高血压的危害与防治策略课件

1、高血压的危害与防治策略金堂县福兴中心卫生院肖祥军 医师什么是血压？血流冲击血管壁所产生的压力叫 血压。血压包括收缩压/舒张压什么是高血压？非同日、3次静息血压均超过140/90mmHg即可诊断高血压如何测量血压：“三同一原则” 同一时间；同一状态；同一侧WHO/ISH血压水平的定义和分类(mmHg) 类 别 收缩压 舒张压 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1 级高血压(轻度 ) 140159 9099 亚组：临界高血压 140149 9094 2 级高血压(中度) 160179 100109 3 级高血压(重度) 180 110 单纯收缩期高血

2、压 140 90高血压危险度分层及意义分 层 高血压级别 危 险 因 素 10内心脑血管事件率低 危： 0 30%性别年龄环境高血压的易患因素遗传吸烟酗酒肥胖精神紧张过度摄盐胰岛素抵抗血管紧张素II异常增多高血压原发性高血压病因目前尚未确定高血压的发病机制血压测定-诊所血压标准化水银柱血压计或电子血压计（BHS，AAMI）袖带适合，覆盖上臂臂围2/3；患者至少休息5分钟坐位，裸露右上臂（老人，DM，应测立位血压）听诊器量肘窝肱动脉处柯氏第一音为SBP，消失音为DBP；儿童，妊娠，贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变音（IV相）为DBP间隔1-2分钟重复测，取2次平均值记录，如二次读

3、数相差5mg，则再测，取3次均值。血压测定-动态血压符合国际标准（BHS，AAMI）的监测仪正常值参考标准：夜间比白昼低10%15%24h平均130/80mmHg白昼平均135/85mmHg夜间平均125/75mmHg动态血压监测的价值诊断白大衣高血压判断高血压的严重程度（变异性和昼夜节律）指导降压治疗和评价疗效诊断发作性高血压血压测定-家庭自测血压优点： 避免白大衣效应 提高患者治疗依从性，增强主动性仪器： 推荐国际认证的上臂式电子血压计血压标准： 正常高限-平均值135/85mmHg 972,000,000人200,000,000人高血压流行现状令人堪忧2006年ISH福冈会议2006年卫

4、生部中国心血管病报告 全球高血压患者人数我国高血压患者人数全球高血压流行趋势 (2000 to 2025)Lancet. 2005;365:217223 增加脑卒中收缩压每升高10mmHg脑卒中增加50%舒张压每升高 5mmHg脑卒中增加46%增加冠心病收缩压在120-139mmHg比 120mmHg者增加40%增加心力衰竭和慢性肾竭心力衰竭危险性升高6倍舒张压每降低 5mmHg慢性肾竭危险减少25%高血压的危害脑脑腔隙性梗死脑梗塞脑出血高血压脑病高血压对亚洲人群脑卒中事件影响更大动脉瘤收缩压与缺血性卒中人口异质性P = 0.001澳洲亚洲+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35)+

5、10 mmHg:+24%缺血卒中+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59)+10 mmHg: +53 %缺血卒中 Hazard ratioMean usual SBP (mmHgl) 110120130140150160170 1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0人口异质性 P = 0.0002澳洲亚洲Hazard ratio+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35)+10 mmHg:+20%出血卒中+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76)+10 mmHg:+70%出血卒中Mean usual S

6、BP (mmHgl)收缩压与出血性卒中 心 周围血管阻力 心肌细胞肥大 高心病儿茶酚胺 心室壁肥厚 心力衰竭AT长期高血压脂质在动脉内膜下沉积冠状动脉粥样硬化 高血压肾脏 肾小动脉及肾小球硬化，导致肾功衰。肾表面呈特征性的颗粒状正常肾脏肾视网膜视网膜小动脉痉挛、硬化视网膜出血、渗出视乳头水肿高血压的治疗总原则 1.非药物与药物治疗相结合 2.长期、有效、平稳控制血压水平 3.预防/逆转心、脑、肾等靶器官的损害 4.改善生活质量，减少致残和致死 治疗高血压应坚持“三心”：信心 决心 恒心降压治疗的益处脑卒中发生率 35%-40%心肌梗死 20%-25%心力衰竭 50% 微小的血压差异显著的心血管

7、获益治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14% 4/3 mmmHgN20 888主要CV事件15%令人不满的治疗现状6%25%0%10%20%30%40%50%知晓率治疗率控制率30.2%中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局, 2004年10月12日我国接受治疗的患者75未达标2006年中国心血管病报告据2006年中国心血管病报告，推算中国目前有2亿高血压患者血压不达标的原因发病机制的多元性肾素血管紧张素醛固酮系

8、统盐敏感、体液容量系统交感神经兴奋性胰岛素抵抗机体的代偿机制（抗降压能力） - 一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预， 因而单药治疗效果不佳 - 药物制约：单药治疗有效率仅为40%-60%Van Wijk et al. J Hypertens 2005;23:21017Copyright 2005, with permission from Lippincott, Williams and Wilkins 012345678910首年处方后年数第1年后，持续使用抗高血压药物的百分率（ % ）男性女性社区药房记录的回顾性、队列研究 （ 19922002，N=2,325 ）第1年后接受治疗的患

9、者中约50%在未来两年内终止治疗抗高血压治疗的依从性差02040608010039%的患者在10年中连续治疗22%的患者则会间断的治疗39%的患者始终放弃治疗2006年世界高血压联盟呼吁: Treat to goal！ 降压达标是高血压治疗的关键降血压目标所有患者 140/90糖尿病/肾病 130/80(DM)冠心病：130/80 mm Hg (2007年欧洲高血压指南)*老年SBP难于140 mm Hg可适当灵活些(尤低危者可降至150 mm Hg以下)非药物治疗合理膳食 首要是限盐（ 6g/d），补充钾、钙 戒烟，限酒 .控制体重平衡心态适量运动 药物治疗 药物治疗的适应症1.血压升高达

10、2 级以上2.合并糖尿病或有靶器官损害及并发症3.血压升高6月以上,非药物疗法无效者常用五类降压药物ACEI(普利) 干咳ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平类)脸红、心悸、下肢肿利尿剂：(噻嗪类) 口干,乏力,痛风等Beta阻滞剂：BB(洛尔类) 乏力,心率慢、哮喘等其它：受体拮抗剂、中药、各种复方制剂等RAS拮抗剂AASKMAP 92目标BP(mm Hg)平均抗高血压药物数量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80试验234IDNT SBP/DBP 135/85血压控制达标常需多种药物联合治疗UKPDS = United Kingdom Prosp

11、ective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Bakris GL et al. Am J Kidney Di

12、s. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.联合治疗 血压达标优化治疗方案降压治疗策略的发展与变迁降压获益证据联合治疗的选择ACE抑制剂CCB阻滞剂阻滞剂利尿剂ARB 降压药的联合应用：简化 优化 DiureticsACEI/ ARBCCB1. 药物联合应使其降压作用协同或相加，不良反 应相抵或至少不重叠2.降压治疗中应避免随意停药和频繁换药两大错误“个体化”治疗观念 随着对高血压发生发展的病理生理机制的深入了解, 针对降压药的药效学和药理学特点所确立的“个 体化”治疗观念占据了优势1 年轻人、心率快或高

13、肾素型者，可选用受体阻滞剂 或ACEI2 老年人、低肾素型、盐敏感者、有水钠潴留倾向， 选用利尿剂或钙通道阻滞剂3 合并冠心病者，选用受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 4 合并糖尿病、肾功能不全时，选用ACEI或ARB及CCB正确把握降压的速度欲速则不达“大多数慢性高血压病人应该在 几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。”中国高血压防治指南2007ACC/AHA 冠心病降压治疗建议“in patients with an elevated DBP and occlusive CAD with evidence of myocardial ischemia, the BP should

14、 be lowered slowly”老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量，四周后加量，使血压在2-3个月或更长时间内达标动脉压力感受器兴奋降压过快心率增加心血管中枢心迷走神经心交感神经抑制降压过快危害一：导致心率增加心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素 姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001降压过快危害二：引起冠脉血供不足冠心病及高血压患者降压过快心率过快舒张压降低冠脉血供不足回心血量减少静息心率每增加5bpm显著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件发生率Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21心血管事件风险增幅(%)8%16%7

15、%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术8%p=0.0005p200/130mmHg）。常迅速并发心、脑、肾等重要器官功能损伤 临床表现：头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、 心悸、气急及视力模糊，严重者可出现高血压脑病(脑水肿)、急性冠脉综合征(心肌缺血)、急性左心衰(左室负荷过重)等 治疗原则：迅速降压 控制血压于安全水平(160/100mmHg) 及时处理靶器官损害 药物选择：首选硝普钠/硝酸甘油 iv drip 过渡到口服药物顽固性高血压的治疗 血压测量错误治疗方案欠佳药物干扰降压作用高盐、吸烟、饮酒、紧张等诱因容量超载胰岛素抵抗继发性高血压 去除原因后剩下的才是真正的顽固性高血压 调整治疗方

16、案原因治疗是指联合使用包括利尿剂在内的三种以上降压药仍不能达到降压目标者。发生率约10%继发性高血压的诊治占比约5%-10%常见病因 肾脏疾病(肾实质性高血压、肾血管性高血压) 内分泌疾病(原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症等) 其它：妊娠、颅内压增高、主动脉缩窄诊断线索 起病年龄过低或过高 伴有特征性临床表现 降压药物治疗效果差 激进性或恶性高血压肾实质性高血压 诊断：基础肾脏病+肾功能损伤生化证据+肾影像学及病理组织学证据。治疗：严格限盐+多种药物联合降压(ACEI/ARB) 透析肾血管性高血压 诊断：血压升高并一过性肺水肿表现+血管杂音+肾动脉狭窄的影像证据。治疗：介入术/外科手术/药物原发性醛固酮增多症 诊断：常伴血K低、口渴、多尿+血浆醛固酮/肾素 + 肾上腺皮质增生或肿瘤的影响学证据。治疗：对于增生