充血性心力衰竭常见中医证候诊断标准及演变规律研究课件

1、1充血性心力衰竭常见中医证候诊断标准及演变规律研究 12背 景证:中医学的热点与难点 诊断标准:甄别证候的准则以主、次症以及或见症来规范等同一种证候在不同的诊断标准中有不同的症状组合，可重复性较差定性为主，缺乏量化诊断标准，客观性不足难以反映演变规律证候标准化：中医学研究取得突破性进展的关键3总 体 思 路 充血性心力衰竭 文献挖掘病例回顾 常见证候 Delphi 法 CHF证候量表 诊断标准及其规律复杂科学综合集成方法 临床流调病证结合基于文献挖掘的CHF中医证候及证候要素分布规律研究 常见中医证候：气虚血瘀证、气阴两虚证、阳虚水泛证、心肾阳虚证（综合文献涉及病例数、出现频次）证候要素：气虚

2、、阴虚、阳虚、血瘀、水停；心、肾、脾、肺4基于临床病例回顾的CHF常见中医证候规律研究 CHF常见证候及中医四诊特点：1. 气虚血瘀证：胸闷、心悸、气短、舌暗、苔薄、苔白、脉细。2. 阳虚水泛证：下肢浮肿、乏力、咳嗽、咳痰、小便不利、纳呆、不寐、苔腻、脉弦。5基于德尔菲法的CHF常见中医证候及症状权重研究6基于德尔菲法的CHF常见中医证候及症状权重研究7CHF中医证候量表的评价81.量表维度与条目9个维度,28个症状变量 主要症状、寒热症状、出汗症状、头身症状、二便症状、饮食症状、呼吸症状、睡眠症状、体征情况 CHF中医证候量表的评价主要症状：心悸、胸闷、心烦、心前区疼痛、气短、浮肿、端坐呼吸

3、寒热症状：畏寒、手足心热；出汗症状条目：自汗、盗汗头身症状：疲乏无力、少气懒言、头晕、胁胀或痛二便症状：大便便次、大便便质、小便量、小便次数饮食症状：饮食、口渴呼吸症状：咳嗽、咳痰睡眠症状：不寐体征情况：颈脉怒张、口唇紫暗、面色、唇色9CHF中医证候量表的评价2.信度分析总体克朗巴赫系数：0.709各维度的平均克朗巴赫系数：0.510总体分半信度：0.640大部分条目Kappa值：0.750.9663.效度分析各条目与其所属维度之间的相关系数：0.3200.963，多数0.5实证性因子分析：大部分条目的载荷绝对值均0.5；所有条目的共同度均0.5，提取的共同度为51.4%90.5%。10CHF

4、中医证候量表的评价4.总体评价CHF中医证候量表共包括9个维度，28个症状变量，较大程度地包含了CHF常见证候的临床症状信息，具有较好的一致性、稳定性与可重复性。11CHF常见中医证候的诊断标准研究证候相关条目筛选1条目赋值、主次症明立2证候诊断阈值确定、临床验证31212综 合 筛 选 条 目证候主要症状寒热症状出汗头身二便饮食呼吸睡眠体征气虚血瘀去心烦、端坐呼吸去手足心热去盗汗-气阴两虚去端坐呼吸-阳虚水泛去手足心热-1313logistic回归分析，保留进入回归方程且OR值大于1的条目表 CHF常见中医证候相关症状条目 条 目 赋 值四诊条目：Xj（X1，X2，Xm）有程度轻重的条目按正

5、常、轻度、中度、重度：Xjk（Xj1、Xj2、Xj3、Xj4）计算Xjk在不同证候Yi（Y1、Y2、Y3、Y4、Y5）中出现的概率，得到条件概率P(Xjk/Yi)应用条件概率换算公式Lijk= lgP(Xjk/Yi)+1*10将P进一步换算成诊断指数值（-1010），明确不同等级的四诊信息在不同证候中的贡献度，作为计量诊断的基础1414 赋 值 范 例XjXjk气虚血瘀气阴两虚阳虚水泛条件概率（%）诊断指数条件概率（%）诊断指数条件概率（%）诊断指数心悸正常11.41 9.2010.90轻度20.8318.4327.94中度30.9529.2530.25重度36.9643.2631.05151

6、414手足心热正常80.09 4.0-482.09轻度16.02 10.0015.02中度4.0-4 25.642.1-7重度0.0-10 60.080.0-10-38-61515表 常见中医证候赋值范例 证候主、次症的确立主要四诊信息：胸闷、疲乏无力、气短、少气懒言、心悸、不寐、纳差、头晕、浮肿、自汗、颈脉怒张、面色淡白、口唇紫暗、苔白、脉弦、脉涩其他：心前区疼痛、面色萎黄、小便量少、舌青紫、唇色白、脉细CHF气虚血瘀证1616主症依据：症状出现频率30%且回归OR值1次症依据：20%出现频率30%且进入回归方程；出现频率20%且未进入四诊条目回归方程的症状予以删除 证候主、次症的确立KMO

7、统计量=0.6690.5；Bartlett球形度检验2=2083.735（P0.0001）。采用主成分分析法，经方差最大化正交旋转，提取12个公因子，累积贡献率为67.709%。因子分析1717 图 气虚血瘀证碎石图 表 气虚血瘀证症状指标方差 CHF气虚血瘀证的初步诊断主症：胸闷，气短，心悸，浮肿，口唇紫暗，舌青紫，脉涩，疲乏无力，少气懒言次症：自汗，头晕，颈脉怒张，不寐，纳差，面色淡白，苔白，脉弦、细，面色萎黄，唇色淡白，心前区疼痛1818确定阈值及临床检验方法采用ROC曲线确定证候最佳诊断阈值：约登指数最大原则对诊断界值进行回顾性、前瞻性检验，考查敏感度、特异度、准确性以及阳性似然比应用

8、等比例下降的方法将数值换算为百分制位数，采用四分位数间距法确定不同程度证候的诊断阈值19CHF气虚血瘀证诊断阈值的确立2020图 气虚血瘀证ROC曲线ROC曲线下面积为0.922（P80岁段：气虚血瘀证（男性）；心气亏虚证（女性）年龄性别因素CHF 中 医 证 候 相 关 指 标血管活性肽：正虚证：气虚气阴两虚阳虚阳气虚脱 （ANP、PRA、Ang、ALD、ET) 气阴两虚气虚阳虚阳气虚脱(CGRP)项目对照组气虚证阳虚证气阴两虚证ANP(pg/ml)231.398.7 325.6115.4 408.5220.3396.4125.6PRA(ng/ml/h)0.610.22 0.860.34 1

9、.240.441.110.24Ang(pg/ml) 54.326.795.538.5 137.532.4 89.435.0ALD(pg/ml) 175.289.3 292.3123.8391.2112.3301.499.2ET(pg/ml)54.512.3 76.415.289.514.3 81.610.9CGRP(pg/ml)51.613.5 69.412.171.410.565.69.9CHF 中 医 证 候 相 关 指 标标实证：血瘀血瘀兼痰浊血瘀兼水停血瘀兼水停痰浊 （ANP、PRA、Ang、ALD、 CGRP) 血瘀血瘀兼水停血瘀兼痰浊血瘀兼水停痰浊(ET）项目对照组血瘀证血瘀兼水停

10、证血瘀兼痰浊证 血瘀兼水停痰浊证ANP(pg/ml)231.398.7 315.3104.8 413.538.5375.5111.2 484.594.8PRA(ng/ml/h)0.610.22 0.850.45 1.340.35 1.280.27 1.630.43Ang(pg/ml) 54.326.789.738.5142.525.999.525.4172.874.6ALD(pg/ml) 175.289.3284.4101.8384.999.7351.378.6427.8114.5ET(pg/ml)54.512.375.821.289.817.890.813.9126.915.6CGRP(pg

11、/ml)51.613.5 72.313.579.513.575.810.895.224.5CHF 中 医 证 候 相 关 指 标 脑钠肽（BNP） 由低到高：气阴两虚证气虚血瘀证阳虚水泛证CHF 中 医 证 候 相 关 指 标 超声心动图心功能参数正虚证：气虚阳虚、气阴两虚阳气虚脱收缩功能参数较舒张功能参数更能敏感地反映CHF的证型特点 项目对照组气虚证阳虚证阳气虚脱证 气阴两虚证EF(%)72.39.5 54.28.8 41.37.734.810.642.56.7 FS(%) 33.47.7 28.54.1 27.54.6 20.55.9 26.78.5 SV(ml) 69.27.8 53.

12、511.4 43.311.5 38.89.6 42.68.5CI(L/min/m) 3.120.24 2.810.22 2.470.21 1.920.11 2.460.24 A(cm/s) 52.811.3 64.615.7 66.517.8 72.616.8 67.510.4E(cm/s ) 73.314.561.510.359.413.852.610.760.113.3 A/E 0.740.25 1.110.23 1.180.33 1.400.28 1.160.24CHF 中 医 证 候 相 关 指 标标实证：血瘀证血瘀兼水停证，血瘀兼痰浊证血瘀兼水停痰浊证项目对照组 血瘀证 血瘀兼水停证 血瘀兼痰浊证血瘀兼水停痰浊证EF(%)72.39.5 51.56.740.58.944.16.730.35.6 FS(%) 33.47.7 27.65.6 2.624.6 28.78.2 20.16.5 SV(ml) 69.27.8 51.513.1 40.37.6 43.67.2 31.89.6CI(L/min/m) 3.120.24 2.730.19 2.220.20 2.570.25 1.900.12 A(