基层医疗机构医院感染评估细则（2015）

1、PAGE PAGE 12基层医疗机构医院感染评估细则（2015）1基层医疗机构评价合格标准医院级别一级医院其他医疗机构必查条款（10 条 48 款）90 分80 分选查条款（6 条 38 款）80 分75 分单项否决款（20 款）否决项 100%审核合格否决项90%的审核合格备注基层医疗机构是指一级医院、团场医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、连队卫生室、诊所及门诊部必查条款为所有医疗机构均应检查的内容，计算实际得分；选查条款为开展相应诊疗操作项目的医疗机构应检查的内容，不适宜条款不检查不计分，计算实际得分后按 100 分折算；折算得分=（实际得分合计/适宜条款总分）100基层医疗机构医院

2、感染评估细则(2015)医院名称：第一部分：必查条款（1-10 项）条目评价标准1.1 100 张以上的医院应设立独立的感染管理部门；100 张以下的医院应有分管医院感染管理工作的部门；其他的医疗机构到感染管理专（兼）职人员。11. 感染管理组织（10分）1.2 感染管理工作负责人应当为所在医疗机构法人代表。21.3 专兼职院感工作人员为医疗相关专业，专兼职人员需参加院感相关岗位培训学习。1.4 按照医院感染管理办法中专（兼）职人员职责开展工作，工作有计划和总结。2.立全督落管建健并促实理2.1 根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的防控制度。32.2 医院感染防控工作有监管、有落实，并持续

3、改进。分值评价方法评分方法100 张床以上无独立的医院感染管理部门扣 3 分；100 张床位以下无分管医院感染管理工作的部门扣 3 分；其他医疗机构无感染管理专（兼）职人员扣 3 分感染管理工作负责人不为所在医疗机构法人代表不得分专兼职人员不是医疗相关专业扣 2 分，专兼职人员未参加院感相关岗位培训或进修扣1分未按职责开展日常工作扣 2 分，开展工作但无计划或总结扣 1 分，计划落实不到位的扣 1 分查看医院感染管理制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度等每缺一项制度扣 0.5分，扣完 2 分为止感染管理人员未对医院感染管理工作进行监管扣 4 分，监督频次不够或内容不全面扣 2 分，发现问题未整

4、改落实扣 2 分得分扣分理由医院类别：住院床位：医院性质：3到人事科调查与询问2查看文件与询问3询问与查看2查看文件2查看感染管理制度文件4查看质控监管考核记录2制度（ 11分）2.3 针对上级卫生行政部门提出的问题进行及时整改。2.4 有医源性感染和医院感染病例的上报制度并执行。2.5 医院感染管理人员熟知本医疗机构相关制度、工作流程及院感特点。3.1 感染专兼职人员每年至少有一次以上的专业培训，培训后有记录。1查看卫生执法和行政部门文书、文件与现场查看提问与查看资料未进行整改扣 1 分无医源性感染和医院感染病例的上报制度扣 1 分，制度未执行扣 1 分，人员不知扣1分感染管理人员不熟悉本院

5、的内感染管理制度扣 1 分，对本院感染率、感染高危环节及院感特点不了解扣 1 分感染专兼职人员一年未参加医院感染管理相关培训扣 1 分培训未开展不得分，培训未覆盖 80%以上医务人员扣 1 分，未开展医务人员上岗前培训扣 0.5 分，未开展工勤人员培训扣 0.5分，签到、培训内容、考卷或提供其他考核方式缺 1 项扣 0.5 分回答 80%符合算完整，一人回答不完整扣 1分未制定制度或制度未落实扣 1 分相对清洁区和相对污染区未分开扣 1 分，室内环境不整洁扣 1 分未采取任何空气净化措施的扣 2 分，空气消毒设备使用不当或未定期进行保养与检修者扣 1 分22查看与提问查看培训记录，学分证及其它

6、证书3. 开展医院感染 知 3.2 对医务人员、工勤人员及新上岗人员开展医识 培 院感染培训，培训覆盖率达 80%以上。训（7份分） 3.3 相关人员掌握相关知识与技能。4.1 制定全院的清洁、消毒和隔离制度并落实。4.2 注射室、治疗室、换药室等布局合理、洁污分开，室内环境整洁。4. 清洁、消毒隔4.3 根据不同部门要求采取适宜的空气净化措施，并按照医院空气净化管理规范要求对消毒设备进行维护与保养。23查看培训资料22抽查 2 类岗位 2 人，现场提考核查看文件与提问制度现场查看治疗室、换药室等区域22现场查看与询问3离工作的落实（ 20分）4.4 地面、物体表面及洁具依据要求进行清洁与消毒

7、、所用布巾、地巾应分区使用，用后消毒。4.5 进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。44.6 与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消毒。2提问与查看各类物体表面或地面、洁具未按要求进行清洁消毒扣 1 分，所用布巾、地巾应未分区使用或用后未消毒扣 1 分发现 1 种物品未按要求进行一用一灭菌不得分发现 1 种物品消毒方法不当扣 1 分，未做到一人一用一消毒扣 1 分抽查听诊器、血压计袖带、病床围栏、床面以及床头柜、被褥等物品的清洁消毒方法，发现 1 种物品未按要求进行清洁或消毒扣 0.5 分，1 类物品清洁消毒方法不当或清洁与消毒频次不够

8、扣 0.5 分选用的消毒方法不正确不得分，清洗消毒程序不正确扣 2 分，消毒物品的保存不当扣1分对通过接触传播疾病患者无隔离措施扣 2分，措施不到位扣 1 分，无隔离必备防护用品扣 1 分缺乏消毒药械资质或资质过期扣 2 分，有资质但未按照批件上的使用说明进行使用扣1分3现场查看2查看与询问4.7 完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材低度危险性物品依据医疗机构消毒技术规范进行清洁或消毒。2查看与询问4.8 科室自行消毒的各类物品及器械清洗、消毒方法正确。4.9 依据隔离技术规范各科室对感染患者采取有效的隔离措施。5. 消毒药械管5.1 消毒药械资质齐全，按照使用说明规范使用。53现场查看与提问提

9、问 相 关 工 作 人 员 1-2名，了解隔离措施的落实情况查看消毒药械资质224理符合要求（6分）5.2 使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间。5.3 各类物品消毒方法选择正确，定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。66.1 制定控制突发传染病及医院感染暴发流行及突发公共卫生事件（SARS、禽流感等）应急处理预案。6.2 在传染病流行期间，门（急）诊应依据流程做好预检分诊和转诊工作，落实消毒、隔离、防护和信息登记及上报工作。76.3 对呼吸道传播或飞沫传播的患者在就诊期间要做好相对隔离和必要的防护。7.1 医院根据相关要求制定一

10、次性医疗用品的管理制度。7.2 使用的一次性医疗用品具有资质齐全、符合要求。7.3 一次性使用的医疗用品一人一用一更换。82提问 1-2 名工作人员抽查自配消毒剂的科室一个，现场操作配置方法，抽查浓度查看文件与询问不了解消毒药械的使用范围、方法等扣 1分，消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间不知扣 1 分。选择的消毒方法不正确扣 1 分，现场抽查浓度不对扣 1 分，未对浓度进行有效性监测扣 1 分无预案和流程扣 1 分，预案不够全面、无可行性扣 0.5 分未建立预检分诊制度扣 3 分，预检、分诊和转诊等工作未落实或欠合理扣 1 分防护用品配备合适扣 0.5 分，缺乏专用设备扣 0.5 分

11、，隔离措施不当扣 0.5 分在感染管理部门查看相关制度和程序有 1 种证件不全者扣 1 分，证件过期而未及时更换者扣 1 分发现 1 种一次性物品重复使用不得分26. 传染病管理（5分）13查看文件、询问相关人员与查看现场现场查看查看制度抽查 2 种一次性医疗用品卫生相关证件现场查看，并核对工作量和一次性用品的消耗量是否符合抽查 3 中一次性物品1127. 一次性医疗用品管理符合规定（ 10分）37.4 一次性使用医疗用品在有效期内使用。7.5 使用一次性医疗用品前，应对产品质量和安全性进行检查。使用中如发生热原反应、感染或2发现过期物品 1 件扣 2 分工作人员使用一次性医疗用品前未对包装标

12、识、有无破损、有无不洁等进行检查扣2现场查看与提问5其它异常情况时，应立即停止使用，并报告相关部门。8.1 有手卫生管理制度，感染管理部门有对医务人员手卫生的宣传与培训。8. 严格执行手卫生（ 10分）8.2 医院各部门手卫生设施符合要求，贴有“七步法”的宣教图示。8.3 医院感染重点部门配备足够的洗手池，非接触式水龙头、合格的洗手液、速干手消毒剂、干手措施。98.4 医护人员应严格依据手卫生规范进行手卫生。2查看文件与培训资料1 分，发生异常情况不知如何处理扣 1 分无制度扣 1 分，未培训扣 1 分发现洗手设施不符合要求扣 1 分，缺乏洗手宣传图扣 1 分重点部门无足够的洗手池，未采取非接

13、触式水龙头等一项不合格不得分2现场查看2现场查看4现场抽查 2 名人员洗手方法，观察 2 名人员手卫生依从性抽查 1 个科室现场查看防护用品的配备情况查看 1 个科室诊疗操作中个人防护情况提问职业防护内容与演示职业暴露的处理流程查看登记资料查看资料洗手方法 1 人不正确扣 1 分，未按要求进行手卫生做到 1 人扣扣 1 分未按要求配备扣 1 分，防护用品不便取用扣 0.5 分防护不到位或防护用品穿戴不合格扣 1 分回答不全会或不会处理扣 1 分9. 标准预防与个人防护（5分）9.1 防护用品配备充足，便于取用。9.2 工作人员各项诊疗操作中个人防护到位。9.3 工作人员熟练掌握职业防护和职业暴

14、露知识。9.4 医务人员的发生感染性职业暴露进行报告和登记。10.1 建立医疗废物管理制度并落实。11211发生职业暴露未登记扣 1 分无制度扣 2 分，制度与实际不符扣 1 分10.医6疗废弃物管理(16分)10.2 医疗废物分类正确，交接登记齐全。10.3 锐器盒符合密封、防穿刺、防渗漏要求，安全使用利器盒，已放入包装袋内的医疗废物不得取出。1010.4 包装物及运送工具防遗撒、防渗漏，且标识正确，10.5 医疗废物安全运送，运送人员在接触、运送的过程中做好个人防护，运送工具定期进行消毒10.6 医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时储存设施设别，不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时储存时间不得超

15、过 2 天。10.6 设立医疗废物暂存点的医疗机构，暂存点应远离医疗区，严密封闭措施，专人管理，有警示标记，房内有禁止吸烟、饮食警示标记有防鼠、防蝇、防蟑螂、防盗等措施，有供水龙头，及时清洗、消毒。10.7 将医疗废物转交其他医疗机构处理的，接受单位暂存点应符合以上要求，应做好交接登记避免医疗废物流失。2查看科室和医疗废物暂存点分类，查看登记记录发现医疗废物混放扣 1 分，没有保存交接登记或票据的扣 1 分锐器盒不符合要求或已放入包装袋内的医疗废物取出不得分不符合防遗撒、防渗漏要求扣 0.5 分，标识不正确扣 0.5 分运送路线不正确扣 0.5 分，防护不到位扣0.5 分，运送工具未进行消毒扣

16、 0.5 分2现场查看锐器盒1查包装物和运送工具2查现场及考核2现场查看不符合要求不得分2查现场医疗废物暂存点医疗废物堆积到科室不能及时处理而未设暂存点扣 2 分，根据暂存点情况酌情扣 1-2分2查现场医疗废物暂存点与登记接受单位暂存点不符合要求扣 1 分，未做好交接登记扣 1 分710.8 不具备集中处置医疗废物条件的地区，医疗机构应当按照相关主管部门的要求自行就地处置。使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处理，能够焚烧的，应当及时焚烧，不能焚烧的可消毒后集中填埋。11合计2现场查看并询问不具备集中处置医疗废物条件的地区医疗机构未按要求处置医疗废物不得分，处理不当

17、扣 1 分1008第二部分：选查条款（11-16 条）条目评价标准分值评价方法评分方法得分扣分理由11.1 实验室入口处有生物危险标志，限制无关人员进入。11.实验室感染管理（采血室）（ 10分）11.2 工作人员静脉采血做到一人一针一管一带，微量采血应做到一人一针一管一片。1211.3 报告单应保持清洁。2现场查看无生物危险标志物扣 1 分，未限制无关人员进入扣 1 分静脉采血做到一人一针一管一巾一带扣 2分手写报告单应消毒后发放，不符合要求扣1分病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液未进行就地消毒后处置扣 1 分，其它医疗废物处理不当扣 2 分1 人未做好个人防护扣 1 分未制定制度扣 1

18、 分，制度未落实或未及时更新扣 0.5 分清洗消毒与诊疗区未分开扣 1 分清洗消毒程序不符合要求扣 2 分，各类物品未按要求处理扣 2 分，共作人员不足各类物品的要求扣 1 分2现场查看1现场查看11.4 医疗废物处置符合有关要求。3查看并询问处理方式11.5 工作人员严格做好个人防护。12.口腔科医院感染管理（10分）12.1 制定口腔科感染管理制度和消毒隔离制度。12.2 布局合理，口腔诊疗区和口腔诊疗器械清洗消毒区域应当分开。12.3 口腔诊疗器械清洗程序符合规范要求，高危物品必须达到灭菌。中危物品必须达到消毒，凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品送技工室操作前必须消毒。13211

19、现场查看查看制度文件现场查看2现场查看与提问912.4 使用快速灭菌锅要进行物理、化学监测、生物监测。1412.5 医务人员诊疗过程中个人防护到位。12.6 洗手设施齐全，医务人员戴手套操作时，手套应做到一人一换，脱手套后洗手或手消毒。13.1.制定产房医院感染的制度并落实。13.2 布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确。1513.3 器械用后清洗、消毒与灭菌符合要求。13.产房（10分）13.4 手卫生设施设备符合要求。13.5 墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。13.6 医务人员诊疗过程中严格做好个人防护。13.7 对传染病、疑似传

20、染病和急诊产妇有额外的预防隔离措施及隔离产房，产生的胎盘按医疗废物处理。14.人14.1 有人流室消毒隔离制度。3121查看监测记录现场查看现场查看查看制度文件少开展一项监测不得分诊疗操作中个人防护不到位扣 1 分洗手设施不够扣 1 分，未按要求更换手套或未按要求进行手卫生扣 1 分无此制度扣 1 分，制度缺乏针对性扣 0.5分布局不合理不得分2现场查看布局21现场查看与询问查看手卫生设施器械的清洗消毒不符合要求不得分手卫生设施设备不符合要求扣 1 分11现场查看查看操作中的人员个人防护情况查看隔离产房，并询问隔离产妇隔离措施及胎盘如何处理查看制度不符合要求扣 1 分诊疗操作中个人防护不到位扣

21、 1 分无预防隔离措施者扣 0.5 分,胎盘未正确处理者扣 0.5 分无制度扣 1 分，回答不正确扣 0.5 分2110流室（ 10分）14.2 设有手术间（操作间）、休息室（观察室）、处置物品室（清洗消毒间）。14.3 隔离手术放在最后进行，术后严格消毒处理。14.4 医务人员遵守标准预防措施，防护到位。212现场查看查看手术预约单提问工作人员标准预防的知识并查看现场查看与提问不符合要求各扣 2 分未将隔离手术安排在最后扣 1 分回答不全扣 1 分，操作中防护不到位扣 1分手卫生设施设备符合要求扣 2 分，设施周围杂物多扣 1 分，手卫生方法不正确扣 1分清洗不规范、不符和要求扣 1 分无制

22、度扣 1 分，回答不正确扣 0.5 分布局合理、分区明确、标志明显不符合要求不得分没有制度及措施扣 0.5 分不符合要求扣 0.5 分设施设备，水龙头、洗手液、干手方式、洗手刷等不合格一项扣 0.5 分，手卫生方法不规范扣 1 分14.5 手卫生设施合格，手卫生方法正确。14.6 器械的清洗消毒灭菌工作流程符合要求。1615.1 有手术室的感染管理或消毒隔离制度。15.2 手术室布局合理、分区明确、标志明显, 符合功能流程和洁污分开的要求。1715.手术室（ 10分）15.3 手术室严格限定人员流动，限制人数。15.4 手术室墙壁、地面无裂隙，表面光滑、易于消毒。15.5 手卫生设施合格，数量足，开关为非触摸式、各类手卫生用品资质符合要求、干手方式正确、