血液净化在ICU中的实施课件

1、血液净化在ICU中的实施把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。包括: 血液透析 血液滤过(HF) 血浆置换(PE) 血液灌流(HP) 免疫吸附 人工肝系统 腹膜透析 血液净化的涵义RRT血浆置换血液灌流CRRTIRRTCHDCHFCHDFSCUFIHDIHDFSLEDSVVHCVVHDCVVHCVVHDFSCUF血液净化血液净化的涵义弥散对流吸附500 500050000分子量（道尔顿）血液透析血液滤过基本原理与机制 血脂 蛋白 化学毒素胆红素维生素尿素氮肌酐糖水电解质水份(LDL,HDL)免疫球蛋白蛋白复合物 白蛋白内毒素，肝素细胞因子

2、，万古 炎症介质 大分子中分子小分子血浆置换吸附疗法双重过滤灌流血滤血透清除范围弥散：溶质移动 （从较高浓度区域移动到较低浓度区域） 对流：在压力作用下，溶质随水流移动，“溶剂拖曳”清除机制CRRT原理CRRTCRRT适应症CRRT时机CRRT模式血管通路的建立机器的选择滤器的选择置换液的配置及调整治疗剂量抗凝方案治疗监测及调整CRRT提纲CRRT（ Continuous Renal Replacement Therapy）：每天连续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法。治疗持续时间 24h，临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整优点（缓慢持续）：血流动力学更稳定，精

3、确控制液体平衡，缓慢持续清除溶质，免疫调节。缺点（持续）：营养药物丢失，价格昂贵，长时间风险。ICU首选CRRT（82%），IHD（18%） 无证据证明CRRT优于IHDCRRT概述CRRT适应症肾功能不全重症感染SIRS顽固性心力衰竭酸碱水电解质异常横纹肌溶解中毒持续高热CRRT时机何时开始少尿（200ml/12h）、无尿（50ml/12h）高钾血症（6.5mmol/L）严重代酸（pH 7.1）氮质血症（BUN 30mmol/L）明显组织水肿（尤其肺）尿毒症脑病、尿毒症心包炎、尿毒症神经肌肉损伤严重高血钠（ 160mmol/L）或低钠（ 115mmol/L ）药物过量和可透析的毒素难以控制的

4、高热2001欧洲ICU指南早：RIFLE分级 injury级 费用高、专业团队、 CRRT并发症、外出检查、其他治疗影响 争议不断：早VS晚指标：BUN/Scr 尿量 AKI分级 住院时间我科主张：容量负荷、内环境、治疗反应宜早： 心功能不全 ARDS 脓毒症 SAP宜晚： 血容量不足 非少尿型 病情逐步好转CRRT时机何时结束基础疾病好转循环渐趋稳定尿量增多（ 1500ml）血肌酐（ 265umol/L ）估计结束后容量负荷、内环境可控（可予利尿合剂）结束两含义：1.转为低效替代：IRRT、SLED、IHD 2.结束血液净化RRTCRRTIRRTCHDCHFCHDFSCUFIHDIHDFSL

5、EDSVVHCVVHD（连续静静脉血液透析）CVVH （连续静静脉血液滤过）CVVHDF（连续静静脉血液透析滤过）SCUF（缓慢连续超滤）CRRT模式CVVH为最常用模式重症患者CRRT的静脉通路一般选择中心静脉置管而不是动静脉瘘置管部位：重症患者RRT治疗建立血管通路，首选右颈内静脉置管应尽可能避免锁骨下静脉置管（中心静脉狭窄）ICU中血液净化的应用指南，2010置管部位股静脉颈内静脉锁骨下静脉穿刺难度+压迫止血效果+血肿发生风险+感染发生率+气胸风险-+固定难度+舒适度+血管通路的建立血管通路的建立血管通路的选择：首选右颈内静脉次选股静脉第三选左颈静脉最后选锁骨下静脉推荐：超声引导置入透析

6、管（1A）胸片确认位置（1B）不在导管内应用抗生素预防导管相关感染（2C）2012 KIDGO 指南双腔导管：直径1014 F、长度2535 cm材质：生物相容性好的材质，如聚氨酯和硅酮CRRT导管股静脉 颈静脉 锁骨下静脉 主血管血流方向10-14 Fr.侧开孔动脉端引血端远心端端开孔静脉端回血端近心端CRRT血管通路股静脉颈内静脉百特Aquarius金宝prismaflex：CRRT机器的选择贝朗滤器性能的决定因素：滤膜的材料、滤膜的通透性1.滤膜的材料按滤膜材料分类：未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜纤维素膜：价格低廉，但通量低、生物相容性较差；经修饰的纤维素膜：生物相容性略有改善；合

7、成膜：高通量、筛漏系数高、生物相容性良好，成为目前重症患者CRRT治疗中应用最多的膜材料（应用较多的为聚丙烯腈和聚砜材料）2.滤膜的通透性：通透性高、滤过面积小的滤器优于通透性低、滤过面积大的滤器高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。C级（高通量滤器（Lp20）；低通量滤器（Lp10）. Lp：单位面积膜超滤系数，单位为mL/h.mmHg.m2）3.定期更换：增加细胞因子的清除；滤器中微血栓的形成。一般每24小时更换滤器。CRRT滤器的选择金宝AN-69系列Fresenius AV系列AV600S百特PSHF系列HF1200常用的滤器除对流作用外，对中大分子的清除以吸附作用为主强大吸附作用带来

8、的副作用： 2h后膜孔逐渐堵塞，对各类分子的清除效果急剧降低吸附后的膜表面粗燥，启动凝血链，减少滤器使用时间，12小时更换滤器 对促红素的吸附量大，增加患者经济负担。金宝AN-69最大程度的滤过中、大分子毒性物质，促进内环境的稳定和脏器功能的恢复；持续维持稳定的超滤量，保证中大分子毒性物质和细胞因子、免疫复合物的清除。（IL-6 ，IL-10 ，TNF-）不易激活凝血系统，维持良好的滤器寿命 。百特-HF1200决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接相关。 价格(元)1618352滤器的比较置换液的组成原则：应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基

9、本一致。置换液的配制原则：无致热原；电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节；缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方。CRRT置换液的配制HCO3-可自由通过滤器而丢失，故需补充；可提供HCO3-的3种常用配方：碳酸氢盐配方：直接提供HCO3- 由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶，故钙溶液不可加入碳酸氢 盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。 乳酸盐配方：乳酸盐经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充HCO3-柠檬酸盐溶液：枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环，经肝脏代谢转化为HCO3- ，间接补充HCO3

10、-；降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用，可用于高出血风险患者。重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。B级ICU中血液净化的应用指南，2010CRRT置换液的配制A液NS 3000mLGS (5%) 1000mLCaCl2(10%) 10mLMgSO4(25%) 3.2mL根据血钾加入10%KCl 512mLB液NaHCO3(5%)250mL同一通道同步输入，B液不加入A液中，以免发生离子沉淀季氏改良PORT配方目前我国国内尚没有商品化的碳酸氢盐置换液配方，其原因部分是由于置换液成分应根据患者病情个体化，也与置换液配方缺乏相关大样本临床研究有关目前我国大多数医院采用的是床旁即配即

11、用的碳酸氢盐溶液配方，应用最广泛的配方是Port配方或者改良Port配方配方(每袋置换液4L)用量（mL）成分参考浓度(mmol/L)计算终浓度(mmol/L)NS3000Na+135-145143.68注射用水1000GS(10%)100葡萄糖12.61氯化钙(5%)20Ca2+1.25-1.752.04KCl(10%)12K+3.5-5.53.76MgSO4(25%)3.2Mg2+0.5-0.751.51NaHCO3250HCO3-30-3435.01Cl-103-110115我科配方血浆Na+，Cl-，GluHCO3-，Ca2+，Mg2+K+置换液Na+，Cl-，GluHCO3-，Ca2

12、+，Mg2+K+CRRT置换液的配制目标：维持血钾在3.54.5mmol/L，一般不宜超过5.5mmol/L 氯化钾浓度(mmol/L) = 氯化钾剂量（g）74.5每袋置换液量（L） =氯化钾剂量(g) 13.4 4（L） =10%氯化钾（ml)1.34 4 =10%氯化钾（ml)0.335如每袋置换液按4L估算，含10%氯化钾12ml时，氯化钾浓度为：12 X0.335=4.02 mmol/L分子量实际上，精确来算，每袋置换液的量为4035ml+250ml=4.285L如每袋置换液中含10%氯化钾15ml，氯化钾浓度为：15 0.335=5.0mmol/L (4.72mmol/L)如每袋置

13、换液中含10%氯化钾12ml，氯化钾浓度为：12 0.335=4.02mmol/L (3.75mmol/L)如每袋置换液中含10%氯化钾10ml，氯化钾浓度为：10 0.335=3.35mmol/L (3.13mmol/L)如每袋置换液中含10%氯化钾8ml， 氯化钾浓度为：8 0.335=2.68mmol/L (2.50mmol/L)钠浓度目标值一般为140mmol/L，调整过程中应避免血钠浓度上升或下降过快严重高钠血症，一般低于血钠10mmol/L左右，使血钠下降的最大速度为每小时0.50.71mmol/L，或每日下降幅度不超过10%低钠血症，一般高于血钠10mmol/L左右 如血钠浓度为

14、170mmol/L，置换液浓度应为160mmol/L左右 如血钠浓度为110mmol/lL，置换液浓度应为120mmol/L左右按照置换量2L/h计算，根据血气分析决定的HCO3-目标值，确定B液NaHCO3输入速度： NaHC03(mL/h) = HCO3-目标值(如35mmol/L)842 (5% 1000) =117.6ml/h史伟.CRRT透析液(置换液)配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会2008年学术年会分子量置换量每小时置换液中的NaHCO3总量（g）精确置换量为：2L+碳酸氢钠剂量精确碳酸氢钠速度为：124.9 (125)ml/h治疗剂量（处方治疗剂量、校正治疗剂量、达

15、成治疗剂量） 治疗剂量是指CRRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。24小时的置换液总量？24小时滤出液的总量？超滤率（Ultrafiltrationrate，UFR）超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是ml/kg/h。目前多以超滤率来表示CRRT的治疗剂量。尿素清除分数（Kt/V）K:尿素清除率 t:血透时间 V:尿素分布容积CRRT治疗剂量极低容量血液滤过（VLVHF)）：35ml/kg.h低容量血液滤过(LVHF)：3550ml/kg.h高容量血液滤过(HVHF)：50ml/kg.h ATN研究 20 VS 352009 RENAI研究 25 VS40C

16、RRT治疗剂量CRRT治疗剂量 争议：HVHF是否可改善对脓毒症伴AKI患者的预后？ HVHF对脓毒症伴AKI患者肾功能恢复的影响?18个ICU，脓毒症休克并AKI患者140例，历时5年HVHF（70ml/kg/h）VS SVHF(35ml/kg/h)主要终点：28天死亡率结果：两组间无统计学差异CRRT治疗剂量HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。D级 ICU中血液净化的应用指南，2010脓毒症相关AKI CRRT 推荐剂量 35-40ml/kg/h。AKI患者IRRT推荐剂量达 Kt/V 3.9/周CRRT治疗剂量AKI患者进行CRRT时推荐治疗剂量20-2

17、5ml/kg.h.(1A) KIDGO指南，2012置换液输注方式：前稀释：置换液和动脉端血液混合后再进入滤器（滤器前）后稀释：置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内（滤器后）置换液输注方式置换液输注方式：1.前稀释：置换液和动脉端血液混合后再进入滤器（滤器前）2.后稀释：置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内（滤器后）置换液输注方式特点前稀释后稀释滤过效率低高滤器寿命长短体外管路血栓发生率低高置换量2000ml：前稀释1000/后稀释1000 前稀释1500/后稀释500 置换量3000ml：前稀释2000/后稀释1000置换液输注方式CRRT的抗凝全身抗凝与局部抗凝：如无出血风险的

18、重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝全身抗凝：普通肝素、低分子量肝素1.肝素抗凝普通肝素的分子量在530 ku，半衰期在11.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗有较高出血风险、诱导血小板减少的风险(HIT)适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者首次负荷剂量2 0005 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量 2530 IU/kg静注，然后以510 IU/（kgh）的速度持续静脉输注。需每46 h监测APTT，据此调整

19、普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4倍ICU中血液净化的应用指南，2010CRRT的抗凝2.低分子量肝素低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为29 ku, 主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期34h，出血风险较低与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高低分子量肝素全身抗凝的检测指标推荐应用抗a活性，目标维持在0.250.35IU/mL。低分子量肝素也可出现HIT，对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素CRRT的抗凝ICU中血液净化的应用指南，2010全身抗凝其它方案：磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝局部抗凝：普通肝素，枸橼酸钠CRRT的抗凝没有高出血风险IRRT建议普通肝素或低分子肝素CRRT无枸橼酸禁忌则用枸橼酸而非肝素CRRT有枸橼酸禁忌则选肝素活低分子肝素而非其他有高出血风险无无枸橼酸禁忌则用枸橼酸避免肝素局部抗凝CRRT的抗凝我科常用抗凝策略：普通肝素（CRRT）、低分子肝素(HP/TPE)全身抗凝,局部 枸橼酸抗凝。NS50ml+普通肝素50mg滤器前入，据APTT结果、凝血状态、出血表现等调整速度 低分子肝素酌情应用枸橼酸钠与氯化