低血糖与心血管事件课件

1、低血糖与心血管事件目录血糖稳态与低血糖概念低血糖与心血管危害临床低血糖防治血糖稳态降低血糖的因素升高血糖的因素例如：内源性葡萄糖产生、胰高糖素、交感神经系统、肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素、皮质醇 如：胰岛素、IGFs、运动、酒精低血糖的定义 非糖尿病患者低血糖:血糖低于2.5-3.0mmol/LADA低血糖工作组2005年报告：糖尿病患者低血糖:血糖值3.9mmol/L 低血糖的分类 严重低血糖：需要旁人积极协助恢复神智，伴有显著的低血糖神经症状，血糖正常后神经症状明显改善或消失症状性低血糖：明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L无症状性低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol

2、/L可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L低血糖的症状自主性震颤出汗焦虑恶心潮热心悸战栗饥饿虚弱视力模糊昏昏欲睡Hepburn et al.1991其它神经系统症状头晕混乱疲劳讲话困难无法集中注意力反馈机制正常的低血糖反应抑制内源性胰岛素的分泌升糖激素释放低血糖症状4.63.2-2.83.8神经生理障碍3.0-2.4广泛的脑电图异常3.0广泛的脑电图异常认知障碍难以完成复杂任务严重的神经组织糖缺乏1.52.8543210低血糖症状: 1自主神经症状: 肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感， 皮肤感觉异常 2神经组织糖缺乏:

3、神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷动脉血糖mmol/LDIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005机体对低血糖防御机制5.03.01.0胰岛素胰高血糖素交感神经激活肾上腺素症状认知功能障碍昏迷血糖mmol/L生长激素皮质醇目录血糖稳态与低血糖概念低血糖与心血管危害临床低血糖防治低血糖危害涉及的系统1型糖尿病患者死亡原因中的2-4%是低血糖心血管系统功能神经系统其它：眼睛、肾脏社会活动（学习、就业等）严重低血糖流行病学严重低血糖发生率每人*年Utrecht系列研究2000Edinburgh系列研究1993丹麦-英国多中心调查2005Taysid

4、e系列研究1994SIDS1994DCCT19931型糖尿病数据来源：ADA2008年会严重低血糖流行病学严重低血糖发生率每人*年2型糖尿病Edinburgh系列研究1993Tayside系列研究2005VA Pump研究1996VA Coop研究1993数据来源：ADA2008年会低血糖导致1型糖尿病患者QTc延长Diabetologia. 2004 Feb;47(2):312-5. 左图显示低血糖组与正常血糖组血糖存在显著差异（P=0.022）；右图显示与正常血糖组相比，低血糖组QTc显著延长。低血糖是糖尿病心血管预后的主要危险因素之一心血管病史年龄病程HbA1c低血糖ORp值0 1 2

5、3 4p0.001p0.001p0.0014p0.0024p0.0180心血管不利因素心血管保护因素VADT研究心血管复合终点预测因素分析结果：n=1791随访57.5年数据来源：ADA2008年会复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡 在合并糖尿病的急性冠脉综合征患者中， 避免低血糖与高血糖同等重要European Heart Journal 2005 26(13):1255-1261; 低血糖患者心脏缺血事件明显增加美国19例72小时血糖检测研究Desouza C, et al. Diabe

6、tes Care 26:14851489, 2003.*P0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比全部事件胸痛/心梗心电图异常发生事件数N/A低血糖无快速波动的正常血糖高血糖*低血糖使全因死亡率增加以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 1:135143.*P0.02 *P0.0001低血糖使心肌梗死患者死亡率增加 心肌梗死血糖的“J”形相关性0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%

7、）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-120Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027 Circulation 2008;117:1018-1027 n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关

8、系无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L糖尿病心肌微循环改变心肌细胞 心肌细胞体积 心肌纤维密度 线粒体体积毛细血管床 毛细血管密度 容量 表面体积血流弥散障碍 血管外周及间质胶原蛋白堆积，并纤维化基底膜增厚Bailey 2008心脏自主神经病变导致大血管供血减少，进而影响微循环血供低血糖时进一步使心肌血供减少诱发心肌缺血数据来源：2008年EASD年会2型糖尿病合并冠心病患者心肌糖摄取和利用率降低非糖尿病 (n=35) 2型糖尿病 (n=18)3020100ALIPALIP10.50ALIPALIP心肌葡萄糖摄取率心肌GLUT4蛋白含量umol/min/gA=左室前臂L=左室后

9、壁IP= 左室前间壁数据来源：2008年EASD年会Dutka et al, JACC 2006, 48,2225-31%葡萄糖摄取率进一步降低诱发心肌缺血事件低血糖时心肌血供降低“ 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处 ”Philp E CryerPhilp E Cryer医学内分泌教授 Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1910.目录血糖稳态与低血糖概念低血糖与心血管危害临床低血糖防治DCCT和UKPDS:强化血糖治疗有效，但是以低血糖为代价UKPDS(2型糖尿病)发生1

10、次或1次以上严重低血糖的患者比例（%） 54321003691215随机化后时间（年）强化组常规组DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286；UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853 DCCT (1型糖尿病)研究期间HbA1C 水平(%)100806040200567891011121314低血糖发作次数/100 病人年强化组常规组强化与常规组低血糖发生率比较低血糖事件数量(100人*年)40%ADVANCE研究数据来源：44届EASD低血糖事件数量(100人*年)87%降糖药分类降血糖药：磺脲类可引

11、起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素抗高血糖药物：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）各类药物强化治疗达标导致低血糖发生UKPDS研究对2型糖尿病患者6年随访结果Diabetes 1995;44:1249-1258 2.4 3.3 11.201020二甲双胍磺脲类胰岛素低血糖发生比例（）N=4209胰岛素强化治疗达标导致低血糖发生1型或2型糖尿病患者为期一个月胰岛素治疗的结果0204060801001型糖尿病患者2型糖尿病患者低血糖发生比例（） 82 45Diabetic Medicine 2005;22

12、(6):749-755严重低血糖发生率%胰岛素使用时间年N=147N=39N=29Diabet. Med. 20, 10161021 (2003)随治疗时间延长，胰岛素治疗的2型糖尿病的低血糖发生率显著增加糖尿病治疗的平衡之道糖尿病治疗有效安全阿卡波糖降低显著反应性低血糖发生率 Eur J Clin Invest. 1994 Aug;24 Suppl 3:40-4阿卡波糖与安慰剂的对照试验 伴低血糖现象的1型糖尿病患者， 使用阿卡波糖治疗后，血糖曲线变化Diabetes Care. 1983 Sep-Oct;6(5):483-7阿卡波糖与磺脲类药物合用减少低血糖发生率Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51. 阿卡波糖、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较