外科急腹症的诊治思路课件

1、急腹症诊断的临床思维内容急腹症的定义外科急腹症的诊治思路急腹症的诊断与鉴别诊断常见外科急腹症的临床特点外科急腹症误诊原因分析急腹症 以急性腹痛为主要表现的临床综合症外科急腹症 指需手术治疗的腹腔内急性病变急腹症牵涉学科众多外科内科儿科妇产科精神科等等内科疾病妇科疾病神经科疾病儿科疾病皮肤科疾病大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒、腹型紫癜、急性胃肠炎、原发性腹膜炎、急性肝炎卵巢滤泡破裂、黄体破裂、宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、子宫内膜异位症肋间神经痛、癔症、脊髓疾病急性肠系膜淋巴结炎、肠道蛔虫症带状疱疹外科急腹症的特点多有明确的疼痛部位多有明确的压痛部位表现多样病情多变多有

2、伴随的症状病种复杂 急腹症分类（按病变性质） 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 非真性急腹症2015-04-1772015-04-178 急腹症的诊断程序 病史史 体格检查史 辅助检查史综合分析临床诊断诊断要点：病史询问年龄与性别职业既往史腹痛： 诱因 部位 急缓 性质 程度伴随症状既往史月经史与体位的关系寒战、高热黄疸血尿、尿路刺激症状恶心、呕吐腹泻、里急后重消化道出血休克诊断要点：病史询问 迅 速 全 面 有 效11诊断程序病史（腹痛）腹痛诱因进油腻饮食胆囊炎 胆石症剧烈活动后突发肠扭转过度饮食过度饮酒急性胰腺炎饮食后发作胃十二指肠溃疡穿孔驱

3、虫后发作胆道蛔虫病2015-04-1712诊断程序病史（腹痛） 腹痛部位最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位即病变所在腹痛由一点到全腹实质脏器破裂 空腔脏器穿孔转移性腹痛急性阑尾炎牵涉痛或放射痛胆囊炎、胆石症 急性胰腺炎 肾、输尿管结石2015-04-1713诊断程序病史（腹痛）腹痛缓急起始轻后逐渐加重炎性病变突然发作迅速恶化实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻 空腔脏器绞窄扭转2015-04-1714诊断程序病史（腹痛）腹痛性质持续性钝痛或隐痛炎症性或出血性病变 （急性阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血）阵发性腹痛间歇期无痛空腔脏器痉挛梗阻 (机械性小肠梗阻、输尿管结石）持续性腹痛阵发性加重

4、炎症与梗阻并存 （肠梗阻伴绞窄、胆结石伴胆道感染）2015-04-1715诊断程序病史（腹痛）腹痛程度 个体有差别 缺少客观指标腹痛轻炎症性病变腹痛重空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄 （胆绞痛、肾绞痛）刀割样痛不能平卧化学性腹膜炎 （胃十二指肠溃疡穿孔）2015-04-1716诊断程序病史（伴随症状）厌食后腹痛小儿急性阑尾炎腹痛后恶心呕吐消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阑尾炎、肠梗阻呕吐物含宿食无胆汁幽门梗阻呕吐物褐色含有渣滓小肠梗阻呕吐物含有蛔虫胆道蛔虫病呕血吐咖啡样物上消化道出血呕吐物有腥臭味急性胃扩张呕吐物为粪水样低位肠梗阻2015-04-1717诊断程序病史（伴随症状）腹痛后停止排

5、气排便机械性肠梗阻痉挛性腹痛伴大量水样泻急性胃肠炎小儿腹痛伴果酱样便小儿肠套叠脐周腹痛伴腹泻腥臭味血便急性坏死性肠炎腹痛伴贫血休克腹腔内出血、消化道出血腹痛伴梗阻性黄疸肝、胆、胰疾病腹痛伴发热腹腔内炎症灶2015-04-17三种绞痛鉴别点常伴有尿频等症状，可见血尿腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射肾绞痛可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大右上腹或剑突下，放射至右肩部胆绞痛常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波脐周围肠绞痛 其它特点 疼痛部位类 别2015-04-17体格检查重点生命体征、一般状况的检查：重要 询问病史时，就开始了体格检查 神态安祥：暂时安全 表情痛苦，辗转反侧：尿路、胆道结石 屈膝平躺，

6、不愿活动：腹膜炎 表情痛苦，面色苍白，出汗，脱水明显，粘膜干燥，眼窝凹陷，呼吸浅快： 病情危重腹部检查基本要求体位：仰卧，屈髋屈膝40-60充分暴露检查顺序：“视、触、叩、听”，加上“肛、殖、量、穿”体格检查腹部体征：视诊：疱疹、静脉曲张、肠型 肠蠕动波、腹股沟区触诊：压痛、包块、腹膜炎、肝脾 胆囊、麦氏症、腹主动脉叩诊：肝脾肾区肝浊音界移动性浊音听诊：肠鸣音、血管杂音直肠指诊：有无肿物、出血、梗阻、触痛22诊断程序体格检查腹部查体 （1）望诊： 腹式呼吸运动减弱急性腹膜炎 全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称腹胀闭袢性肠梗阻、肠扭转 咳嗽时腹痛，腹式呼吸浅快腹膜刺激征 2015-04-

7、1723诊断程序体格检查 （2）触诊： 腹痛最显著的部位即病变所在 腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张、反跳痛 老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、休克者较轻 右下腹压痛阑尾炎 上腹部压痛溃疡病穿孔 轻度肌紧张炎症早期、腹腔内出血 明显肌紧张化脓性阑尾炎、肠穿孔 高度肌紧张消化道穿孔（化学性腹膜炎）2015-04-1724诊断程序体格检查 触及胀大肠袢急性绞窄性肠梗阻 柔软条索状团块小儿蛔虫 腊肠样压痛性肿块肠套叠（3）叩诊： 叩痛最明显的部位即病变所在 肝浊音界消失消化道穿孔（膈下游离气体） 移动性浊音阳性腹腔积液（腹腔出血或渗液） （4）听诊： 胃肠蠕动功能 肠鸣音活跃，调高，气过水声机械性肠梗阻

8、 肠鸣音消失肠麻痹（急性腹膜炎、绞窄性肠 梗阻晚期）2015-04-17 肠鸣音-重要 肠鸣音存在，即使亢进：肠道血供好肠鸣音消失：肠坏死或弥漫性腹膜炎 基本辅助检查血常规、尿常规、粪便常规、潜血肝肾功能电解质血糖血、尿淀粉酶心电图腹部X线腹部彩超危重病人的血气分析27诊断程序辅助检查 1.实验室检查 白细胞计数提示炎症、中毒 红细胞、血红蛋白、血细胞比容连续检测 判断腹腔出血 尿胆红素阳性梗阻性黄疸 尿中大量红细胞泌尿系损伤或结石 尿中HCG阳性异位妊娠 血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶急性胰腺炎 腹腔脓性穿刺液细菌培养鉴别腹腔感染 2015-04-1728诊断程序辅助检查2.X线检查胸腹立位片/透

9、视肺炎、胸膜炎、膈下游离气体 胃泡大小、小肠积气、液平面 结肠积气、泌尿系阳性结石影膈下游离气体消化道穿孔/破裂后腹膜积气十二指肠/升、降结肠穿孔多个液气平面机械性小肠梗阻异常钙化影胆结石、肾/输尿管结石 阑尾粪石、胰管内结石2015-04-1729诊断程序辅助检查 3.超声检查 肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附件 首选检查 实质脏器损伤、破裂、占位病变 胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石 阑尾粪石、阑尾脓肿 子宫及附件病变定性 腹腔内出血、积液定位定量及引导腹穿 泌尿系结石、肾积水、输尿管扩张 2015-04-1730诊断程序辅助检查 4.CT检查 诊断范围同超声，优点为不受肠管内气体干扰

10、 实质性脏器自发破裂/创伤致破裂出血 急性胰腺炎致出血坏死、周围积液、囊肿形成 肠道肿瘤、炎性病变致机械性肠梗阻 胆石症致胆道感染 5.内镜检查 上、下消化道急性出血部位原因定位、定性诊断 内镜下治疗（硬化剂、微波、激光）2015-04-1731诊断程序辅助检查 6.动脉造影 肝破裂出血、胆道出血、小肠出血定位诊断 部分病变行选择性动脉栓塞止血 7.诊断性腹腔穿刺/灌洗 适用于诊断不确切、疑有内出血、腹膜炎病因不清病史不明确的急腹症协助诊断 诊断已明确/严重腹胀者禁用 穿刺部位：脐和髂前上棘连线中外1/3交界处 穿刺液颜色、气味、涂片、淀粉酶、细菌培养2015-04-17急腹症的临床思路是否是

11、急腹症？腹部疾病、腹外疾病？可能的病变器官？相应的处理腹壁疾病腹内疾病？可能的病因？鉴别诊断内科疾病妇科疾病神经科疾病儿科疾病皮肤科疾病主动脉夹层、大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、糖尿病腹型紫癜、急性胃肠炎、原发性腹膜炎、急性肝炎卵巢滤泡破裂、黄体破裂、宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、子宫内膜异位症肋间神经痛、癔症、脊髓疾病急性肠系膜淋巴结炎、肠道蛔虫症带状疱疹症状 体征空腔脏器痉挛癔症腹型紫癜急性肠系膜血管栓塞、血栓形成绞榨性腹内疝35常见急腹症诊断与鉴别诊断 胃十二指肠溃疡急性穿孔溃疡病史突发上腹剧痛后扩散全腹腹膜刺激征肝浊音界缩小/消失移动性浊音肠鸣音消失/减弱WBC血淀粉酶X线膈

12、下游离气体腹穿抽出食物残渣2015-04-1736常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性胆囊炎饱餐进油腻食物后右上腹阵发性绞痛放射右肩胛右背部恶心、呕吐、厌食右上腹压痛反跳痛肌紧张Murphy征阳性肿大触痛胆囊超声CT胆囊增大、壁厚、胆囊结石影WBC ALP AKP 2015-04-1737常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性胆管炎剑突下剧痛放射右肩部寒战高热黄疸休克、精神症状剑突下/右上腹压痛反跳痛肌紧张肝肿大肝区叩痛肿大胆囊体温脉搏WBC PCT超声CT胆管扩张结石影2015-04-1738常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性胰腺炎暴饮暴食饮酒后上腹偏左侧剧痛放射左肩部腰背部腹胀、恶心呕吐上腹部肌紧张压痛反跳

13、痛移动性浊音阳性肠鸣音减弱/消失血尿淀粉酶超声CT胰腺弥漫性肿大密度不均胰周积液2015-04-1739常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性阑尾炎转移性腹痛（上腹脐周右下腹）厌食、恶心、呕吐发热、心率快右下腹固定压痛腹肌紧张、反跳痛肠鸣音减弱/消失右下腹包块WBC 中性粒比例腹平片钙化粪石超声肿大阑尾/脓肿2015-04-17辅助体征 结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 肛门直肠指诊40常见急腹症诊断与鉴别诊断 腹部钝性损伤急腹症 实质脏器破裂致内出血 持续性腹痛 腹膜刺激征轻 急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱） 腹部移动性浊音阳性 腹穿抽出不凝血 红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降 超

14、声/CT: 肝/脾裂伤 腹腔内积血2015-04-1741常见急腹症诊断与鉴别诊断 腹部钝性损伤急腹症 空腔脏器破裂致弥漫性腹膜炎 持续性腹部剧痛伴恶心，呕吐，便血，呕血 腹膜刺激征（胃液胆汁胰液肠液血液） 腹胀、气腹表现 血/尿淀粉酶升高（胰、胃肠道穿孔） 腹穿抽出胃内容物 腹部立位片：膈下游离气体2015-04-1742常见急腹症诊断与鉴别诊断 小肠急性肠梗阻突发剧烈腹部绞痛伴恶心，呕吐（吐后减轻） 高位:呕吐早频繁腹胀轻 低位:呕吐晚/无腹胀明显 腹胀，肛门停止排气排便腹膜炎体征（肠坏死/穿孔）腹部：蠕动波 扩张肠袢 肠鸣音活跃 气过水声腹部立位片：小肠扩张充气 液气平面2015-04-

15、1743常见急腹症诊断与鉴别诊断 妇产科急腹症 急性盆腔炎： 年轻妇女下腹痛，发热，下腹压痛反跳痛，宫颈举痛 后穹窿触痛，后穹窿穿刺抽出脓汁 脓汁涂片：白细胞内有革兰氏阴性双球菌卵巢肿瘤蒂： 突发左/右下腹部剧痛 腹膜炎体征（肿瘤缺血坏死） 阴道及下腹双合诊触及肿块 盆腔超声/CT：盆腔肿物 2015-04-1744常见急腹症诊断与鉴别诊断 妇产科急腹症异位妊娠（宫外孕）：输卵管妊娠破裂最多见突发下腹痛伴腹膜炎体征急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱）腹部压痛肌紧张不明显，反跳痛明显阴道不规则流血，宫颈蓝色后穹窿/腹腔穿刺抽出不凝血尿HCG试验阳性 盆腔超声/CT确诊2015-04-17主动脉

16、夹层曾称主动脉夹层动脉瘤是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症 47急腹症诊治中应牢记 对诊断暂时难以确定者，应留诊观察、处理待症状、体征由不典型转为典型时及时诊断当诊断虽不能确定，但病情较重已具备手术探查指征者，应及时手术探查，术中明确诊断同时妥善处理 诊断不明时 禁用止痛药? 禁饮食 外伤、血压不稳时禁止搬动2015-04-17一般处理原则对症处理内环境的稳定胃肠减压抗感染治疗抗休克镇 痛？难 点迅速的鉴别一个腹痛是否为外科急腹症外科急腹症的性质及病变的部位是否需要急诊手术处理病情危重程度的判断误诊原因分析病史采集不完整体格检查不仔细缺少必要的辅助检查过分相信某项辅助检查先入为主的误导经 验 VS 教 训该做的检查不能少检查结果的甄别预见性、