去势抵抗性前列腺癌生物标记物研究进展课件

1、去势抵抗前列腺癌(CRPC)诊疗研究进展内部资料，仅供医学药物专业人士参考，严禁翻印及传播去势抵抗前列腺癌(CRPC)诊疗研究进展一、药物治疗现状及进展概览二、药物治疗的生物标记物研究进展多西他赛(TAX-327)卡巴他赛(TROPIC) Sipuleucel-T(IMPACT)阿比特龙 化疗后(COU-AA-301)Enzalutamide(AFFIRM)阿比特龙化疗前(COU-AA-302)2010201120122013镭-223(ALSYMPCA)201020112012 六种FDA批准药物的适应症标准方案推荐方案可选方案临床实践不推荐专家意见未转移已转移未经化疗接受过化疗无/轻微症状

2、体力状态好有症状体力状态好有症状体力状态差体力状态好体力状态差观察一线抗雄药物 或 酮康唑+类固醇化疗免疫治疗阿比特龙+泼尼松恩杂鲁胺多西他赛Sipuleucel-T一线抗雄药物酮康唑+类固醇阿比特龙+泼尼松恩杂鲁胺多西他赛米托蒽醌酮康唑+类固醇放射性核素雌莫司汀Sipuleucel-T阿比特龙+泼尼松恩杂鲁胺酮康唑+类固醇放射性核素Sipuleucel-T阿比特龙+泼尼松恩杂鲁胺卡巴他赛酮康唑+类固醇再次多西他赛Lowrance WT et al. J Urol. 2015 Oct 20. pii: S0022-5347(15)05026-0. doi: 10.1016/j.juro.201

3、5.10.086I类患者II类患者III类患者IV类患者V类患者VI类患者2015 AUA指南对不同状态CRPC的治疗建议 多西他赛化疗前阿比特龙 多西他赛Sipuleucel-T氯化镭223EnzalutamideTrial多西他赛化疗后卡巴他赛Trial阿比特龙 EnzalutamideTrial氯化镭223Trial骨靶向治疗唑来膦酸地诺单抗mCRPC药物治疗分类*一、AR信号通路抑制剂（CYP17抑制剂，雄激素受体拮抗剂）*二、化疗*三、放射性同位素（Radium-223）*四、免疫治疗（瘤苗；Ipilimumab）*五、骨转移靶向（地诺单抗）*六、靶向治疗*七、其他治疗（如DNA修复

4、抑制剂 Olaparib奥拉帕利）免疫CYP17靶向骨转移同位素AR拮抗化疗一、孰优孰劣已批准多种新药，但没有各种新药的头对头研究 二、疗效有限目前所有获批的治疗药物的治疗获益有限（3-5个月）不同顺序？不同组合？新药三、哪种药物适合哪种患者个体化用药是个难题，临床上仍然没有标准寄希望于预测治疗效果的生物标记物当前mCRPC 患者治疗的局限性治疗前预后： 与临床结局相关 预测： 预测相关治疗的敏感度和抵抗性生物标志物：预后标志物、预测标志物、应答标志物、疗效标志物治疗后应答标志物 治疗后会改变，但对于治疗获益不是必须的疗效标志物治疗后会改变，和治疗获益相关肿瘤相关标志物各种蛋白和亚型：PSA、

5、AR和LDHDNA突变、缺失、CNV、易位、甲基化等RNA表达和/或改变（较大、较小、编码和非编码）CTC、致癌组、外来体和所有内容物大量成像患者自身需要关注点疼痛/体能状态碱性磷酸酶白蛋白Tc-99 MDP骨扫描免疫细胞分析 造血细胞功能：血红蛋白、有核 RBC等甾体水平两种类型的生物标志物：肿瘤相关标志物和患者自身PSA倍增时间短提示疾病进展快高PSA对患者不利，但是其他指标更有利于预后判断 LDH、碱性磷酸酶、血红蛋白等指标在CRPC中更加重要 PSA最低值很重要PSA降低的幅度可以预测PSA降低的持续时间前列腺癌的进展速度和疾病负担可通过PSA倍增时间和PSA反映但是，还需要有更多的指

6、标来补充 疾病状态和治疗方式同样需要考虑虽然有大量复杂的生物标志物，但PSA仍是关键标志物预后和预测疗效的生物标志物预测治疗的应答或抵抗CTC RNA测定中的AR-V7已经支持阿比特龙和恩杂鲁胺的疗效DNA修复缺陷和PARP抑制应答与包括存活期的各种终点相关许多生物标记物包括PSA、碱性磷酸酶、Hgb、LDH、疾病程度、转移部位（肝）等 预后的生物标志物预测疗效的生物标志物预测疗效的生物标志物AR-V7雄激素信号传导通路双氢睾酮睾酮Mellado B, et al. Arch. Esp. Urol. 2013; 66(5) 453-462T (DHT) AR雄激素受体复合物结合胞核DNA激活转

7、录过程 基因表达 雄激素受体(AR)基因: 结构和蛋白X染色体氨基末端结构域DNA结合结构域配体结合结构域Mellado B, et al. Arch. Esp. Urol. 2013; 66(5) 453-462雄激素受体(AR)基因: 结构和蛋白Mellado B, et al. Arch. Esp. Urol. 2013; 66(5) 453-462AR剪切变异的最初发现Dehm及同事最初于2008年发表文章首次报道了一种雄激素受体(AR)外显子剪切变异，可以介导AR活化，在前列腺癌治疗抵抗的机制中有作用。22Rv1前列腺癌细胞表达了三种异构体：一种全长复制的外显子3和两个缺少COOH末

8、端区(CTD)的截短基因表达的产物。这些AR异构体可以激活并促进内源性AR依赖基因的表达，以及促进22Rv1细胞的配体非依赖性增殖。Dehm SM, et al. Splicing of a novel androgen receptor exon generates a constitutively active androgen receptor that mediates prostate cancer therapy resistance. Cancer Res. 2008;68(13):546977.AR短异构体显著介导雄激素难治性22Rv1细胞的雄激素非依赖增殖22Rv1 cell

9、s were transfected with nontargeted control (CTRL) siRNA or siRNAs targeted to AR exon 1 (siAR-2) or 7 (siAR-1). A, transfected cells were cultured 72 h posttransfection, lysed, and subjected to Western blot using a polyclonal antibody targeted to the AR NTD. B, transfected cells were seeded and cul

10、tured for 24 h in medium supplemented with 5% CSS. Cells were treated with 1 nmol/LDHT or ethanol (EtOH, vehicle control). The relative number of viable cells 0 and 96 h after exposure to these compounds was determined by MTS assay. Values shown are relative to siCTRL-treated cells without androgens

11、, which was arbitrarily set to 100%. Columns, mean from two experiments performed in quadruplicate; bars, SE. C, transfected cells were seeded and treated as described in B. The relative number of proliferating cells 24 h after treatment was determined by BrdUrd incorporation. Values are relative to

12、 siCTRL-treated cells grown without androgens, which was arbitrarily set to 100%. Columns, mean from two experiments performed in quadruplicate; bars, SE.Dehm SM, et al. Splicing of a novel androgen receptor exon generates a constitutively active androgen receptor that mediates prostate cancer thera

13、py resistance. Cancer Res. 2008;68(13):546977.AR的基因结构和AR剪切变异的类型Lu C,Luo J. Decodingtheandrogen receptorsplicevariants. Transl Androl Urol.2013;2(3):178-186.有标准和隐秘外显子拼接段的AR基因结构名称、功能标注、外显子组成和特定变异mRNA(颜色与A图匹配)和肽序列(灰色)聚焦AR-V7变异AR-V7 (也称为AR3)和 ARv567es最受关注，因为这些AR剪切变异体在前列腺癌细胞株及人体组织病理中常常被检测到。上述AR变异在有或无AR-F

14、L活化的细胞株中过度表达时，可活化转录AR-FL靶基因。其他AR变异可能是条件性活化，例如针对特定细胞类型的转录活性。在某些条件（例如雄激素剥夺、AR-FL敲除等）下，AR-V7的表达水平显著增加，提示AR剪切变异除了有特定细胞功能以外，还可能参与特定的疾病进展过程。如在CRPC中ARV7的表达上调20倍之多，可以参与从激素敏感到去势抵抗的过程。Lu C,Luo J. Decodingtheandrogen receptorsplicevariants. Transl Androl Urol.2013;2(3):178-186.AR-V7的作用机制AR-V7与AR-FL受体形成同型或异型二聚体

15、化， 细胞核转位后和识别雄激素反应元件影响下游基因表达。Maughan BL,Antonarakis ES. Clinical Relevance of Androgen Receptor Splice Variants in Castration-Resistant Prostate Cancer. Curr Treat Options Oncol.2015;16(12):57. T 睾酮，ARFL 全长雄激素受体，AR-V7雄激素剪切变异7不同阶段前列腺癌组织的AR-V7表达水平CRPC患者中相比局限性前列腺癌和新诊断转移性CRPC患者的AR-V7表达显著增高(p 0.001)。局限性前列

16、腺癌和新诊断转移性前列腺癌的两组患者之间AR-V7表达无显著性差异(p= 0.079)。Qu Y, et al. ConstitutivelyactiveAR-V7playsanessentialrolein thedevelopmentandprogressionofcastration-resistant prostatecancer. Sci Rep.2015;5:7654. AR-V7与前列腺癌进展相关 HRPC患者(n=25)相比未曾内分泌治疗前列腺癌患者(n=82)，AR-V7 mRNA水平增高20倍(P 0.0001)。在未曾激素治疗的前列腺癌患者中，AR-V7表达较高可显著预测

17、手术治疗后生化学复发(p=0.02)。Hu R, et al. Ligand-independent androgen receptor variants derived from splicing of cryptic exons signify hormone-refractory prostate cancer. Cancer Res.2009;69(1):16-22. B, 124名临床前列腺样本的实时PCR定量结果四个临床样本组比较阈值分析的AR-V7正常化表达值（指数计量）。正常组(n = 17)，RRP样本的正常前列腺组织；未激素治疗的前列腺癌组(n = 82)，RRP样本的前列

18、腺癌样本；激素难治的前列腺癌组HRPC (TURP) (n = 4)，TURP的HRPC样本；HRPC(活检)组 (n = 21)，活检的转移性HRPC样本C, Kaplan-Meier 点图比较AR-V7低于中位值组(n = 38)和AR-V7高于中位值组(n = 28)的无进展生存。TURP，经尿道前列腺切除。HRPC，激素难治性前列腺癌。新型AR靶向治疗药物的治疗抵抗可能与AR剪切变异有关有一定量的少数患者对阿比特龙或恩杂鲁胺根本无反应，这种现象称为原发性抵抗。 大多数对阿比特龙和恩杂鲁胺有初始反应的患者以后随时间变化会不同程度出现继发性抵抗。对AR导向治疗抵抗有一些推测机制，其中AR剪

19、切变异则是主要的抵抗机制。Antonarakis ES. Predictingtreatmentresponsein castration-resistantprostatecancer: couldandrogenreceptorvariant-7holdthe key? Expert Rev Anticancer Ther.2015;15(2):143-5. AR-V7与不同新型药物治疗反应的关系研究方法：前瞻性入选初始紫杉醇化疗的mCRPC患者(n=37)，并与以往恩杂鲁胺或阿比特龙治疗患者(n=62)的资料进行比较。采用逆转录PCR分析CTCs中AR-V7 mRNA。基线CTCs的AR

20、-V7检出率：紫杉醇组46%，恩杂鲁胺或阿比特龙组29%中位随访时间：紫杉醇组7.7(0.7-19.0)月，恩杂鲁胺或阿比特龙组13.0(1.4-19.8)月。研究结果：AR-V7(+)和AR-V7(-)患者的PSA反应、PSA-PFS和PFS均相当。AR-V7(+)：紫杉醇的疗效优于恩杂鲁胺或阿比特龙AR-V7(-)：紫杉醇的疗效与恩杂鲁胺或阿比特龙相当。Antonarakis ES, et al. AndrogenReceptorSpliceVariant7andEfficacyofTaxaneChemotherapyinPatientsWithMetastaticCastration-ResistantProstateCancer. JAMA Oncol.2015;1(5):582-91.第一 第二 第三第一 第二 第三第一 第二 第三第一 第二 第一 第二 第一 第二 第三阿比特龙/恩杂鲁胺治疗后CTC中AR-V7 mRNA的表达Ant