血管内超声（intravascular ultrasound）冠状动脉血管造影片的判读很大程度上取决于读片者而存在变异性，与尸

19、检结果的相关性较差向外的血管重构可使血管造影显现出正常结果，使早期的动脉粥样硬化被掩盖尽管向外的血管重构不限制血流，回顾性研究显示这些病变是急性冠脉综合征最常见的致病基础Nissen S, Yock P. Circulation 2001; 103: 604616血管内超声（IVUS）冠状动脉成像技术(2)IVUS 检测出血管造影的“静息”粥样斑块IVUS=血管内超声（intravascular ultrasound）Nissen S, Yock P. Circulation 2001; 103: 604616 Reprinted with permission from Wolters Kl

20、uwer.血管造影图片IVUS接近远端部位：几乎没有疾病的证据接近近端部位：大的新月形粥样硬化斑块血管内超声(IVUS)优点:可同时量化动脉血管壁和血管腔好的重复性可根据长度量化一段血管的斑块缺点:侵入性只可取得一部分血管床的图像无法取得狭窄非常严重或完全堵塞的动脉图像需要暴露于辐射和造影剂，存在潜在的肾功能损害IVUS测量方法图示ABB-AIVUS测量方法图示ABB-A粥样斑块总体积(TAV)= (B - A)Nicholls SJ et al. JAMA 2006; 295,1556-65 IVUS 测量方法图示ABB-A粥样斑块体积百分比(PAV)B AB= x 100)(Nicholl

21、s SJ et al. Curr Med Res Opin 2011; 27; 11191129. REVERSAL研究目的：比较两种不同策略的效果强化降脂治疗与中度降脂治疗对动脉粥样硬化斑块负荷和进展的影响主要终点：采用IVUS检测TAV自基线的变化百分比次要终点：斑块体积变化的绝对值；斑块体积百分比的变化双盲期筛选阿托伐他汀 80 mg/d普伐他汀 40 mg/d18个月随访IVUS安慰剂导入期随机分组症状性CAD患者（ n=654例）CV-1104-CR-0042 Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80REVERSAL研究：普伐他汀组斑块依

22、旧进展阿托伐他汀组斑块未进展但斑块未能逆转研究入选了654例症状性CAD患者，随机接受阿托伐他汀 80 mg/d或普伐他汀 40mg/d治疗，随访18个月，采用IVUS检测斑块体积自基线的变化百分比TAV的变化百分比PAV的变化P=0.02斑块体积变化 (TAV)%与基线相比，P=0.001与基线相比，P=0.98-0.42.7-10123阿托伐他汀80mg/dn=253普伐他汀40mg/dn=249与基线相比，P0.001与基线相比，P=0.180P0.001斑块体积百分比的变化(%)0.21.60.511.52Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071

23、-80CAD=冠状动脉疾病；PCI= 经皮冠状动脉介入; IVUS= 血管内超声ASTEROID 研究设计Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565. 瑞舒伐他汀 40 mg (具有可评价的一系列IVUS检查结果患者，n=349)入选患者血管造影确诊 CAD 的患者目标冠状动脉：- 管腔直径减少50 - 病变节段40mm对胆固醇水平无特殊要求18岁随访:周次:血脂检测 血脂检测耐受性IVUS血脂检测耐受性血脂耐受性耐受性耐受性耐受性 162031342653965276587899110104入选条件评价IVUS血脂检测注：瑞舒伐他汀40mg尚未在

24、中国注册瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症36主要终点：动脉粥样硬化病变体积百分比(PAV)以及病情最严重的 10mm节段中动脉粥样硬化病变总体积（TAV）的变化Nissen SE et al. JAMA. 2006;295:1556-65.mm3P 0.001P 0.001%注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症冠心病370102030405060708090100显示有动脉粥样硬化病变消退的患者百分比测定的IVUS 参数动脉粥样硬化病变体积百分比 (PAV)病变最严重的 10mm 节段中动脉粥样硬化病变体积校正的动脉粥样硬

25、化病变总体积 (TAV)78 %78 %64 %采用各IVUS参数测定显示有动脉粥样硬化病变消退的患者百分比（%）Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565. 注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症冠心病38但并非所有他汀均可稳定/逆转斑块Rishi Puri, et al. European Heart Journal. 2013;34:1818-1825.动脉粥样病变体积百分比*的变化（）进展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID瑞舒伐他汀A

26、-Plus安慰剂STRADIVARIUS安慰剂CAMELOT安慰剂REVERSAL普伐他汀REVERSAL阿托伐他汀 平均LDL-C(mg/dL)逆转50-1.5-2.040SATURN瑞舒伐他汀SATURN阿托伐他汀 瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症发表在JAMA上的一篇他汀研究荟萃分析表明当他汀类药物显著降低LDL-C且同时升高HDL-C达7.5%时才能有效逆转动脉粥样硬化斑块Stephen J. Nicholls; JAMA. 2007;297(5):499-508在强效降低LDL-C基础上，同时升高HDL-C达到一定水平(7.5%)，才能有效逆转动脉粥样硬化斑块RE

27、VERSAL研究：阿托伐他汀组阻止斑块的进展（与基线相比无统计学差异）ASTEROID研究：瑞舒伐他汀组逆转了斑块的进展（与基线相比斑块体积显著缩小）REVERSAL研究-阿托伐他汀 80mgASTEROID研究 瑞舒伐他汀 40mg-60-50-40-30-20-100102030LDL-CHDL-C自基线变化的百分比 (%)- 53%14.7%自基线变化的百分比 (%)- 46.3%LDL-C2.9%HDL-C-60-50-40-30-20-100102030Nissen SE, et al. JAMA 2006;295(13):1556-65. Nissen SE, et al. JAM

28、A. 2004;291(9):1071-80ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为5-10mg， 瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症。瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。COSMOS：采用血管内超声在日本人群中评估瑞舒伐他汀对冠脉粥样硬化的影响Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.CHD=冠心病; CAG=冠状血管造影; PCI=经皮冠状介入治疗; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇; TC=总胆固醇;

29、IVUS=血管内超声; hsCRP=高敏C反应蛋白患者 (n200)2075 岁CHD, 等待行CAG/PCI未接受他汀: LDL-C 3.6 mmol/L 或 TC 5.7 mmol/L接受他汀治疗: LDL-C 2.6 mmol/L 或 TC 4.7 mmol/L访视:周:18 合格 0 0降低LDL-C70%5070% 0.8, 患者接受药物治疗强化治疗组（n=44）瑞舒伐他汀40mg/d+双重抗血小板治疗1年随机分组随访6-8周YELLOW研究：瑞舒伐他汀6-8周即可改善斑块脂质成分瑞舒伐他汀 40 mg/d(n=36）(n=34)Kini AS, et al. J Am Coll C

30、ardiol. 2013 Jul 2;62(1):21-9. YELLOW研究P=0.02P=0.03Kini AS, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jul 2;62(1):21-9. Plaque Lipid Content with Short-term Intensive Statin Rx (YELLOW) Median% changeLCBI lesion5.4-24.4*LCBI4mmmax-0.6-32.2*MedianchangeStand. RxN=34Intens.RxN=36LCBI lesion2.4-149.1*LCBI4mmmax8.

31、0-22.5*: p0.05Rx: 6-8 weeksLRNC是斑块破裂的强预测因子Underhill HR, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2010 Jun;31(6):1068-75.斑块内出血(IPH)纤维帽破裂(FCR) 3.3%最大LRNC IPH风险增加10% P 0.001 2.5%最大LRNC FCR风险增加10% P 0.001LRNC：富含脂质的坏死核心REACH （针对中国患者的研究）瑞舒伐他汀对中国患者LRNC 的影响患者 (N=43)18-75岁无症状颈动脉粥样硬化患者颈动脉斑块：B超测定狭窄16-18%，钙化面积小于50%未接受他汀：L

32、DL-C：2.6-6.5 mmol/L，TC4mmol/L研究目的：采用MRI评估瑞舒伐他汀对中国颈动脉粥样硬化患者斑块的影响瑞舒伐他汀5-20mg降脂目标为80mg/dL （2.07mmol/L）;起始给予瑞舒伐他汀10mg/d，每4周治疗后根据TC和LDL-C水平调整给药剂量随访月: 0 18 21 24月 15 12 9 6 3 1 血脂血脂血脂Du et al. BMC Cardiovascular Disorders 2014, 14:83前瞻性、开放性、自身对照设计血脂瑞舒伐他汀10mgTC3.0 mmol/L，减量为5mg/日LDL-C2.0mmol/L，维持10mg/日LDL-

33、C2.0mmol/L，增量至20mg/日共32例患者完成研究，78%患者合并有高血压；31%的患者合并有糖尿病；9%的患者合并有冠心病；31%患者有脑血管病史REACH-治疗3个月后，对 LDL-C、HDL-C、TG的影响瑞舒伐他汀治疗3月后和基线之间变化-60-40-20020LDL-CHDL-CTG自基线变化的百分比 (%)47%27%4%REACH 研究：瑞舒伐他汀5-20mg治疗3个月，LRNC降低7.3%LRNC在3个月即显著减少7.9mm3(7.3%)，下降幅度最为明显Du et al. BMC Cardiovascular Disorders 2014, 14:83LRNC变化的时间曲线*: P0.05（与基线相比）瑞舒伐他汀常规剂量治疗3个月即可发生斑块成份的改变使斑块趋于稳定Du et al. BMC Cardiovascular Disorders 2014, 14:83与基线相比：3个月、12月和24个月MRI均观察到L