危重症患者病情观察及护理-PPT课件

1、危重症病人的病情观察与护理淮安市妇幼保健院 儿外科 孟红艳2015.04.29授课内容一般病情监测专科病情监测 危重病人的病情观察:护理危重病人的护理一般病情 监测 生命体征 症状和体征 各种阳性检查各种管道 仪器设备 基础护理 药物的作用和不良反应心理状态 方法？高低？热型？规律？处理？清醒？嗜睡还是镇静状态？昏睡？昏迷？其他？原因？ 无创还是有创？上肢还是下肢波形？高低？血管活性药？手测还是电动？心率还是脉搏？快慢？深浅？快慢？味道？类型？处理？体 温脉 搏 意 识血 压 呼 吸 生命体征疼痛体温的观察正常值：口腔舌下温度 36.337.2C 直肠温度 36.537.7C 腋下温度 36.

2、037.0C 发热的观察发热程度的划分（以口温温度为标准）低热： 37.338.0C;中度热： 38.139.0C；高热： 39.141.0C；超高热： 41.0C以上。发热可分为 吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。 中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴 头置冰袋或冰帽 。 脉搏的观察脉率 成人为60100次/分脉律 正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等。脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度和脉压的大小。 异常脉搏1 频率异常： 速脉、缓脉2 节律异常： 间歇脉 、二联律、三联律、 脉搏短绌 3 脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉4 紧张度

3、的异常：动脉硬化时管壁可变硬失去弹性。 异常脉搏脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。呼吸的观察正常成人呼吸：1620次/分。异常呼吸的观察 频率异常： 呼吸增快:成人呼吸24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼吸10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病 呼吸系统的观察 呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难: 常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广

4、泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。异常呼吸的观察节律的异常 潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。 常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等。 间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。 呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。 叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。 常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。 呼吸系统的观察 血氧饱和度 是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测，正常值为95-10

5、0%。 当监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹以鉴定其好坏，要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。经验提示 呼吸系统最重要的: 及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！血压的观察正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.018.6kPa(90140mmHg) 舒张压为8.012.0kPa(6090mmHg) 脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg) 临床观察-血压 血压增高的干扰因素 呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换排除以上因素血压仍高为病情因素一般病情 监测 生命体征 症状和体征 各种阳性检查

6、各种管道 仪器设备 基础护理 药物的作用和不良反应心理状态 患者或家属主诉体格检查：视、触、叩、听急性病容二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病） 肾上腺肿瘤 瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔直径25mm，两侧等大等圆； 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒； 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期； 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等； 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；瞳孔的形状 正常瞳孔呈圆形 瞳孔呈椭圆形：青光眼 瞳孔呈不规则形：虹膜粘连一般病情 监测 生命体征 症状和体征 各种阳性检查各种管道 仪器设备 基础护理 药物的作用和不良反应心理状态 实验室检查: WBC

7、?Hb?Pt,CRP特殊检查：B超、X-Ray,ECG,CT、 MRI、造影等 一般病情 监测 生命体征 症状和体征 各种阳性检查各种管道 仪器设备 基础护理 药物的作用和不良反应心理状态 各种管道通畅？经口or经鼻？套囊压力（测压表）？长度？记录？固定带？口腔护理？鹅口疮？VAP预防措施?标识？痰液量、性质？气管插管或气管切开：各种管道脑室引流管、脑室腹腔引流管、后颅凹引流管： 敷料？固定？标识？通畅？翻身时的长度？引流位置？高度（8-15cm）？引流液的颜色、性状、量？感染？各种管道胸腔闭式引流：敷料？固定？标识？通畅？翻身时的长度？引流位置？气胸or 脓胸or 脓气胸？引流瓶？引流液的颜

8、色、性状、量？ 各种管道敷料？固定？标识？引流管通畅？翻身时的长度？引流方式？自然引流还是负压？引流液的颜色、性状、量？腹腔引流管：各种管道输注方式：肠道营养(EN: Enteral Nutrition)？连续还是间歇？重力还是营养泵？输注途径：是胃管OR胃肠管还是空肠造口、胃造口？长度？固定？记录？是否潴留？潴留量？胃食管反流？误吸？作用:留置原因？还是胃肠减压？胃液的颜色、性状、量？腹胀情况？腹痛情况？注意营养液的浓度、速度、温度和容量密切观察病情及监测水电解质情况胃管：鼻胃管、鼻肠管、鼻十二指肠/空肠管、胃造口、空肠造口管空肠营养管各种管道类型：输尿管引流管、肾盂造瘘管、膀胱造瘘管、尿管

9、？尿液颜色，量?有无膀胱冲洗？尿管质量？硅胶or橡胶？更换时间？标识？尿管：各种管道通畅？SASH原则？有无静脉炎？液体渗漏？皮肤感染？敷料更换时间？留置时间？输液管理及附属装置（正压接头、肝素帽、三通、延长管）的更换时间？标识？CRBSI（CLABSI）?输液管路：PIV、CVC或PICC、PORT）PORTPICCCVC脐静脉置管静脉留置针脂肪乳及多巴胺渗出导致的局部皮肤坏死!各种管道动脉部位？通畅？固定良好？有无血栓形成？肝素盐水冲管？肢端颜色？温度？肿胀？脉搏搏动？波形？换能器位置？校正？更换时间？无菌操作？预防感染。ABP（动脉有创监测）管路管理：将静脉导管末端接好三通，与输液瓶及测

10、压管相连，测压管固定在床旁带有刻度尺的输液架上，测（0）点，相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处，通过水平仪在刻度尺上标出。各种管道镇痛泵：静脉、硬膜外？药物？每小时药量？副作用:便秘、恶心呕吐、嗜睡、过度镇静、尿潴留、眩晕、阿片类药物过量和中毒？患者年龄？1 妥善固定镇痛泵2 观察有无感染的发生 3 观察有无镇痛不全4 观察有无恶心、呕吐、血压下降、嗜睡、腹胀、便秘、排尿不畅等副作用一般病情 监测 生命体征 症状和体征 各种阳性检查各种管道 仪器设备 基础护理 药物的作用和不良反应心理状态 ABGCFD呼吸机心电监护仪负压、氧气除颤仪暖箱、蓝光箱输液泵、注射泵仪器设备管道连接与位置？模式

11、？有创OR无创？参数合理？人机对抗？呼吸平稳？处理？管道消毒？冷凝水？加热湿化器？口腔护理？固定？头枕部护理？清醒患者的沟通？异常报警处理？可以及时发现、识别和确诊各种心律失常报警限？监测值有无异常？心电波形？处理？ 是否充电备用？电极板型号？（儿童和成人）？位置？除颤开始时间（尽早）？导电糊?正确选择除颤方式（同步和非同步）？能量选择？操作熟练？副作用？速度？剂量配置？泵是否清洁？报警处理？清洁？消毒？温湿度？一般病情 监测 生命体征 症状和体征 各种阳性检查各种管道 仪器设备 基础护理 药物的作用和不良反应心理状态 加强临床基础护理 良好的个人卫生 ？ 有无褥疮发生？ 排泄功能 ？ 肢体功

12、能 ？ 有无坠积性肺炎 ？ 安全吗？ 导管通畅吗？儿科护理不良事件液体外渗静脉炎坠床、跌倒管路滑脱、异位压疮烫伤灼伤一般病情 监测 生命体征 症状和体征 各种阳性检查各种管道 仪器设备 基础护理 药物的作用和不良反应心理状态 特殊检查后的观察： 防止并发症的发生（MRI检查后？）； 一些治疗时对病人的观察： 观察治疗是否 有效、有无并发症(24h残钡检查后？)； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应（西地兰？钙剂？）。特殊检查或药物治疗的观察一般病情 监测 生命体征 症状和体征 各种阳性检查各种管道 仪器设备 基础护理 药物的作用和不良反应心理状态 紧张？焦虑？恐惧？接受？紧张？

13、焦虑？恐惧？接受？ 心理护理稳定情绪创造良好的环境加强沟通与交流，了解患者的心理反应给予理解和支持帮助患者适应各种变化最重要的按照不同系统进行监测评估心脏功能及组织循环灌注状态对意识表情、精神、面色、温度的观察；触摸或监听周围动脉搏动；生命体征；末梢温度、颜色、血氧饱 和度；腹胀；（一）循环系统监测基本监测指标血流动力学监测心肺功能衰竭，替代疗法化验指标循环功能的观察休克指数心率/收缩压的比值，表示血容量正常0.5为正常1为轻度休克，失血20301为休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%平均血压：舒张压+1/3脉压=60-100MMHG中心静脉压（CVP）正常值：5-12C

14、MH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，负荷过大出血量监测1、称重法：失血量（ml）（总量原敷料量）/1.05（血液比重）2、面积法：将血液浸湿的面积按照以下方式计算 10cm10cm=10ml即1c=1ml3.容积法：用专用的接血容器，将收集的血用量杯测量。基本监测指标血流动力学监测心肺功能衰竭，替代疗法化验指标 循环系统监测连续监测、及时发现、及早干预治疗、及时评价治疗效果多参数心电监护仪（T,HR, RR,BP, CVP,SPO2, ）；有创测压：有创血压、中心静脉压 血液动力学监测动脉部位？通畅？固定良好？有无血栓形成？肝素盐水冲管？肢端颜色？温度？肿胀？脉搏

15、搏动？波形？换能器位置？校正？更换时间？无菌操作？预防感染。有创动脉(ABP)测定有创动脉 (ABP)测定动脉穿刺监护仪设置动脉血压监测尖端(远端D)：测中心静脉压，临时药物注射，持续泵入维持液中部(M)：持续泵入，收缩血管作用的药物末端(近端P)：持续泵入，扩张血管作用的药物，镇静药中心静脉压（CVP）监测：几腔？通畅?血、气栓？固定防滑脱？无菌操作防止感染？指标临床意义处理原则BPBPBP正常BPBPCVPCVPCVPCVP正常CVP进行性有效循环血量不足外周阻力过大或循环负荷过重容量负荷过重或右心衰竭有效循环血量不足或心排血量减少心脏压塞或严重心功能不足补充血容量利尿、扩血管强心、利尿强

16、心、升压、输血强心、手术中心静脉压(CVP)测定 血液动力学监测基本监测指标血流动力学监测心肺功能衰竭，替代疗法化验指标 循环系统监测 体外膜肺： 替代或部分替代心肺功能，为危重患儿提供氧供，让心肺得到休息，为患儿后续治疗提供宝贵时间。 定义：人工体外膜肺氧和(ECMO)技术是一种持续体外生命支持疗法的手段，通过将血液从体内引到体外，经膜肺氧和在用泵将血灌入体内，替代或部分替代人的心、肺功能，从而为危重患者提供一定的氧供，为患儿后续治疗获得宝贵时间。 体外膜肺心肺功能衰竭替代疗法 机器运转？管道的固定？液体管理？镇痛镇静肌松？温度控制？皮肤护理？血气、凝血时间、血糖、尿量、瞳孔变化？ 体外膜肺

17、心肺功能衰竭替代疗法基本监测指标血流动力学监测心肺功能衰竭，替代疗法化验指标 循环系统监测血常规；生化；凝血功能；血、痰等培养.（二）呼吸系统监测呼吸力学指标氧合指标监测血气分析指标判断X-RAY呼气末二氧化碳监测呼吸道温湿化与给氧技术胸部物理治疗体位引流和胸部叩击、VAP预防、密闭式吸痰管 呼吸机种类？连接？呼吸机报警线的设置？呼吸机运转是否正常？有无异常报警？冷凝水的管理？防止压疮？温湿化管理？吸痰时机？患儿体位？呼吸机使用的管理1.不同类型的呼吸机2.正确连接呼吸机管路3.呼吸机工作状态的监测3.呼吸机工作状态的监测进气口温度冷凝水倾倒湿化罐加水痰液性质2712小时倾倒一次12小时左右加

18、一次干，不易吸出304-5小时倾倒一次5-6小时加一次较干342-3小时倾倒一次3-4小时加一次痰液黏稠，可以吸出37每小时倾倒一次1-2小时加一次稀薄，容易吸出4.实验：测试呼吸机温湿化对呼吸道的影响结论：1.摒弃吸痰前注入气管保养液的错误理念；2.呼吸机湿化罐温度在35-37，有助于发挥肺部原有功能（纤毛正常摆动），降低肺部感染和肺不张的发生； 在呼吸道的管理上进步一大步5.吸痰原则 吸痰管应该小于气管插管内径的一半 气管插管内径大小 吸痰管长度 2.5mm 5cm 3.0 mm 6cm 3.5mm 6cm 4.0mm 6-8cm 吸痰压力: 不超过100 mmHg 只有在撤出吸痰管时才能

19、施加压力 给予负压的时间应小于10-15秒按需吸痰的标准听诊气道压力报警SPO2下降血气分析胸片不当吸痰的后果气道粘膜损伤肺不张加重缺氧心律失常支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛“鸟巢”式侧卧位 头高脚低位 俯卧位6.不同卧位护理，有利于体位引流 通畅？经口or经鼻？套囊压力（测压表）？ 长度？记录？固定带？人工鼻？口腔护理？带气囊气管插管大患儿口腔冲洗？鹅口疮？ VAP预防措施?标识？7.气管插管或气管套管的管理培养护士判断病情的能力 泌尿系统的观察 常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。应注意监测血压以防血容量不足; 监测血钾防止低钾。少尿：24小时尿量

20、少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。应注意监测血钾防止高钾血症。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。应及早进行透析治疗。 泌尿系统的观察 常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。1.利尿剂的选择 呋塞米肾脏代谢，对钾离子影响大 布美他尼 肾脏代谢，对钾离子影响居中 托拉塞米肝脏代谢，对钾离子影响小腹透管废液输液泵腹透液加热棒腹透液的温度？双腔管引流情况

21、？患儿体位？透出液的颜色、性质、量？引流不畅？腹膜刺激征？尿量？检验：K/Na/Ca/肌酐记录？2.腹膜透析3.连续性血液净化 定义：连续性血液净化(CBP)，也称肾替代疗法(CRRT)是目前临床上一种新的生命支持技术，在危重病人的临床应用中日益广泛，通过弥散和（或）对流、吸附机制，缓慢，连续地进行溶质交换和水分清除的过程。营养支持肠外营养（PN，parenteral nutrition）：无菌配置(超净台)、加药顺序合理、持续匀速输入、有无并发症（导管相关性感染、败血症、胆汁淤积、高血糖等）肠内营养（EN, enteral nutrition ）:首选！输注途径、输注方式、有无潴留、有无并发

22、症（鼻部不适、压伤、胃肠道并发症、代谢并发症、吸入性肺炎、营养液的污染等）（四）消化系统呕吐物的观察1(1)时间：清晨妊娠呕吐； 夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 霍乱，、副霍乱米泔。(4)量：新生儿胃容量约为30-60ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或异常情况。呕吐物的观察2(5)颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反

23、流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。 7/21/2022评估造口？颜色？血运？造口周围皮肤护理？“三明治”方法？造口袋的使用技巧？如何冲洗？多长时间更换？如何更换？观察排泄物颜色、性质、量？出现异常如何判断？肛门高位闭锁术后造瘘口的护理颅内压监测神经系统体征意识与意识障碍（五）中枢神经系统监测镇痛与镇静意识障碍 嗜 睡 意识模糊 昏 睡 昏 迷浅昏迷深昏迷颅内压监测神经系统体征：反射深反射：腱反射、膝反射浅反射：腹壁反射、提睾反射病理反射：霍夫曼征、巴彬斯基征、奥本海姆征肌力：0-5级的6级记录法神经系统体征意识与意识障碍（五）中枢神经系统监测镇痛与镇静肌力的观察肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。肌力的分级： 0级：完全