第一章社区居民健康档案管理

1、第一章社区居民健康档案管理社区卫生信息管理的内容社区卫生信息管理 社区居民健康档案管理 社区卫生规划和控制信息管理【社区居民健康档案管理】2教 学 内 容居民健康档案概述社区居民健康档案管理居民健康档案的建立与使用居民健康档案的建立居民健康档案的利用居民健康档案的管理规范【社区居民健康档案管理】3第一章社区居民健康档案概 述【社区居民健康档案管理】4第一章第一节 社区居民健康档案的基本概念第二节 社区居民健康档案建立的目的与意义第三节 社区居民健康档案的基本要求【概述】5 社区是指由一定数量，具有共同意识、相同习俗和社会规范的社会群体结合而成的生活共同体。社区有着相对独立的社会管理体系和服务设

2、施，是相对独立的地域性社会。【基本概念】6 在我国，城市社区一般指街道和居委会，农村指乡镇。因此，乡镇卫生院是属于社区卫生服务机构，其管理也包含于社区卫生服务管理的范畴。【基本概念】7 乡镇卫生院在三级医疗卫生网中的地位和作用：网头（统领村医/联络县医）乡镇卫生院村医县以上医院村医村医村医【基本概念】8 是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围。需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、

3、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。【基本概念】社区卫生服务的概念9 人口学的发展：人口老龄化社会 疾病和死亡谱变化； 卫生经济学的压力； 医学模式的转变。【基本概念】社区卫生服务发展的主要动因10 社会经济的发展，给人们带来了幸福的生活，但由于生活节奏加快，价值观念急剧变革，知识爆炸，竞争激烈，人际关系越来越复杂，自然环境严重破坏，社会公害日益严重，致使各种疾病尤其是非传染性慢性疾病明显增加，如心脏病、脑血管病、癌症、精神病的患病率和死亡率逐渐提高。心、脑血管病和癌症患者的死亡率在20世纪50年代排第七、八、九位，20世纪80年

4、代已排到第一、二、三位，已经和发达国家差不多了。【基本概念】11卫生经济学的压力: 卫生资源分布不均衡； 医疗卫生服务享用不合理； 医药费用上升过快。【基本概念】12 世界卫生组织（WHO）指出：“个人的健康和寿命的60取决于自己，15取决于遗传，10取决于社会因素，8取决于医疗条件，7取决于气候的影响。”这就明确告诉我们，个人的健康和寿命很大程度取决于自己。【基本概念】13 从世界范围看，最不健康的生活方式、最为危险的行为因素有以下六种，即吸烟、酗酒、膳食结构不合理、缺乏运动、心理应激能力下降、车祸。因此许多国家都把不健康的生活方式导致的疾病叫“生活方式病”。生活方式病又称“文明病”、“富贵

5、病”，还有一个名词，叫“自我创造性疾病”，是舒舒服服、不知不觉、潜移默化、长期形成的。 【基本概念】14 WHO指出“健康”：是指身体健康、心理健康和良好的社会适应能力。 医学模式已由原来的单纯“生物医学模式”演变成为“生物-心理-社会”医学模式。这一观念，拓宽了治疗与预防的领域，无论在内涵上，还是所涉及的策略上都发生了深刻的变化。【基本概念】15 社区卫生服务是城市卫生工作和社区建设的重要组成部分，是实现“人人享有卫生保健”目标的基础环节，而居民健康档案则是开展社区卫生服务的重要依据。【概述】16 居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息

6、的重要工具。是社区顺利开展各项卫生保健工作，满足社区居民的预防、保健、医疗、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。【概述】17 通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成，了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的社区卫生服务。【概述】18社区居民健康档案个 人家 庭社 区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的

7、各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 内涵内涵内涵第一节 社区居民健康档案的基本概念【概述】19以问题为导向记录 以预防为导向记录 病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等 周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等 个人健康档案内涵

8、【概述】20 家庭健康档案包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述等项内容。家庭是个人生长发育及健康/疾病的发生发展、传播的重要环境，家庭与居民健康息息相关。以家庭为单位的保健是全科医疗专科服务的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料，掌握家庭成员健康状况和家庭生活周期等，并为临床正确决策奠定重要基础。家庭健康档案内涵【概述】21 社区健康档案是社区建设的重要组成部分，是社区卫生服务工作的真实记录，更是制定社区卫生服务发展规划和年度工作计划的重要依据。社区居民健康档案内涵【概述】22第二节社区居民健康档案建立的目的与意义【概述】23一、满足社区居民

9、卫生服务需求的需要二、全科医疗实践的需要三、社区实施预防医学措施的需要四、建立我国全科医疗制度的需要五、社区卫生服务规范化的需要六、社区卫生资源合理利用的需要七、评价医疗质量的需要八、决策管理的需要九、教学科研的需要一、建立社区居民档案的目的【概述】24二、建立社区居民健康档案的意义对于决策管理部门 通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。【概述】25二、建立社区居民健康档案的意

10、义 对于社区卫生服务机构 通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。 1.用于实现基本功能： 健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。【概述】26二、建立社区居民健康档案的意义2.用于社区卫生诊断： 应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。图1；图2；图3。【概述】27二、建立社区居民健康档案的意义3.用于预测需求： 连续

11、完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。【概述】28第三节社区居民健康档案的基本要求一、真实性二、科学性三、完整性四、连续性五、可用性【概述】29一、资料的真实性 资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。【概述】30二、资料的科学性 居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有

12、关规定要求。【概述】31三、资料的完整性 1.所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分； 2.所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。【概述】32四、资料的连续性 健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。【概述】33五、资料的可用性 居民健康档案记录了居民的完整健康信息，在社区居民日常生活息息相关，因此一份理想的健康档案不应成为

13、一叠存放在柜子里的“死”资料，而应该是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的“活”档案。【概述】34第二章社区居民健康档案的建立与使用【社区居民健康档案管理】35社区居民健康档案第一节、居民个人健康档案建立和使用的基本程序第二节、居民健康档案的维护及管理规范的建立与使用第二章 建立与使用【社区居民健康档案管理】36【建立与使用】 个人健康档案是一个社区居民连续、综合、个体化的健康信息记录资料库。社区卫生服务中心须根据社区居民卫生服务需求和需要，采取多途径的信息采集方式，建立居民个人健康档案。 建立健康档案的主体为社区卫生服务中心（站）的门诊、住院、家庭病床、预防保健等各服务科室的社区卫生服务

14、人员。建立健康档案的基本原则是自愿与政策导向相结合。社区居民健康档案的建立与使用37一、居民个人健康档案建立方式二、居民个人健康档案建立程序三、建立居民个人健康档案基本步骤四、居民个人健康档案的使用第一节 居民个人健康档案建立和使用的基本程序 【建立与使用】381.多元化 信息采集方式 3.档案建立原则2.档案建立主体 自愿+政策导向 门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室社区卫生服务人员患者就诊 入户服务疾病筛查 健康体检一、居民个人健康档案建立方式【建立与使用】39确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新 具体流程发放居民联系卡二、居民个人健康档案建立程序【建立与使用】40服务对

15、象分类到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生服务重点管理人群本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、03岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人建档对象的确定本社区常住人口尚未建立健康档案愿意建档如何确定建档对象【建立与使用】41（一）填写居民个人健康档案首页（表）（二）填写年检表（三）填写服务记录表（四）填写健康问题目录（长期性和短期性）（五）核查档案各项记录的完整性和准确性，填写居民个人健康档案封面。（六）发放居民健康档案信息卡，以备复诊或随访时使用。三、居民个人健康档案建立的基本步骤流程图【建立与使用】42【建立与使用】43概念各类社区管理人

16、群随访表孕 产 妇 健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表 （一）填写服务记录表 填写封面 随访表 接诊记录 转会诊记录（转诊单） （二）填写健康 问题目录 长期性健康问题目录暂时性健康问题目录 填写居民信息卡 长期性健康问题：建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等。 暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或生活事件。三、建立居民个人健康档案基本步骤【建立与使用】44家庭健康档案首页【建立与使用】45个人健康档案首页【建立与使用】46健康问题目【建立与使用】47老年人专案首页【建立与使用】48体检登记表【建立与使用】49慢病

17、专案首页【建立与使用】50 完成了健康档案的建立工作。当已建档居民复诊或随访时，应持居民健康档案信息卡，由社区卫生服务中心（站）导诊人员从居民健康档案室调取该居民的健康档案，由接诊医生根据复诊或随访情况，填写相应表格或栏目，并补充和/或更新长期性健康问题目录、暂时性健康问题目录。四、居民个人健康档案的使用【建立与使用】51居民健康档案第二节一、居民健康档案的维护调用二、居民健康档案的维护更新的维护及管理规范三、居民健康档案管理规范【建立与使用】52中心（站)入户服务服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 调 用年度复诊或周期性健康检查 出示居民信息卡导诊人员到健康

18、档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生 由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理人群随访一、居民健康档案的维护-调用【建立与使用】53中心（站)入户服务服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 更 新年度复诊或周期性健康检查 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理人群随访对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。 对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录

19、或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。 对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。 二、居民健康档案的维护更新【建立与使用】54【建立与使用】55 社区卫生服务的居民健康档案既不像门诊病历那样由病人自行保管，也不像住院病历那样待病人出院后再存入病历室由专业人员保管，多半是由社区中心/站健康档案室（柜）保管，由医生

20、兼管和利用。因此，如何科学、规范地进行管理，是社区医生面临的一个新课题。 健康档案的常规管理包括档案的建立、保管和利用三个方面。三、 居民健康档案管理规范概述【建立与使用】56（一）健康档案的建立（二）健康档案的保管（三）健康档案的使用（含更新，年度小结）（四）健康档案的利用（五）健康档案的计算机管理三、居民个人健康档案的管理规范【建立与使用】57（一）健康档案的建立1.居民健康档案通常由社区医生和社区护士共同建立，建档方式可采用群体建档和个体分别建档相结合的办法。其基本方法是在确定了建档对象后，对所有的建档对象通过个人健康检查、家庭调查等获取基本资料，填入个人健康档案，对日后新加入的居民则采

21、取个别建档的方式。平常则要把病人每次就诊的情况记录进去，通过资料的不断积累使健康档案逐步完善。2.居民健康档案所包含的资料较多，需要装在档案袋内，档案袋的设计要便于查找和提取。通常档案是横向摆放在档案室（柜）的搁架上，因此，档案袋正面右上角的顶边和右侧边可分别标上档案编号或印上不同的颜色标志，以便查找。中间部分应写上姓名、住址等。【建立与使用】58（二）健康档案的保管在基层医疗卫生机构，居民健康档案的存放和保管可根据其规模及人员编制情况而定，可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管。为了便于使用，也可存放在门诊室，由社区医生和社区护士保管。存放档案的柜子要符合防尘、防火的要求，档案

22、应按编号顺序排放。每次使用完毕，要准确地放回原处，并定时进行整理，保持档案摆放的整齐有序。 健康档案原则上应长期保存，对有些使用频率很高的档案，要及时更换或添加有关资料，并按分类进行装订，防止资料丢失。【建立与使用】59（三）健康档案的使用步骤1.首诊4.整理2.复诊3.随访【建立与使用】60 在患者初次来社区卫生服务中心(站)就诊时,为同意建立健康档案的居民，建立健康档案并发放居民健康档案信息卡，以备复诊或随访时使用。 为建档居民准备文件夹(袋),在文件夹表面填写社区居民的个人健康档案号、姓名、住址等用以存放社区居民的健康档案，内容包括居民个人健康档案、各种辅助检查报告单、转会诊单等。 与建

23、立了档案的居民（系统管理对象）约定下一次就诊时间，放入下次就诊日期相对应的档案柜格子里。 1.首诊【建立与使用】61 复诊的居民出示居民个人健康档案信息卡，由医护人员（或导诊人员）根据信息卡信息调取健康档案并传给接诊医生。对于门诊病人，接诊医生应首先通过阅读健康档案熟悉病人基本情况，了解病人既往病史，然后针对本次就诊情况填写接诊记录、更新健康档案相关内容。最后负责健康档案的归档。 对于需要转、会诊的病人（如转入其他科室或上级医院、住院、家庭病床等），接诊医生应同时填写转、会诊记录、住院记录或家庭病床记录（注：需转入上级医院的病人，要填写双向转诊二联单，并将存根粘贴在转诊记录表中）；对于住院或住

24、家庭病床的病人，应在病人出院或撤床3天后进行随访并补充完整各项记录，放入居民个人健康档案文件夹(袋)中后存档。【建立与使用】2.复诊62 对重点管理人群，由责任医护人员调取健康档案，按本次随访情况填写相应健康档案内容（包括补充或更新问题目录）。与管理对象约定下一次随访日期，并将个人健康档案放入下次随访日期相对应的档案柜格子内。 责任医生应每天核查当日应完成的随访对象的个人健康档案，如随访对象没有按期复诊，医生需要按照社区系统管理规范主动进行随访，保证健康管理的连续性。【建立与使用】3.随访63 本表是上门随访记录的补充，重点慢性病、重点人群的随访用公共卫生专项管理表来记录，资料归档上归到个人健

25、康档案上。日常访视情况记录表说明上门访视记录：针对非专项管理的服务对象。【建立与使用】64 妇女保健记录、婴幼儿保健记录、儿童免疫规划记录都以各条线上原有的专项登记表册进行记录、保管。 老年人、困难群体、精神病、高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病的专项随访管理，完成随访管理后，填写完整存入健康档案。专项记录说明【建立与使用】65 社区责任医生或护士于每年年底，将所负责的家庭和居民的所有健康档案进行核查、补充、更新。【建立与使用】4.整理661.健康问题的评估2.健康问题的处理3.预防保健4.科研与教学（四）健康档案的利用【建立与使用】671.健康问题的评估 从个体层面上讲，个人健康档案是全科

26、医师开展“六位一体”、连续性服务的基础，是实现双向转诊的必备条件，也是评价居民个体健康水平并针对个体进行医疗、预防、保健和康复的重要依据，全科医师根据居民个人健康档案信息，识辨其存在的危险因素、评估其健康状况的动态变化、采取相应的干预措施，控制疾病的发生、发展；从群体层面上讲，全科医师根据居民健康档案提供的信息，能够识辨高危人群，了解病人的来源、疾病构成、年龄、职业、时间、地区的分布，以及疾病的严重程度等，对于有效组织诊疗服务、合理配置卫生资源、及时调整服务项目，采取相应的适宜技术和措施，控制疾病的发展。同时，对个体或群体进行有针对性的健康教育。【建立与使用】682.健康问题的处理 在处理一些慢性、反复发作性疾病时，往往需要不断地调整处理计划，而调整处理计划的前提就是要通过对原计划的评估。健康档案中动态地记录了健康问题处理的全过程，这就为处理计划的评估提供了很好的资料。对某些健康问题的处理，还需