基本公卫(老高糖)项目进展

1、 甘肃省疾病预防控制中心慢病所国家基本公共卫生服务项目老年人健康管理 2型糖尿病患者健康管理 (第三版解析)1提 要一、相关政策及背景二、指标解析三、挑战与展望 甘肃CDC2一、相关政策及背景3背景一：“基本公共服务均等化”概念的提出 2007年10月，党的十七大把社会建设列为全面建设小康社会的重要目标和任务，确立了社会建设中改善民生、加快公共服务体系建设的基本方针和中心内容十七大提出：缩小区域发展差距，必须注重实现基本公共服务均等化甘肃CDC4基本公共服务内涵 基本民生性服务，如就业服务、社会救助、养老保障等公共事业性服务，如公共教育、公共卫生 公共文化、科学技术、人口控制等公益基础性服务，

2、如公共设施、生态维护、环境保护等公共安全性服务，如社会治安、生产安全、消费安全、国防安全等甘肃CDC5背景二：深化医药卫生体制改革的要求 2009年3月17日，中共中央国务院印发关于深化医药卫生体制改革的意见确定五项重点工作：加快推进基本医疗保障制度建设健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务逐步均等化推进公立医院改革试点初步建立国家基本药物制度甘肃CDC6 2009年3月18日，国务院印发医药卫生近期重点实施方案，针对均等化工作具体要求：提出健康档案等九大类基本公共卫生服务内容增加国家重大公共卫生服务项目加强公共卫生服务能力建设保障公共卫生服务所需经费甘肃CDC7“基本项目”与“重大项目

3、” 基本公共卫生服务均等化基本项目重大项目农村孕产妇免费住院分娩农村适龄妇女两癌筛查甘肃CDC8 文件：2009年7月3日，卫生部 财政部 国家人口计生委关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见印发9意见两点原则基本公共卫生服务项目主要通过城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构 、 免费为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构也可提供加强专业公共卫生机构和医院对城乡基层医疗卫生机构的业务指导国家基本公共卫生服务项目建立居民健康档案健康教育预防接种传染病防治0-6岁儿童保健孕产妇保健老年人保健慢性病管理 重性精神疾病管理卫生监督协管中医药健康管理结核病患者健康管理九大

4、十二类45项中央财政拨付补助资金情况对西部地区国家财政拨付80%(含中部6省243县)对中部地区国家财政拨付60%对东部地区国家按5、4、3、2、1拨付 50%-福建 40%-山东 30%-辽宁 20%-江苏 10%-浙江、广东、北京、天津、上海2009-2016年中央财政累计投入约1694亿元，地方1398亿元，合计近3092亿元文件： 2009年10月10日，卫生部国家基本公共卫生服务规范（2009版）下发。2011年修订，2017年再次修订14国家基本公共卫生服务规范（2009版）服务对象内容流程要求考核指标服务记录文件：2010年12月，卫生部 财政部印发关于加强基本公共卫生服务项目绩

5、效考核的指导意见（卫妇社发2010112号） 考核原则考核依据考核对象考核内容考核方法和周期考核管理考核结果应用保障措施确定工作目标安排预算编制扣减补助经费取消服务资格县级。重点是承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构九大类服务项目地方新增项目社会效果 文件：2013年2月国务院办公厅印发关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见（国办发201314号）原则上将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担，考核后将相应的基本公共卫生服务经费拨付给村卫生室，不得挤占、截留和挪用 文件：2015年12月，财政部、卫生计生委、食品药品监管总局、中医药局联合印发公共卫生服务补助资金管理暂行办法

6、（财社2015255号），其中第十四条规定，“在核定服务任务和补助标准、绩效评价补助的基础上，基层医疗卫生机构获得的基本公共卫生服务补助资金，可统筹用于经常性支出”。财政部 卫生部关于印发的通知（财社200424号）财政部 卫生部关于印发基本公共卫生服务项目补助资金管理办法的通知（财社2011311号）财政部 卫生部关于印发农村孕产妇住院分娩专项补助资金管理暂行办法的通知（财社200936号）同时废止。(二)、国家绩效考核情况国家开展绩效考核情况国家卫计委、财政部连续六年委托第三方开展绩效考核考核 2010年度10省 2011年度16省 2012年度11省 2013年度 9 省 2014年度1

7、0省 2015年度21省考核分现场考核、满意度调查两部分排名前几位省份奖励、后几位核减补助经费。5年累计核减补助经费8033万元，涉及20个省次（16个省份）涉及77个省次 2015年度国家考核原则与重点 了解全局 重点突出 坚持复核 注重真实性 关注获得感 迈向电子化 2016年度考核已明确事项1、全覆盖 （31个省市区）2、随机抽样 （都有可能纳入）3、时间提前 （5月底前完成） (三)、基本项目完成情况Text in here规范化电子健康档案建档率达 76.9% Text in here 截至2016年底高血压管理9029万人糖尿病管理2792万人重性精神病管理480万人人均基本公卫经

8、费补助标准达47.65元甘肃CDC24 四)、主 要 成 效一、项目作为一项制度安排已初步建立首次框定了一个“服务包”，服务内容不断丰富 服务人群不断扩大。建立了一笔稳固资金，由政府纳入预算，分级承 担，稳步提高，实行年初预拨、考核结算。形成了一套管理制度，从中央到地方，项目绩效 考核、资金管理等管理制度基本建立。确立了一条实施路径，即卫生计生行政部门管理 考核、专业公共卫生机构业务指导、基层医疗卫 生机构提供服务。甘肃CDC26二、项目管理和服务水平不断提高管理措施不断加强 大部分省市区专门成立项目管理组织；安徽、湖北、重庆等一些地方探索实行“服务券”、“计工分”等精细化管理方式；各地不断加

9、快信息化建设，提高管理效率。服务模式不断完善 许多地区实行团队服务、探索签约服务，开展上门、巡诊等主动服务。甘肃CDC271990年-2013年居民心血管病死亡率情况国家心血管病中心数据显示，心血管病死亡率增速明显趋缓。28调查的高血压患者中，71.3%的患者近3个月 内得到随访和指导，农村80.35%，城市64.5%调查地区15岁以上人口中，自报有健康档案 的比例为69.9%，农村79.1%，城市60.7% 中国第五次卫生服务调查五、重医轻防局面初步扭转，服务模式进一步完善30六、公共卫生服务体系趋于健全，稳定了村医队伍31 七、城乡居民健康意识有所提高二、指标解析1.在服务内容中辅助检查部

10、分增加腹部B超（肝胆胰脾）检查有关内容。2.删除“健康体检表完整率”指标，不再单设，将原指标内容融入到“老年人健康管理率”指标中。3.明确老年人健康管理率指标定义。分子（接受健康管理）是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导且健康体检表填写完整。老年人健康管理-主要修订内容在老年健康管理中涉及到健康档案的更新与应用首先就是一年一次的健康体检表，作为重点保健人群的健康记录表，它的专业性很强，是经过各专业的专家们反复调研论证而产生的表格。一般情况下，健康体检表的表格变化不大，基本上是科学可行的。 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活

11、方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。三、服务流程四、服务要求无变化五、工作指标老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内 65 岁及以上常住居民数100。 注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。修改2 删除健康体检表完整率修改1：明确老年人健康管理率指标定义37中医药健康管理-和老年人相关65岁老年人中医药健康管理一、服务对象 辖区内 65 岁及以上常住居民。 二、服务内容每年为 65 岁及以上老年人提供 1 次中医药健康管理服务，内容包括中医体 质辨识和中医药保健指导。三、服务流程（略）38四、服务要求（一）开展老年人中医药健康

12、管理服务可结合老年人健康体检和慢性病患者管理及日常诊疗时间。（二）开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。39（三）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医 类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的 其他类别医师（含乡村医生）。（四）服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖 区内老年人口信息变化。（五）服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更

13、多的老年人愿意接受服务。 （六）每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。 40五、工作指标（一）老年人中医药健康管理率年内接受中医药健康管理服务的 65 岁及以上居民数/年内辖区内 65 岁及以上常住居民数100。 注：接受中医药健康管理是指建立了健康档案、接受了中医体质辨识、中医药保健指导、服务记录表填写完整。删除老年人中医药健康管理服务记录表完整率不在单设，将原指标内容融入到“老年人中医药健康管理率”指标中修改141增加体质判定标准表填报说明，强调体质辨识结果的标准性取决于接受服务者回答问题准确程度1该表不用纳入居民的健康档案2体质辨识结果的准确性取决于接受服务者回答问题准

14、确程度，如果出现自相矛盾的 问题回答，则会出现自相矛盾的辨识结果，需要提供服务者核对其问题回答的准确性。处理方案有以下几种：（1）在回答问题过程中及时提醒接受服务者理解所提问题。（2）出现两种及以上判定结果即兼夹体质是正常的，比如气阴两虚，则两个体质都如实记录，以分数高的为主要体质进行指导。（3）如果出现判定结果分数一致，则由中医师依据专业知识判定，然后进行指导。 （4）如果出现既是阴虚又是阳虚这样的矛盾判定结果，要返回查找原因，帮助老年人准确采集信息，必要时候由中医师进行辅助判定。（5）如果出现每种体质都不是或者无法判断体质类型等情况，则返回查找原因，或需2 周后重新采集填写。修改242 主

15、要修订内容-高血压患者健康管理1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的界定指标。2.细化血压控制满意标准。3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一次随访血压达标说明。4.删除“高血压患者健康管理率”指标。43（一）、高血压患者管理1、高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。二、服务内容（一）筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。442.对第一次发现收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg 的居民在去除可 能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，

16、可初步 诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访 转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发 性高血压患者，及时转诊。453. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压， 并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压 130139mmHg 和/或舒张压 8589mmHg）； （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2腰围：男90cm（2.7 尺），女85cm（2.6 尺）为腹型肥胖 （3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期

17、膳食高盐； （5）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）； （6）年龄55 岁。 修改内容为：“筛查”部分增加高血压患者高危人群的界定指标修改146（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。（三）分类干预（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下；65岁老年高血压患者的血压降至 150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在 140/90 mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患 者，预约下一次随访时间。47（2）对第一

18、次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其 服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周内 随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新 的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转 诊情况。（4）对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进 目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。48（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心 脏、肺部、腹部等常规体

19、格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。五、工作指标（一）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。 （二）管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100。 完善“管理人群血压空置率”指标定义修改3注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压140 mmHg 和舒张压90 mmHg（65 岁及以 上患者收缩压150mmHg 和舒张压90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。4、删除“高血压患者健康管理率”指标修改4增加最近一次随访血压达标说

20、明 高血压患者随访服务记录表姓名： 编号随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症 状 1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体 征血压（mmHg） 体重（kg) 体质指数（BMI）Kg/m2 心率(次、分钟） 其 他 生活方式指导日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次

21、/周 分钟/次摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差52 辅助检查* 服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4

22、并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况药物名称1 用法用量每日 次每次 每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg 药物名称2 用法用量每日 次每次 每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg 药物名称3 用法用量每日 次每次 每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg 其他药物 用法用量每日 次每次 每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 无计量53注意：1、主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近 1 年内的主要用药情况，西药 填写化学名及商品名，中药填写药品名称

23、或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用法指 给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次 5mg 等。 用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药 的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。2、用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。 主要修订内容-2型糖尿病患者健康管理 1.完善“管理人群血糖控制率”指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明。 2.删除“糖尿病患者健康管

24、理率”指标。 55一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查 对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg 和/或舒张压110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红

25、；持续性心动过速（心率超过 100 次/分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物

26、不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物 不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更 换或增加不同类的降糖药物，2 周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出 现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随 访转诊情况。（四）健康体检 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部

27、等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表。五、工作指标（一）2 型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行 2 型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的 2 型糖尿病患者人数100。（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的 2 型糖尿病患者人数100。注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖7mmol/L。删除“糖尿病患者健康管理率”指标2、删除1完善“管理人群血糖控制率”指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明甘肃CDC60 2型糖尿

28、病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期 随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降/其他其他其他其他体 征血压（mmHg） 体重（kg）/体质指数（Kg/m2）/足背动脉搏动1 触及正常 2 减弱（双侧 左侧 右侧）3消失 （双侧 左侧 右侧） 1 触及正常 2 减弱（双侧 左侧 右侧）3消失 （双侧 左侧 右侧）1 触及正常 2 减弱（双侧 左侧 右侧）3消失 （双侧 左侧 右侧）1 触及正常 2 减弱（双侧 左侧 右侧）3消失 （双侧 左侧 右侧）其 他

29、生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 增加增加61 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期：

30、月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 1无2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 用 药 情 况药物名称1 用法用量每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 mg每日

31、次每次 mg药物名称2 用法用量每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法用量每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 无计量62(三）挑战与展望63（一）问题资金方面： 经费补助标准偏低 资金落实不到位 资金挪作他用 资金支出限制较多势必影响基层开展服务的积极性！管理方面： 业务部门与基层部门的协作尚需加强 专业公共卫生机构参与不足 乡村两级分工不合理 信息化建设滞后 评价机制亟需建立势必降低项目开展的工

32、作效能！服务方面： 服务模式不完善 服务任务较重 服务质量不高 服务能力不足 群众获得感不强势必影响项目工作取得实效！甘肃CDC66（二）挑战 公共卫生形势依然严峻，项目服务覆盖率不高。 存量资金使用效率不高，争取增量资金难度较大。 基层机构服务能力有待提高，服务提供者有待扩充。公共卫生服务任重道远1、慢性病患者数量庞大 ，服务覆盖率还不高高血压 8800万：2.5亿糖尿病 2600万：1亿严重精神障碍420万：1600万3.人口老龄化，导致服务需求在不断增加 我国已成为世界上人口老龄化速度最快的国家之一。2015年，60 岁及以上人口为 2.22亿人，占 16.1，其中 65 岁及以上人口为 1.38亿人，占10.1。预计2025年老年