GIST病理诊断标准化及其对外科治疗的意义课件

1、GIST病理诊断标准化及其对外科治疗的意义 1、基因检测对临床治疗的意义Case1 男性，67岁，腹腔包块并肝脏多发占位2012年3月CT2013年3月手术术中见：横结肠系膜根部直径7X5cm包块，与横结肠、小肠紧密粘连；肝右后叶直径7X6cm巨大包块手术方式：横结肠系膜肿瘤切除+小肠切除肠吻合术病检证实为GIST基因检测：kit-9突变，给予格列卫600mg/天服药治疗2月后复查CT肝脏转移灶基本消失，效果良好，继续服药治疗Case2：男性，67岁2010年3月行小肠GIST切除术后病检：小肠GIST，大小8X6X6cm,核分裂数5个/50HPF ，（高风险度） ；CD117（+），CD34

2、（-），Des（-）,S-100(-)。术后患者口服伊马替尼治疗1年后未继续治疗及定期复查。2014年2月因下腹胀痛就诊，腹部CT示：下腹部及盆腔巨大混杂密度软组织肿块，大小约16X12X11cm，分叶状，与邻近脏器及组织界限不清，血供丰富，肿块内部及周围见增多迂曲血管影。2014-2腹部CT: 发现肿瘤复发给予IM400mg/天，3周后因突发腹痛急诊入院，CT：肿瘤坏死液化伴腹腔出血; 给予输血、止血等保守治疗，后康复出院.下一步药物及剂量？IM 600mg/d ，2 月后复查 CT6个月后继续600mg，服药6个月后复查CT；建议患者手术探查，其在考虑中。2、 GIST常用危险度分级标准的

3、介绍GIST危险度分级：2008改良的NIH分级，分为极低危、低危、中危、高危。根据这一标准：中危患者辅助治疗的时间至少1年；高危患者，至少3年。Case1，男，39岁2009年，于华西医院行小肠肿瘤切除术，术中见：肿瘤位于空肠起始端约5厘米，直径约5cm，手术顺利。术后病检：小肠胃肠间质肿瘤（中等危险度）。免疫组化染色：肿瘤细胞呈CD117（+）、CD34（灶性细胞+）、SMA（-）、Desmin（-）、S-100（-）。给予格列卫400mg/天口服，持续2年，2011年12月停药，定期复查停药1年：CT示肝脏小囊肿停药1年6月CTPET-CT检查结果放射科考虑小肠GIST并肝脏多发转移，与

4、肝脏外科讨论后，肝脏外科决定手术探查，于2013年8月在我院行肝脏转移结节切除+射频消融术。术后病检示转移性GIST，继续给予IM治疗。为什么会出现这一现象？常用的GIST危险度分级标准（1）2008, Joensuu等改良的NIH分级系统：肿瘤大小、核分裂数/50HPF (计数核分裂数较丰富的50 个高倍视野)、原发肿瘤部位 和肿瘤破裂。（2）AFIP分级标准（Miettinen分级标准）：这项新的GIST危险程度分级方案整合了肿瘤大小、核分裂像以及肿瘤部位。（3）2010年，AJCC出版了GIST的TNM分期，根据GIST肿瘤大小、核分裂象指数、肿瘤部位、淋巴结转移及其他部位转移，进行分期

5、分为T1、T2、T3、T4期，将存在淋巴结转移和（或）远处转移的患者归为期。 缺点：淋巴结转移意义还不清楚，对预后的作用不明确。（4）2012年：Joensuu发表的高热线图。（Lancet Oncol.2012,13:265-274）(1)Joensuu等改良的NIH分级系统危险度分级肿瘤大小（CM）核分裂数/ 50HPF原发肿瘤部位极低 5胃2.05非胃5.1-10.05胃高任意任意肿瘤破裂10任意任意部位任意10任意部位*55任意部位2.1-5.05非胃*5.1-10.05非胃2008改良 NIH方案比较简明，易于记忆和操作，GIST风险分级与预后有一定的相关性，可以用于指导治疗，临床实

6、用性强。缺点：1）未能反映出各组患者预后的差异； 2）即使同为高危，各组间的预后也不同； 3）用这一标准确定辅助治疗时间是否合适？ (2) AFIP分级标准（Miettinen分级标准） 肿瘤大小 (cm) 核分裂像 (/50HPF) 胃% 空回肠% 1 2 5 0 0 2 2 and 5 5 1.9 4.3 3a 5 and 10 5 3.6 243b 10 5 12 524 2 5 0 505 2 and 5 5 16 736a 5 and 10 5 55 856b 10 5 86 90来源于1784 患者长期随访资料，疾病进展的百分数（Miettinen分级标准）优点：在肿瘤部位和分裂数

7、的两个参数上，增加了病变部位这个参数，把GIST分成8组进行评估，又对复发率进行了统计，对评估患者复发机率提供了依据，在韩国和台湾等地被推荐使用，也为WHO采纳。缺点：分级复杂，指导临床治疗时间有一定困难。2010 年版WHO 消化道肿瘤分类和2013 年版WHO 软组织肿瘤分类均采用了Miettinen 等提出的6 类8 级标准，根据预后分组将GIST 分为三类。 GIST 的良恶 性及其相应 ICD-O 编码(表3) 分类 预后分组 ICD-O 编码 良性GIST 1、2、3a 8936 /0 恶性潜能未定的GIST 4 8936 /1 恶性GIST 3b、5、6a、6b 8936 /3问

8、题：该分类方法与改良的NIH分级和AFIP分级中的部分参数并不一致，如3a 组被定义为良性，但仍有复发3.6-24%,根据我国实际情况，专家委员会建议:对于原发完全切除GIST 的危险度评估应以改良NIH分级，AFIP和良恶性分组仅供参考。胃部G IST ：恶性潜能评估指南肿瘤大小核分裂象（50高倍视野） 预期的生物行为学25良性，转移率或肿瘤相关死亡率：02105极低恶性潜能转移率或肿瘤相关死亡率：5低至中度恶性潜能转移率或肿瘤相关死亡率：1215%10555高度恶性潜能转移率或肿瘤相关死亡率：4986%NCCN临床实践指南GIST小肠G IST ：恶性潜能评估指南肿瘤大小核分裂象（50高倍

9、视野） 预期的生物行为学25良性，转移率或肿瘤相关死亡率：0255105中度恶性潜能转移率或肿瘤相关死亡率：25%105高度恶性潜能转移率或肿瘤相关死亡率：50%90%NCCN临床实践指南GIST结直肠GIST：结直肠GIST最常见于直肠；其具有侵袭性的生物学行为，即使肿瘤 2cm 但5cm； T3： 肿瘤 5cm 但10cm； T4：肿瘤最大径10cm；N：区域淋巴结 N0：无区域淋巴结转移 N1：有区域淋巴结转移 M：远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移G：组织分级 G1：低级，核分裂数5/50HPF G2：高级，核分裂数5/50HPF(4) 2012年，Joensuu发表的高热线

10、图 2012年，Joensuu通过10项研究，对2560例局限性GIST完全切除后未接受IM辅助治疗的患者分析，发现肿瘤大小、核分裂像与术后复发风险存在非线性关系，开发出一种一种新的预测GIST患者预后的高热线图。/oncology. Vol 13 March 20123、高热线图在临床中的应用Case2：男性，70岁2013年4月因胃部肿瘤入院，行近端胃切除+脾切除术术后病检：胃GIST（高风险度），梭形细胞、上皮细胞成分混合，直径8X7X7cm，核分裂数160/50HPF，局灶区域肿瘤内可见出血、坏死。免疫组化：CD117（+），DOG-1（+），CD34（+），S-100（-），SMA（

11、-），Ki-67阳性率20%。基因分析：kit-11突变复发风险评估： AFIP分级：6a，5 and 10，5，55% 患者未服药治疗，定期复查。术后5月，2013-9复查CT发现肝脏广泛转移现有的危险度分级标准忽视了高核分裂像患者的预后核分裂数和预后 Miettinen et al.Am J Surg Pathol, 2005,29(1).现有的NIH危险度分级，不能对患者复发及预后提供个体化依据。Joensuu H.Lancet Oncol.2012,13:265-274GIST复发的5个独立因素 目前尚无有效的预测GIST术后复发的因素，但以下5个因素是与复发有关的独立因素。高核分裂数

12、非胃肿瘤直径肿瘤破裂辅助治疗1年 Joensuu H,etal. Cancer. August 1,2014统计我院53例有核分裂像的高危患者其中26例核分裂数10/50HPF复发风险评估： 复发率50% 9例 17.0% 60% 2例 3.78% 70% 1例 1.89% 80% 7例 13.2% 100% 7例 13.2%Case5，女性，王XX，43岁2013年5月行腹膜后包块切除术病检：GIST（高风险度），18X13X11cm,，肿瘤腹膜后，胰尾与脾门之间，诊断为梭形细胞型，核分裂计数113/50HPF，肿瘤内见大片坏死及出血。免疫组化：肿瘤细胞呈DOG-1（弥漫+）、CD117（部

13、分+）、CD34（弥漫+）、CDK4（部分核+）、desmin（-）、SMA（-）、S-100（-）、ALK-1（-）、EMA（-）、Ki-67阳性率15-25%。KIT-11突变,口服IM400mg/天。Case6，女性，何XX，55岁2013年12月行根治性胃肿瘤切除术，病检：GIST，上皮细胞型，高危险度, 20X15X12cm，核分裂数量：57个/50HPF，局部肿瘤组织可见坏死。KIT-11突变。口服IM400mg/天。Case7，男性，李XX，50岁2014年2月行根治性小肠肿瘤切除术。病检：小肠GIST，15X12X10cm，梭形细胞型，高风险度，核分裂计数31个/50HPF（即

14、5平方毫米HPF）。 免疫组化：肿瘤细胞呈DOG1（+）、CD117（+）、CD34（+）、SMA（-）、desmin（-）、S-100（-）、Ki-67阳性率15%。KIT-9突变治疗方案？这类患者的辅助治疗时间，需不需要终身服药？GIST极高危组复发率80%肿瘤大小（cm）核分裂数（/50HPF）胃G IST510 1540 2014非胃G IST510 1516 86胃肠道外G IST510 15544小 结Although the modified NIH classification is the best criteria to identify a single high-risk group for consideration of adjuvant therapy, the prognostic contour maps resulting from non-linear model lingare appropriate for estimation of individualised outcom