慢性荨麻疹课件

1、慢性荨麻疹：Key Points中国荨麻疹指南（2014）解读荨麻疹的表现形式 荨麻疹的管理：不要太复杂，也不要太简单中国荨麻疹诊疗指南（2014版）慢性荨麻疹：Key points慢性荨麻疹的定义慢性荨麻疹的病因慢性荨麻疹的发病机制慢性荨麻疹的诊断与鉴别诊断慢性荨麻疹的规范化治疗慢性荨麻疹：Key points慢性荨麻疹的定义慢性荨麻疹的病因慢性荨麻疹的发病机制慢性荨麻疹的诊断与鉴别诊断慢性荨麻疹的规范化治疗荨麻疹的定义2007版中荨麻疹指南荨麻疹临床表现为大小不等的风团伴瘙痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促2013版中国荨麻疹指南荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿

2、， 临床特征：大小不等的风团伴瘙痒，可伴有血管性水肿2013版EAACI/GA2LEN/EDF/WAO荨麻疹指南荨麻疹是一种常见的，肥大细胞驱动的疾病，表现为风团，血管性水肿，或两者皆有中华医学会皮肤性病学分会. clin j Dermatol. 47(7):514-516.(ref 1)中华医学会皮肤性病学分会. clin j Dermatol. 40(10):591-593.(ref 2)Zuberbier, T., et al.,. Allergy. 2014 Jul;69(7):868-87. (ref 3)2014中国慢性荨麻疹的皮损表现形式风团风团+血管性水肿血管性水肿血管性水肿的

3、特征病变累及真皮深层和皮下组织，也常可波及粘膜下层突然发生，呈红色或肤色的肿胀表现为疼痛而非瘙痒消失较风团慢，可持续72hrZuberbier, T., et al.,. Allergy. 2014 Jul;69(7):868-87. (ref 3)慢性自发性荨麻疹伴血管性水肿比例（国外研究报道）Maurer M，et al.Allergy 2011; 66: 317330.慢性荨麻疹合并血管性水肿（中国，不同类型，n=535）Zhong H, Song Z, Hao F et al. Allergy 2014; 69: 359364.几乎所有类型荨麻疹都可以合并血管性水肿慢性荨麻疹合并血管性

4、水肿（中国，不同性别，n=535）P0.01Zhong H, Song Z, Hao F et al. Allergy 2014; 69: 359364.风团+血管性水肿：临床意义合并血管性水肿患者病情较为严重合并血管性水肿的风团=荨麻疹合并血管性水肿的荨麻疹自然病程长2-10倍合并血管性水肿的荨麻疹治疗反应较差钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2007；40(10):652-54定义中关于发作频率每天或几乎每天发作病程超过6周每周至少发作2次病程超过6周如果发作一段时间后停止发作数周或数月再发，最好诊断为间隙性荨麻疹或发作性荨麻疹Bolognia皮肤病学；p398慢性荨麻疹：Key points慢

5、性荨麻疹的定义慢性荨麻疹的病因慢性荨麻疹的发病机制慢性荨麻疹的诊断与鉴别诊断慢性荨麻疹的规范化治疗荨麻疹：病因学问题涉及到自身免疫、感染、药物、食物、炎症等多个方面 I型变态反应在慢性荨麻疹发病中的地位十分有限的病因复杂而模糊，单一因素很难解释慢性荨麻疹的发病。钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2007；40(10):652-54急性与慢性荨麻疹病因学比较急性慢性Zuberbier,et al.Acta Dermatol Vernereol,1996; 76: 2957.大样本多中心调查的证据Allergy Asthma Proc 29:439 446, 2008;急性荨麻疹慢性荨麻疹食物特发性昆虫

6、叮咬自身免疫病毒感染物理性接触冷球蛋白输血反应荨麻疹血管炎药物反应感染有明确原因的荨麻疹更像是急性荨麻疹或荨麻疹综合征22014版中国指南对荨麻疹病因的描述2014版中国荨麻疹指南将病因分为外源性和内源性外源性：物理刺激、食物、药物、植入物及运动， 强调一过性和可见性（trigger）内源性：自身免疫、精神因素、特异性体质等， 强调持续性和隐匿性（cause）特别指出： 慢性荨麻疹很少由变应原介导所致中华医学会皮肤性病学分会. clin j dermatol. 47(7):514-516.(ref 1)变应原在慢性荨麻疹中的作用有限-I型变态反应介导的临床特征多可以找到明确的病因（药物、食物等

7、）通常有系统表现速发性表现形式多呈急性经过钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2007；40(10):652-54关注不是阳性率，而是关联性慢性荨麻疹：Key points慢性荨麻疹的定义慢性荨麻疹的病因慢性荨麻疹的发病机制慢性荨麻疹的诊断与鉴别诊断慢性荨麻疹的规范化治疗慢性荨麻疹Key points：发病机制肥大细胞活化是荨麻疹发病中的中心环节；肥大细胞容易活化是荨麻疹发病的重要基础；肥大细胞活化后事件是影响荨麻疹发生、发展、治疗反应和转归的重要因素；钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2007；40(10):652-54荨麻疹发病中肥大细胞起中心环节病因学研究和治疗肥大细胞被活化肥大细胞活化后事件荨麻疹发

8、生、发展、治疗反应和转归（钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2006:9）T细胞IgE/IgG变应原在慢性荨麻疹中的作用有限-肥大细胞活化途径呈多元化Clinical review in allergy and immunology,2006;30:3-10荨麻疹皮损发生及机制免疫介导的非免疫介导的a.自身免疫性（II型，慢性为主）a.直接刺激如阿片制剂b.IgE依赖性（I型，急性为主）b.作用于血管如荨麻蛰伤c.抗原抗体复合物（III型，血管炎）c.假变应原如药物或食物d.激肽或补体依赖性d.血管转换酶抑制剂Bolognia皮肤病学；p398慢性荨麻疹发病机制： 阈值学说风团形成自主神经系统, 内

9、分泌等激素变化,疲劳, 应急, 慢性感染或严重, 等体质因素变应原 抗IgE, 抗IgE受体, 神经肽, 补体 (C5a,C1-INH,)等免疫因素活化肥大细胞 Threshold肥大细胞活化的条件花生四烯酸, 锻炼, 物理刺激、假变应原等非免疫因素活化肥大细胞 肥大细胞活化Clinical review in allergy and immunology,2006;30:3-10钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2006:9荨麻疹活化的三个事件相互关联但又相互独立三个事件发生并非平行关系相同的刺激引起不同的事件发生不同的刺激引起相同的事件发生脂质介质炎症因子脱颗粒介质肥大细胞活化事件发生的异质性决

10、定临床表现形式的多样性表现以脱颗粒为主表现以脱颗粒+炎症因子表达慢性荨麻疹：Key points慢性荨麻疹的定义慢性荨麻疹的病因慢性荨麻疹的发病机制慢性荨麻疹的诊断与鉴别诊断慢性荨麻疹的规范化治疗慢性荨麻疹Key points:诊断问题慢性荨麻疹诊断的简单与细化的必要性慢性荨麻疹诊断的程序 step1 病因学诊断与分析 step2 皮损的类型 step3 临床分型诊断 step4 必要的鉴别诊断中国荨麻疹指南（2014版）。 中华皮肤科杂志，2014； 47(7):514-516 规范慢性荨麻疹的诊断step1 病因学诊断与分析step2 皮损的类型step3 临床分型诊断step4 必要的鉴

11、别诊断中国荨麻疹指南（2014版）。 中华皮肤科杂志，2014； 47(7):514-516慢性荨麻疹病因学鉴定的阳性率StudyCountrynIdentification of underlying causeSmall et al. (1982)Canada215In 11% of patientsQuaranta et al. (1989)USA86In 0% of patientsHumphreys and Hunter (1997)UK331In 17% of patientsGimenez-Arnau et al. (2004)Spain235In 43% of patients

12、Kulthanan et al. (2007)Thailand407In 17% of patientsFerrer (2009)Spain248In 15% of patientsMaurer M，et al.Allergy 2011; 66: 317330.病因学分析：病史采集的重要性Obtain a thorough history病程（time of onset of disease）;风团频率和持续时间（frequency and duration of wheals）;昼夜变化（diurnal variation）;风团形状、大小和分布（shape, size and distri

13、bution of wheals）;相关性血管性水肿（associated angioedema）;自觉症状（associated subjective symptoms of lesion, e.g. itch, pain）;遗传过敏史（family history regarding urticaria, atopy）; 既往或目前过敏原、感染、内脏疾病或其他原因（previous or current allergies, infections, internal diseases, or other possible causes）;物理和锻炼诱发（induction by physi

14、cal agents or exercise;）药物（use of drugs nonsteroidal anti-inflammatory drugs)食物（ food ）;吸烟（ smoking habits）;工种（ type of work）; 嗜好（hobbies）;与周末、休假、旅游关系（ occurrence in relation to weekends, holidays and foreign travel）; 外科植入物（surgical implantations;）昆虫叮咬反应（ reactions to insect stings）;与月经周期关系（ relatio

15、nship to the menstrual cycle）;应急（ stress）;治疗反应（ response to therapy）;生活质量评估（quality of life related to urticaria）；Maurer M，et al.Allergy 2011; 66: 317330.病因学分析与检查的必要性变应原检查的局限性与必要性（急性为主）物理性荨麻疹的检查 -皮肤划痕症通常没有必要开展更多的检查 -寒冷性荨麻疹伴网状青斑、紫癜、雷诺现象需做冷球蛋白试验（症状性：丙型感染、传单、淋巴增生性疾病）慢性自发性荨麻疹：治疗抵抗情况下开展检查 -血常规：看HB、血小板、嗜酸

16、细胞 -免疫筛查：血沉、Ig定量、蛋白电泳、ASO、RF（女性）、C4 -特殊检查：ASST、自身抗体(甲状腺)、Hp（胃病情况下）、局灶性感染中国荨麻疹指南（2014版）。 中华皮肤科杂志，2014； 47(7):514-516荨麻疹的病因学（etiology）物理性（Physical Urticarias）药物（Adverse Drug Reactions）食物（Adverse Food Reactions）吸入（Inhalants）感染和昆虫（Infections and Infestations）内脏疾病（Internal Diseases）恶性肿瘤（Malignancies）自身免疫

17、（Autoimmune Urticaria）（Drugs 2004; 64 (22): 2515-2536）价值：1.病史询问大于辅助检查2.常规检查大于过敏原测定3.多因素分析大于单一因素 规范慢性荨麻疹的诊断步骤1 病因学诊断与分析步骤2 皮损的类型步骤3 临床分型诊断步骤4 必要的鉴别诊断荨麻疹临床表现风团风团+血管性水肿血管性水肿 规范慢性荨麻疹的诊断步骤1 病因学诊断与分析步骤2 皮损的类型步骤3 临床分型诊断步骤4 必要的鉴别诊断2014版中国指南荨麻疹分类中国荨麻疹指南（2014版）. 中华皮肤科杂志，2014： 47(7):514-516. 临床分型正确的分型也是病因与诱因的分

18、析过程；不同的临床类型治疗反应与预后是不一样的；有些临床类型可能混淆或忽视： -瘙痒症与人工荨麻疹 -急性荨麻疹与发作性荨麻疹 -人工荨麻疹与压力性荨麻疹 -胆碱能性荨麻疹与运动诱导的荨麻疹不同类型荨麻疹可以合并存在（特别人工荨麻疹）病程大于6周是区分急性与慢性的金指标吗？寒冷性荨麻疹=冷接触性荨麻疹冷风、冷水等诱发非接触部位出现荨麻疹并非一定是寒冷性荨麻疹皮肤划痕症：如何界定？可有程度上差异可有时间上差异可出现检查的误差可受药物因素影响影响病程的因素疾病的严重程度合并血管性水肿合并物理性荨麻疹特别是人工荨麻疹自体血清试验阳性请问：慢性自发性荨麻疹&慢性自发性荨麻疹伴人工荨麻疹，哪个病程长？M

19、aurer M，et al.Allergy 2011; 66: 317330.临床分型的修订特发性荨麻疹自发性荨麻疹细化了各个类型的定义细化可诱导性荨麻疹中单独列出物理性荨麻疹一类胆碱能性荨麻疹归类到非物理性荨麻疹删除国际上没有认可的两种荨麻疹-感染性荨麻疹-自身免疫性荨麻疹中国荨麻疹指南（2014版）. 中华皮肤科杂志，2014： 47(7):514-516.自身免疫性荨麻疹临床诊断缺乏可靠的标准自体血清皮肤试验（ASST）自身反应嗜碱粒细胞释放试验功能试验免疫印迹免疫分子目前国际指南中没把自身免疫性荨麻疹作为独立临床分类 规范慢性荨麻疹的诊断步骤1 病因学诊断与分析步骤2 皮损的类型步骤3

20、 临床分型诊断步骤4 必要的鉴别诊断荨麻疹的鉴别诊断明确诊断：-疾病早期（6周）判断是急性自限性与慢性-急性荨麻疹与急性过敏症区别不明确诊断：-区别以风团和/或血管性水肿为主要表现的非荨麻疹类疾病区别急性与慢性的早期病程（前6周）（个人看法）急性慢性病因多明确多不清楚起病方式急性起病缓慢起病皮损数量多稀疏皮损对称性多对称多不对称抗组胺药治疗反应较差反应较好病程自限性有无荨麻疹样风团荨麻疹区别以风团表现的非荨麻疹类疾病皮肤相关的荨麻疹样皮损疾病系统性疾病伴随的风团样皮损某些罕见的皮肤综合征荨麻疹或其他疾病引发的风团比较J Am Acad Dermatol 2010;62:541-55.荨麻疹荨麻

21、疹样皮损仅风团不典型风团水肿性红斑浸润性红斑暂时性（24-36hr）不对称性对称性恢复不留痕迹可以伴色素沉着等单一皮损为主多形性损害可伴血管性水肿不伴血管性水肿对风团样损害需鉴别诊断的线索（个人体会）风团+其他皮损风团持续时间太长风团伴有发热风团对称分布风团浸润感明显皮损广泛且病程迁延顽固对抗组胺药治疗反应很差风团+关节疼痛+发热+Ig升高反复发作风团样损害5年+IgM显著升高：骨髓异常增生综合征荨麻疹与荨麻疹性血管炎皮损持续时间（24hr）皮损恢复后色素沉着自觉症状（灼痛瘙痒）抗组胺药治疗抵抗病理检查（白细胞碎裂性血管炎血管周围炎）病理上典型的白细胞碎裂性血管炎慢性荨麻疹：Key point

22、s慢性荨麻疹的定义慢性荨麻疹的病因慢性荨麻疹的发病机制慢性荨麻疹的诊断与鉴别诊断慢性荨麻疹的规范化治疗慢性荨麻疹Key points：治疗策略病因治疗的价值是有限的荨麻疹究竟是可以“治愈”或 “自愈”？ 事实上：自愈是存在的 治愈是困难的控制症状并以抗组胺药作为重要的基本治疗是现实的方法Maurer M，et al.Allergy 2011; 66: 317330.慢性荨麻疹的规范治疗抗组胺药治疗的策略抗组胺药治疗反应差的处理非抗组胺药治疗的价值中华医学会皮肤性病学分会. 中华皮肤科杂志 47(7):514-516. 规范慢性荨麻疹的治疗抗组胺治疗的策略抗组胺药治疗反应差的处理非抗组胺药治疗的

23、价值中国荨麻疹指南（2014）. 中华皮肤科杂志 47(7):514-516.慢性荨麻疹抗组胺药使用的策略安 全有 效方 便规 则郝飞，钟华。中华皮肤科杂志，2010；1:2-5中国荨麻疹指南（2014）. 中华皮肤科杂志 47(7):514-516.减少副作用控 制 症 状提高依从性提 高 QoL强调安全，反对临床用药不良习惯 第二代抗组胺药第一代抗组胺药+ 雷公藤制剂+ 糖皮质激素 免疫抑制剂+疗效不良反应抗组胺药治疗荨麻疹选择误区选择第一代或常规与第二代合并作为一线治疗；不加选择或区别第二代抗组胺药差别；合并不同结构的第二代抗组胺药；治疗有效后即停止治疗，疗程太短；发作时用药，无症状停药

24、，再发作再用药模式；治疗有效病例随便更换药物常规合并H2受体拮抗剂郝飞，钟华。中华皮肤科杂志，2010；1:2-5关于第2代抗组胺药之间比较疗效：RCT研究无差异，个体是有差异的代谢：不同抗组胺药依赖肝肾代谢不一样加量：4倍剂量总体安全，但并非每一个药物都有研 究证据支持安全：总体差别不大，个体差异明显价格：差异很大Fine，LM，Bernstein JA.Allergy Asthma Immunol Res.2016 ;8(5):396-403慢性荨麻疹抗组胺药物使用的疗程（英国指南）不同的类型疗程不一样；普通特发性荨麻疹疗程不低于3个月；物理性荨麻疹36个月；人工荨麻疹和ASST阳性不少于

25、6个月Clinical and Experimental Allergy, 37, 631650中国指南：13个月慢性荨麻疹发病机制： 阈值学说风团形成自主神经系统, 内分泌等激素变化,疲劳, 应急, 慢性感染或严重, 等体质因素变应原 抗IgE, 抗IgE受体, 神经肽, 补体 (C5a,C1-INH,)等免疫因素活化肥大细胞 Threshold肥大细胞活化的条件花生四烯酸, 锻炼, 物理刺激、假变应原等非免疫因素活化肥大细胞 肥大细胞活化抗组胺治疗 规范慢性荨麻疹的治疗抗组胺治疗的策略抗组胺药治疗反应差的处理非抗组胺药治疗的价值中华医学会皮肤性病学分会. 中华皮肤科杂志 47(7):514

26、-516.CU患者对抗组胺药治疗反应的事实常规剂量即有效（responders to the currently approved dosages of H1-antihistamines）（5060%）；增加剂量即有效（nonresponder to the currently approved dosages but responders to higher doses of H1-antihistamines ）（1020%）；任何剂量均无效（nonresponder to H1antihistamines whatever dosage is applied）（2040%）。Maure

27、r M，et al.Allergy 2011; 66: 317330.预测抗组胺药无反应性-症状学角度风团的分布：对称性不对称性风团的形状：环 状不规则性风团持续的时间：大于4小时1小时以内风团合并血管性水肿：风团+血管性水肿风团风团伴随瘙痒程度：轻度灼痛剧烈瘙痒预测抗组胺药无反应性-可诱导性可诱导性荨麻疹治疗要难于自发性荨麻疹特殊类型荨麻疹治疗抵抗 1.延迟压力性荨麻疹 2.日光性荨麻疹 3.胆碱能性荨麻疹 4.寒冷性荨麻疹无反应性的慢性荨麻疹常 见少 见罕 见普通荨麻疹（CIU）特殊类型荨麻疹荨麻疹综合征Clinical review in allergy and immunology,2

28、006;30:3-10钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2006:9无反应的机制：不能全面阻断荨麻疹的病理生理一种抗组胺药治疗无效时？原因：不能全面阻断荨麻疹的病理生理策略：临床上常采用的第一代抗组胺药第二代抗组胺药抗炎症制剂（雷公藤、甘草酸苷）皮质激素能否从抗组胺药本身应用方式着手?抗组胺药物的抗炎学说N Eng J Med351;21november18,2004为什么具有额外的抗炎活性?临床益处的表现更好抗炎、抗过敏活性常规剂量加量+相似结构加量+相似结构抗组胺效应抗炎效应EAACI/WAO 慢性荨麻疹指南First line:modern second generation H1-antih

29、istamine Second line:modern second generation H1-antihistamine fourfold dosageif symptoms persistafter 2 weeks 国情：寻找明确抗炎作用的抗组胺药 说明书规定的2倍剂量同类结构药物的联合使用Zuberbier T,et al.Allergy 69 (2014) 868887中国荨麻疹指南（2014）. 中华皮肤科杂志 47(7):514-516.中国荨麻疹指南（2014）. 中华皮肤科杂志 47(7):514-516.为什么指南中倡导同类结构药联合？中国医疗环境将抗组胺药直接加到4倍受到

30、限制不同结构抗组胺药相加不能达到剂量加倍的目的类似结构相加就可以提升抗组胺药的抗炎作用(相当于加量)抗组胺药相同结构药物相加可以保证足够的安全同类结构相加的举例 西替利嗪+左西替利嗪 氯雷他定+地氯雷他定中国荨麻疹指南（2014）. 中华皮肤科杂志 47(7):514-516. 规范慢性荨麻疹的治疗抗组胺治疗的策略抗组胺药治疗反应差的处理非抗组胺药治疗的价值中华医学会皮肤性病学分会. 中华皮肤科杂志 47(7):514-516.一些缺乏循证医学证据的治疗方法多赛平：很强大的H1和H2受体拮抗作用，治疗慢性荨麻疹肯定有效，但嗜睡；甲状腺素：伴有甲状腺自身抗体阳性的CU硝苯地平：伴有高血压的CU达

31、那唑：严重的胆碱能性荨麻疹，注意男性化和肝损害H2受体拮抗剂：皮肤划痕症患者Fine，LM，Bernstein JA.Allergy Asthma Immunol Res.2016 ;8(5):396-403国外对难治性荨麻疹的处理明确幽门螺杆菌感染可以考虑试用抗幽门螺杆菌感染治疗（？）明确自身抗体介导的可考虑血浆置换（？）白三烯受体拮抗剂治疗慢性荨麻疹（？）IVIG治疗自身免疫性荨麻疹自体血清注射治疗（？）生物制剂的使用（TNF单抗、奥马珠单抗等）免疫抑制剂的使用（甲氨蝶呤、环孢素、西罗莫司等）蛋白酶抑制剂（Nafamostat mesilate (NM)，甲磺酸卡萘司他，camostat

32、mesilate (CM)卡莫司他）不主张长期系统应用糖皮质激素Fine，LM，Bernstein JA.Allergy Asthma Immunol Res.2016 ;8(5):396-403关于糖皮质激素治疗慢性荨麻疹的评价一般不主张系统使用糖皮质激素；难治性荨麻疹可以短期口服泼尼松等治疗剂量与疗程-0.30.5mg/kg（起始剂量25mg）-25mg服用3天后迅速减量-疗程710天特殊治疗方法 每周六或周日各服用一次，每次20mg，连续服用2个月，可以减少副作用Mehta A,et al.India J Dermatology,2015;60(3):230-237关于白三烯受体拮抗剂治

33、疗慢性荨麻疹的评价明确由食物假变应原、阿司匹林及其他NASIDs药物诱导的荨麻疹有肯定的疗效CIU治疗多认为无肯定的价值，但有研究认为在ASST阳性可能联合西替利嗪有价值有主张在激素治疗有效难以停药的所有患者，在使用其他疗法之前可以尝试使用Mehta A,et al.India J Dermatology,2015;60(3):230-237原理并不很清楚，稳定肥大细胞可能是重要机制适应证主要是ASST阳性的慢性荨麻疹临床双盲对照研究有不同的结论关于自体血清疗法治疗慢性荨麻疹的评价Mehta A,et al.India J Dermatology,2015;60(3):230-237You HS，et al.Ann D