本科神经系统急症

1、本科神经系统急症颅内压增高综合征癫痫持续状态脑血管病急症发作2颅内压：颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。正常颅内压成 人：0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)儿 童：0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)第一节 颅内压增高综合征 颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于2.0kPa(200mmH2O),并出现头痛呕吐和视神经乳头水肿三大病征。一、概念许多疾病共有的综合征3脑体积增加 脑血容量增加 脑脊液过多 颅腔容积变小二、病因 第一节 颅内压增高综合征4颅腔容积变小 先天性畸形 大片凹陷性骨折第一节 颅内压增高综合征脑体积增加 脑水肿 颅内占位

2、病变脑血容量增加 高碳酸血症 颅内静脉回流受阻脑脊液过多 脑积水5第一节 颅内压增高综合征三、病情评估三主征头痛恶心呕吐视神经乳头水肿 （一）症状与体征意识障碍瞳孔变化生命体征癫痫发作脑疝形成6第一节 颅内压增高综合征脑疝 死亡主要原因颞叶沟回疝（小脑幕切迹疝）1.颅内压增高 剧烈头痛 频繁呕吐2.意识障碍 嗜睡浅昏迷深昏迷3.瞳孔改变 患侧瞳孔先缩小逐渐散大 4.运动障碍 对侧肢体肌力减弱或麻痹5.生命体征紊乱 血压忽高忽低 脉搏快弱 呼吸不规则 去大脑强直7枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）1.进行性颅内压增高 剧烈头痛 频繁呕吐 颈项强直或强迫头位2.生命体征紊乱较早 意识障碍、瞳孔变化出现较晚

3、第一节 颅内压增高综合征脑疝 死亡主要原因8CT及MRI头颅X线平片脑血管造影腰椎穿刺第一节 颅内压增高综合征 （二）辅助检查 禁忌明显颅压增高者避免诱发脑疝9第一节 颅内压增高综合征四、紧急救护病因明确者：处理原发病因 占位性病变手术切除 脑 血 肿血肿清除术 脑 积 水脑脊液分流术术前准备10第一节 颅内压增高综合征四、紧急救护病因不明者：对症支持治疗 脱水治疗 激素治疗 过度通气 冬眠低温疗法1.脱水治疗 20%甘露醇125-250ml 15-30min 呋塞米（速尿）20-100mg2.激素治疗 地塞米松10-20mg 氢化可的松100mg3.过度通气 血气分析111.迅速建立静脉通路

4、2.症状护理 头痛 止痛剂 呕吐 防误吸 高热 有效降温 冬眠疗法 烦躁 切忌强制约束第一节 颅内压增高综合征护理措施 123.一般护理 平卧位 持续高流量吸氧 限盐 补液量1500-2000ml4.防止颅内压骤然升高 保持安心休养 保持呼吸道通畅 避免剧烈咳嗽和便秘 控制癫痫发作 第一节 颅内压增高综合征13第二节 癫痫持续状态癫痫是一组反复发作的神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能障碍的临床综合征。一、概念癫痫持续状态是指持续频繁发作形成一个固定的癫痫状态。141失神发作3阵挛性发作5强直-阵挛发作一.部分性发作 二.全面性发作 部分性运动发作 体觉性发作2复杂部分性发作2肌阵挛发作

5、4强直性发作6无张力性发作1单纯部分性发作自主神经性发作 精神性发作 先单纯部分性发作继有意识障碍 3部分性发作继发全面性发作痫性发作的国际分类第二节 癫痫持续状态开始发作即有意识障碍 三.未分类发作 15第二节 癫痫持续状态二、病因1原发性癫痫 2继发性癫痫 情绪不稳睡眠障碍饥饿 过饱饮酒 疲劳突然停用抗癫痫药常见诱因 环境突变16第二节 癫痫持续状态三、病情评估 （一）症状与体征三期：强 直 期 所有骨骼肌持续性收缩 阵 挛 期 不同肌群强直和阵挛相交替 惊厥后期肌张力松弛 意识逐渐清醒特征：意识丧失和全身对称性抽搐 1.惊厥性全身性癫痫状态 2.非惊厥性持续状态 3.单纯性部分发作状态

6、（二）辅助检查17第二节 癫痫持续状态四、紧急救护 1.大发作状态的紧急救护体位：头低侧卧/平卧头侧保持呼吸道通畅吸氧迅速建立静脉通路尽快控制抽搐选用药物地西泮1020mg 异戊巴比妥纳苯妥英纳1020mg/kg10%水合氯醛2030ml18第二节 癫痫持续状态四、紧急救护 2. 并发症的防治 控制脑水肿 控制高热 抗感染 纠正水电解质紊乱 预防脏器衰竭19第三节 脑血管病急症发作中风卒中脑血管意外急性（最多见） 慢性出血性 缺血性 脑血管病脑血管病是指脑血管病变所引起的脑功能障碍。脑出血蛛网膜下腔出血 脑血栓形成脑栓塞20非外伤性脑实质内出血第三节 脑血管病急症发作脑出血一.概念二.病因最常

7、见：高血压合并细小动脉硬化常见诱因暴饮暴食 酗酒 精神刺激 劳累（体力和脑力）屏气用力 环境刺激21 壳核出血 丘脑出血 脑干出血 小脑出血 脑叶出血 脑室出血第三节 脑血管病急症发作脑出血三.临床表现四.辅助检查首选：头颅CT出血量=0.5最大面积长轴（）最大面积短轴（）层面数出血部位不同 临床表现各不相同22第三节 脑血管病急症发作脑出血五.紧急救护适应症小脑出血3幕上出血30脑动脉瘤或血管畸形无严重心肝肺肾等疾患及凝血功能障碍者1.绝对卧床2.保持呼吸道通畅3.控制血压4.降低颅内压5.预防感染6.观察病情7.手术治疗23第三节 脑血管病急症发作蛛网膜下腔出血自发性外伤性原发性 继发性

8、蛛网膜下腔出血 各种原因的出血时血液流入蛛网膜下腔 一.概念 二.病因 最常见：先天性动脉瘤诱 因：情绪激动 用力咳嗽 排便24第三节 脑血管病急症发作蛛网膜下腔出血三.临床表现四.辅助检查突发剧烈头痛 恶心呕吐局限性或全身性抽搐脑膜刺激征（）意识障碍 精神症状 眼底改变玻璃体膜下片状出血首选：头颅CT其它：腰穿均匀血性脑脊液（特征表现）25第三节 脑血管病急症发作蛛网膜下腔出血五.紧急救护 保持生命体征稳定降低颅内压防止再出血 安静休息 调控血压 抗纤溶药物 外科手术预防脑血管痉挛预防脑积水 26第三节 脑血管病急症发作脑梗死一.概念 二.病因 脑部血液供应障碍缺血缺氧引起脑组织坏死。脑血栓

9、形成：动脉粥样硬化脑 栓 塞：心源性因素（左房壁血栓脱落）27第三节 脑血管病急症发作脑梗死三.临床表现 脑血栓形成完全性卒中：完全性偏瘫 6h内进展性卒中：阶梯式加重 6h至数天 缓慢进展型 可逆性脑缺血发作 脑 栓 塞主要特征：突然起病（ s、min ） 偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 失语28第三节 脑血管病急症发作脑梗死四.辅助检查头颅CT头颅MRI经颅多普勒超声血管造影29第三节 脑血管病急症发作脑梗死五.紧急救护 调控血压改善脑循环 溶栓疗法 降纤 抗凝 扩容 中药防治脑水肿介入治疗30常见脑血管病鉴别诊断表鉴别点缺血性脑血管病出血性脑血管病脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄老

10、年青壮年中老年青壮年常见病因AS风湿性心脏病高血压及AS动脉瘤血管畸形TIA史较多见少见少见无起病状态静态不定动态动态起病缓急较缓最急s、min急min、h急骤min31鉴别点缺血性脑血管病出血性脑血管病脑血栓形成脑栓塞脑出血 蛛网膜下腔出血意识障碍少见少见多见少见 短暂头痛剧烈呕吐最多见血压多正常多正常明显增高多正常瞳孔患侧变大常见脑血管病鉴别诊断表32常见脑血管病鉴别诊断表鉴别点缺血性脑血管病出血性脑血管病脑血栓形成脑栓塞脑出血 蛛网膜下腔出血偏瘫多见多见无脑膜刺激征无可有明显脑脊液多正常压力增高含血压力增高 血性CT检查脑内低密度灶脑内高密度灶蛛网膜下腔高密度影3334第一节 颅内压增高

11、综合征冬眠低温治疗环境准备单人房间室温1820 冰袋 冰帽 冰毯体温计 监护仪35第一节 颅内压增高综合征冬眠低温治疗降温方法先药物后物理冬眠号、号头戴冰帽 主干A表浅处放置冰袋速度 1 /h程度 肛温3334 腋温3133时间 35天36第一节 颅内压增高综合征冬眠低温治疗注意事项1.缓慢复温 先停物理再停药2.严密观察病情 脉搏100次/分 收缩压100mmHg3.预防并发症 冻伤 低血压 37第三节 脑血管病急症发作脑出血2.丘脑出血 20% 丘脑性感觉障碍 丘脑性失语 丘脑性痴呆 眼球运动障碍1.内囊出血 50%60% 对侧肢体偏瘫、感觉障碍 对侧偏盲、凝视麻痹 失语、失用 、记忆力和计算力障碍言语缓慢不清发音困难复述差朗读正常记忆力减退计算力下降情感障碍人格改变对侧肢体深浅感觉减退感觉过敏自发性疼痛38第三节 脑血管病急症发作脑出血3.脑干出血 10% 包括脑桥出血、中脑出血、延髓出血。4.小脑出血 10% 突发眩晕，眼震、头痛、呕吐，无偏瘫。 站立和行走不稳，共济失调。突然头痛、呕吐、眩晕很快意识障碍、针尖样瞳孔、 去大脑强直、呼吸障碍迅速死亡39第三节 脑血管病急症发作脑出血B顶叶出血偏瘫较轻感觉障碍显对侧下