治疗药物监测要求

1、治疗药物监测要求12概念与发展概念 治疗药物监测（TDM），以临床药理学、生物药剂学和药代动力学等理论为基础，运用现代分析手段测定血液或其他体液中的药物浓度，制定合理的给药方案，以达到提高疗效、避免或减少毒副反应的目的。是临床药学重要内容。与其他学科的关系 其建立和发展得益于药剂学、药理学理论和分析技术的发展，而TDM的开展和逐步普及也带动和促进了一些相关学科如受体药理学、遗传药理学的发展和提高。 因此，TDM被公认为是现代医学的重大进展之一。 我国80年代开始重视TDM，陈刚，吴莱文3第一节 治疗药物监测的必要性4常见药动学参数 生物半衰期（t1/2） 速率常数：ka, ke, k10,k1

2、2,k21, kM 药时曲线下面积：AUC 0tn, AUC 0 表观分布容积：V 总清除率：Cl 达峰时间：Tmax 峰浓度：Cmax 稳态血药浓度 ：CSS 药动学基础5静注重复给药的血药浓度-时间关系6口服重复给药的血药浓度-时间关系 7口服给药“首剂加倍” 药动学基础8传统的临床用药: 将剂量与药理作用强度直接相联系实际上: 药物的药理作用与剂量在一定范围内成比例 药理作用是药物与特异性受体相互作用的结果 作用部位(受体)组织液中的药物浓度决定药物的药理作用强度 药物疗效与副反应 更多的取决于血药浓度而非剂量 (受体)组织液中的药物浓度与血药浓度呈快速平衡一、血药浓度与临床效应的关系9

3、药理作用与血药浓度的关系特例 苯妥英钠血药浓度(ug/ml)与疗效和毒性的关系 阿司匹林血药浓度(ug/ml)与疗效和毒性的关系血药浓度10202030304040临床效应有效眼球震颤运动失调精神异常血药浓度5010025035040055085080011001250150016001800临床效应镇痛抗风湿抗炎轻度中毒中度中毒重度中毒死亡10血药浓度的区域划分 （1）两线 最低有效浓度（MEC） 最高耐受浓度（MTC）（2）三区 无效区 治疗区（治疗范围、治疗窗） 中毒范围（3）血药浓度与治疗用药的关系地高辛、二、影响血药浓度的因素药物的体内过程用药部位入血达到体循环分布、代谢排泄 决定血

4、药浓度的根本因素：药物本身的理化性质、用药剂量和机体的处置能力。影响血药浓度的因素：影响药物生物药剂学过程和药代动力学过程的任何因素。总结起来，不外乎药物和机体两大方面111.药剂方面的因素 药剂方面影响药物的生物利用度，主要影响因素有：吸收前在胃肠内的崩解程度 片剂、颗粒剂吸收后在胃肠黏膜和肝脏的首过代谢 硝酸甘油片剂型、处方中的辅料和制剂的工艺过程 片剂中粘合剂、崩解剂12影响血药浓度的因素2. 机体方面的因素（1）机体内部因素 1）生理: 性别、年龄、生理周期 2）病理：胃肠道疾病、肝、肾疾病、中枢感染性疾病 3）遗传：个体差异、种族差异（转运体、药物代谢酶、受体） 4）时间节律：药物的

5、吸收和代谢都存在一定的昼夜节律（2）环境外部因素（影响机体内部因素而起作用） 1）物理因素：气候 2）化学因素 ：葡萄柚汁（ CYP3A4 ）、茶叶、咖啡（ CYP1A2 ）13影响血药浓度的因素三、治疗药物监测的范围 由于药物的临床疗效和毒副反应与其血药浓度密切相关，故对血药浓度进行监测成为提高疗效，减少不良反应的最有效手段之一。临床使用的药物种类繁多，是否都需要进行TDM呢？答案是否定的。 由于TDM的核心思想是实现个体化用药，只有 个体化给药方案有可能达到 个体化给药方案具有实际意义 才有必要实施TDM14151. 适用治疗药物监测的药物治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物。剂量小而

6、毒性大如：地高辛，环孢霉素A(CSA)。具有非线性药动学代谢特征，Ke与剂量有依赖关系的药物。如：茶碱，苯妥英。特殊病理或生理条件下用药。如：肝、肾、胃肠疾病，孕妇、婴儿。部分药物合并使用时。如茶碱与两性霉素B 或强的松合用均引起茶碱血药浓度降低。药物的毒副作用表现与某些疾病本身症状相似。如地高辛引起房颤，CSA的肾毒性与肾移植的排异反应相似。某些长期使用的药物。如氯氮平，CSA。特殊治疗。如：甲氨碟呤 (MTX)治疗窗不明确的药物，即使获得了相关的血药浓度数据，也无从正确解释和指导临床用药；有切实可行的临床指标用于判断疗效和不良反应，据此就可以有效地进行用药剂量的调整；治疗范围比较宽的药物，

7、在比较大的剂量范围和血浓度范围内都有较好的疗效和安全性；应用不可逆的药物或作用于局部的药物，血药浓度不能预测药理作用强度时。162. 排除治疗药物监测的范围17第二节 治疗药物监测的实施18实施过程五步骤：申请、取样、测定、数据处理和结果解释。实施的三类人员：积极有效地开展治疗药物浓度监测，必须要有临床医生、护士、临床药师三方面的密切配合19一、申请1.申请单的作用将一项监测请求通知给临床药师，同时也通知护士具体的采样时间和方法将病人有关情况告诉给临床药师，以供参考2.申请单的重要性护士能否准确采样临床药师能否正确地分析和判断监测结果因此临床医师必须认真、完整、准确地填写治疗药物浓度监测申请单

8、20病人的基本情况：包括一般身份项目、所患疾病及主要临床症状、主要脏器（心、肝、肾）功能用药情况：包括申请监测的药物名称及其用药方法、时程、合并用药等情况样品情况：包括取样时间、样品性质等特殊情况：代谢酶的基因型等3.申请单基本项目214.申请目的 需要着重强调的是在提出治疗药物浓度监测时，应当明确其目的。特定的目的应该在申请表中说明，以征求临床药师的意见，确定合理的采样方案。 监测的目的一般有两种想解决或弄清楚药物治疗方案的合理性问题 想通过监测病人的药动学数据来建立个体化用药方案，或想评价和判断某一治疗方案是否合理等，这类监测事先应做详细调查，并需要制定周密的监测计划，属于研究性的。常规性

9、目的 想通过监测来了解病人的当前血药浓度水平是否在有效范围内、或是否中毒，以及对需要长期用药的精神病人了解其用药的依从性如何等。2223二、取样1.样品性质 (1)血浆(2)血清(3)全血(4) 其他：唾液、尿液或脑脊液等242. 取样时间 取决于具体监测的药物以及监测所想获取的信息，信息类型包括药效学和药动学两大类（1）药效学信息：如病人多次服药后出现了一些可能与治疗或毒性有关的症状，为判断是否由药物所致，可分别测定稳态血药峰浓度和谷浓度（2）药动学信息：了解个体的分布容积和清除率，以此来计算负荷剂量和维持剂量以达到有效的治疗浓度范围 在用药刚开始取血测定主要是估算分布容积 而达到稳态后采样

10、才用于估算清除率 对于某一具体的药物，准确的采样时间，是由药物的剂量形式和半衰期决定 253. 取样量及特殊处理 （1）所需样品量：主要与分析测定的方法有关。随着现代化分析仪器的逐渐普及和提高，所需样品量倾向于越来越少，以前需要几毫升，现在几十或上百微升可能已经满足（2）样品的特殊处理：由监测的药物和后续的分析方法决定，主要是指血液是否需要抗凝、避光或添加保护剂等 261.测定对象（1）原型药物（2）游离药物（3）活性代谢物（4）对映体（手性药物）三、测定272. 测定方法 （1）测定方法的要求 精密度： RSD10%好，15%可接受，再大不可用 准确度：一般在80%120%认为可行 灵敏度：

11、以能检出血液中的最低药物浓度为原则。 选择性：目标药物的测定不容易受标本和试剂中的其他物质的干扰（2）分析手段的选择 经典的化学分析方法 仪器分析方法：包括色谱法、光谱法、质谱法、免疫法、以及各谱法间的联用。 一种药物可以采用几种不同的分析手段，而同一种分析手段又可以有不同的实验条件（3）分析方法的质量控制28四、数据处理1. 数据处理的重要性 单纯的血药浓度值所提供的信息有限，故需对所测定的血药浓度数值进行进一步的分析处理2. 数据处理的办法浓度是否达到治疗范围、中毒水平，病人的依从性测定结果和参考范围建立个体化给药方案判断用药方案合理吗根据血浓度，应用药动力学原理和群体药动学参数，估算个体

12、药动力学参数，再结合病人的生理、病情特点，对给药方案进行评价或合理设计 29五、结果解释 结果的解释是治疗药物浓度监测整个流程的最后一步，是对整个监测过程和监测结果的总结和评价临床药师：临床药师必须具备比较高的医学、药学素质、敏锐的洞察力和比较强的逻辑思维能力。相关的数据和资料：包括病人的生理、病理状况，详细的用药情况和与监测药物有关的各种信息（药动学和药效学）。加强与临床医生的合作，因为临床对病人的病情、用药和药效观察比较清楚。必要时也应该访问病人或其家属，从临床获得有意义的第一手资料。 301. 临床资料的掌握 分类内容一般情况年龄、性别、体重、身高诊断所患疾病及主要的临床症状并发症指影响

13、药代动力学参数的疾病肾功能血清肌酐、尿素氮肝功能转氨酶、胆红素、血清蛋白等蛋白结合血清蛋白浓度、白/球蛋白比值、脂肪酸等电解质血清Na+、K+、Ca+、Mg+等浓度，酸碱指标营养状况特别的饮食、静脉营养合并用药影响药动学参数、生化指标或测定准确度的药物疗效情况治疗效果或不良反应用药情况测定药物的给药方案采样情况采样的准确时间、采样条件312. 药动学资料的掌握 分类内容健康人的参数各项药动学参数病态时的参数各脏器疾患时、烧伤或休克时、肥胖或浮肿时、发热时、血透时的参数生理变化时的参数年龄、性别、遗传、妊娠、特殊饮食下的参数特殊环境下的参数物理或化学因素（环境污物、烟、酒、茶等）影响下的参数32

14、3.对血药浓度实际测量值与预期值进行比较比较结果可能的原因实测值预期值是否按照医嘱用药制剂的生物利用度偏高K比预期的小Vd比预期的小实测值预期值是否按照医嘱用药制剂的生物利用度偏低K比预期的大 Vd比预期的大334. 综合上述数据及资料，解释以下问题确定血药浓度测定值是否为稳态浓度根据患者资料及群体药动学参数预估个体药动学参数。运用适当的药动学模型及预估的药动学参数预测血药浓度。比较实测浓度与预估浓度，如果相符，则认为病人药动学参数的估计是适当的，是否需要调整剂量则取决于实际血药浓度和其他因素，特别是疗效反应。如果实测浓度与预估浓度不相符，首先检查患者是否按医嘱服药。若是则需要修改药动学参数的

15、预估值，并分析原因。同时给医师解释出现这种差异的可能原因，提出调整剂量的意见。345. 书面报告及主要内容 （1）资料病人姓名、年龄、性别、体重、药品名；正在执行的给药时间表；本次监测准确的采血时刻；本次血药浓度实测值；监测药物的参考浓度范围。 （2）分析 分析病人药代动力学参数，并与文献资料的比较；分析血药浓度实测值与预期值的误差情况和引起误差的可能原因（用药时程尚未达到稳态、采样时间安排不当等） （3）结论 治疗方案是否合适；采样方案是否正确；如用药方案或采样方案需要改正，应如何改变。35个体化给药方案的制定明确诊断选择药物及给药途径确定给药方案给药观察临床效果 测定血药浓度处理数据，求出

16、药动学参数。必要时根据药动学参数调整给药方案36第三节 TDM分析方法的建立和质量控制37一、TDM分析方法的建立1. 建立分析方法前需要了解的事项- 药物的主要理化性质- 药物在体内的状态、代谢及药动学参数- 分析方法应用的目的382. 样品的种类、采集和贮存- 血样- 尿样- 唾液- 其他，如胆汁、组织样品- 样品贮存的条件和贮存稳定性考察393. 测定前样品的处理（1） 生物样品的特点- 样品基质复杂- 浓度低- 浓度变化范围大 - 可供分析的样品有限 - 样品易变化 - 往往要求快速报告分析结果40（3 ）前处理需要考虑的问题- 药物的理化性质- 待测物的浓度范围- 活性代谢物- 药物

17、测定的目的- 样品性质- 分析检测方法41光谱法分析方法的建立UVFLUHPLCHPCEGCTLCRIAEIAFPIA色谱法免疫法微生物法42常用分析方法的检测限GC-MS 、HPLC-MS HPLC-UVD or FLD GC-ECD GC-NPD GC-FID TLC HPCE IR or UV IA（RIA EIA PIA FPIA） 43发展趋势多种分析手段仪器联用系统分析方法自动化微量分析在线分析44 1. 游离药物-平衡透析法：半透膜-超滤法：离心+过滤-凝胶过滤法：凝胶层析-超速离心法：超高速离心分层二、几类特殊药物分析452. 活性代谢物 -指导合理用药 -解释血药浓度与药物效

18、应间的矛盾 -解释和预防某些不良反应 -分析方法在分析母药的基础上改进 3. 手性药物 -一些药物的立体异构性与其吸收、分布、转运、生物转化、排泄有密切关系 -与其药效学有密切关系 464. 生物技术药物 -种类多 -化学性质各异 -存在生物活性问题 -浓度低、生物体液本底干扰严重 -分子量一般大，分离分析难度大 -对分析仪器要求高 -生物质谱的应用471. 概念质量：是反映产品和服务满足明确和隐含需要的能力的特征和特性的总和质量保证：为满足质量要求所进行的所有活动TDM质量：准确及时的分析结果、对结果有效充分的解释。优良实验室管理（GLP）是保证测定质量的关键。 三、治疗药物监测质量保证48

19、2. TDM质量保证体系的建立（1）室内质控-实验室内为达到质量要求的操作技术和活动-包括从收集标本到报告结果的所有活动和步骤-用统计学方法、连续地评价本实验室工作的可靠程度-目的在于监控过程，排除所有环节中不良因素49室内质控准备工作- 培训工作人员：良好素质，专业培训，连续性 - 建立SOP：操作规程化- 仪器的检定与校正：天平、量具、分析仪器，定期校验，专人负责- 质控品的选择：更换试剂校对- 质控品的正确使用和保存50实际操作（室内质控X-R管理图） - 设定靶值：确定总平均值X X- 设定控制限：确定误差范围R ，2SD； 3SD；- 绘制质控图和记录质控结果：中心线、2SD 警告线

20、、3SD失控线- 质控规则的应用51室内质控X-R管理图的使用-多数点应在中心线附近-点的分布大致为正态分布点的排列未发现有规律和异常-连续25个点应全部在管理线内，连续35个点只允许有1个点在 管理线外-连续7个点以上，或连续11个点中有10个，或连续20个点中有16个在中心线的同侧要查原因52失控情况的处理和原因分析- 失控情况的处理 填写失控报告 分析原因, 重作质控样品 确定能否发分析报告- 失控原因分析 试剂过期或污染 校准品或质量控过期 仪器不良 人员操作失误53（2）室间质评(EQA)-目的 由中立机构采用一系列办法客观评价实验室的 结果，目的是建立实验室间的 可比性。-作用 改

21、进实验室分析质量提供指南-卫生部临床检验中心的TDM室间质评介绍 国内最专业，最权威机构从事室间质评545556环孢素A环孢素A是一种11个氨基酸组成的环状多肽化合物，具有亲脂性。由于它强大的免疫抑制作用，国内外广泛用于肾、肝、心脏、骨髓移植中克服受移植者对移入器官的排异反应或移植物对宿主引起的疾病，能否抑制这种排异反应是器官移植是否成功的关键因素之一。另外，环孢素A还用于治疗自身免疫疾病。57 环孢素A的优点环孢素能特异的可逆的作用于淋巴细胞。在正常浓度下，不影响细胞蛋白和DNA的合成；不杀伤粒细胞或巨噬细胞不改变迁移或吞噬能力；不抑制骨髓，这是环孢素优于其它免疫抑制剂的地方，其它免疫抑制剂

22、往往抑制整个免疫反应。58一、剂量与药效学及毒副作用的关系1、给药途径与剂量：静脉给药：，一般在术前26小时给药。（肌注吸收不完全）口服给药：10，一般在术前412小时给药； 长期维持剂量应，过高产生毒副作用，过低不能抑制排异反应。环孢霉素口服后，同一病人或不同病人之间都存在很大的差异（15倍），排异反应的发生率主要与谷浓度有关，对肾的损害主要与峰浓度有关。59 2、谷浓度的范围 12小时ng/ml 24小时ng/ml肾、心移植： 100400 100200肝移植： 200500 100200骨髓移植： 100250在移植后两周内，剂量与血药浓度比较高，以后缓慢减量。对自身免疫性疾病，长期用药

23、剂量应，短期可达到。许多文献报道，术后时间不同，最佳血药浓度的范围不同。毒副作用主要是肾损害，应考虑，血清肌酐浓度2mg/100ml时，谷浓度为100200 ng/ml 。603、毒副作用肾损害：最主要的毒副作用，有剂量依赖性，先引起肾小球过滤率及肾血流量的降低，其次引起肾细小动脉及上皮细胞结构改变。引起高血压：在监测血药浓度的同时，还要监测血压，若血清肌酐浓度高于基线30时，即使环孢素A的浓度在正常范围内，也应降低剂量2550。其它副作用：多毛症、齿龈增生、肝毒性、过敏。特别强调的一点：对肾移植病人，用量不足的排异反应与毒性引起的血清肌酐浓度的升高，很难区分，此时监测谷浓度最有意义。614、

24、监测时间监测可与术后1周开始，3个月内每周监测12次，3个月后每月监测1次。长期存活的病人监测频率可以更低，如每半年或1年监测1次。肾功能或临床表现异常的病人应随时监测，变换剂型或增减药物的最初47天也应随时监测。62二、吸收环孢素A在胃肠道的吸收缓慢不完全，主要吸收部位在小肠（空肠加促吸收），并受很多因素视为影响：1、饮食的影响：环孢素A亲脂性强，易穿过细胞膜。环孢素A口服液是一种油溶液，浓度为100gml，临用时将其分散在饮料中（果汁、牛奶等）形成乳剂，易于向消化道中扩散，可提高生物利用度。2、胆汁影响：胆汁分泌是影响环孢素A吸收的重要因素，胆汁是一种乳剂，它能使环孢素A从轻油的制剂中更易

25、向亲水的消化道中转移，易于吸收，环孢素A与脂肪性食物同服时，生物利用度从21提高到79。3、时间依赖性：用药时间越长，F越高。4、其他：药物相互作用、消化道、肝脏疾病的影响。63三、分布由于环孢素A的亲油性，已通过各种生物膜分布于各组织中，首先分布于脂肪（比血清药物浓度高10倍）及胰、肝、脾、肾等组织，而且在这些组织中积蓄。停药两周后还可测到，但在大脑及骨髓中分布很少。低密度脂蛋白是环孢素A的载体，并能促进其进入细胞内。在细胞内与环孢素A结合的细胞蛋白称环孢素A蛋白。稳态表观分布容积为，在血浆中基本上都与血浆蛋白结合、与红细胞的亲和力大于血浆，血浆蛋白结合率90%，但随温度而变化。64四、消除

26、环孢素A口服后在消化道中开始代谢，但主要代谢部位是肝脏，主要排泄途径是胆汁，环孢素A的半衰期、表观分布容积、清除率差异很大，文献报道各异。药物相互作用也影响环孢素A的消除，最主要的机理是对P450酶的影响。使环孢素A血药浓度升高的药物有：红霉素、异博定、尼卡地平、甾体类药物；使环孢素A血药浓度降低的药物有：苯妥英钠、苯巴比妥、利福平、卡马西平等。环孢素A的消除与血中的游离药物浓度有关，游离药物浓度升高，消除加快；肝损伤，血清脂蛋白浓度低时，消除减慢。另外，肝功能、年龄、术后时间等对消除也有影响。65五、体内药物分析方法关于采用那种分析方法（RIA、HPLC、FPIA）和采用那种生物样本（血浆、

27、血清、全血）来监测血药浓度，目前还有争议。HPLC法：专一性强，代谢物与母体分离测定，缺点：测定波长在200214nm处，内源性物质干扰大；柱温高：7075；时间长。FPIA法：简便快速，专一性强、灵敏度高。全部采用试剂盒，标准统一，质控统一，仪器、程序统一，不同实验室的结果有可比性。RIA法：由于放射性衰退的特点，测定结果很大程度上取决与试剂盒的质量，实际的测定结果不稳定。66地高辛地高辛是临床常用的洋地黄类强心 ，主要用于治疗慢性心功能不全、充血性心力衰竭和室上性心动过速。在合理用药时,常获得满意的疗效。但是，由于地高辛治疗指数小，治疗量和中毒量接近，血药浓度的个体差异大，药效学间个体差异

28、也较大，容易出现不良反应，严重时可因中毒死亡。国外1969年开始时对地高辛进行血药浓度监测，进入80年代后，我国也有一些医院开展了地高辛血药浓度监测。临床上，除地高辛血药浓度监测以外，还应根据患者的生理病理状态和临床情况，对测定结果加以分析，制定合理的给药方案。67一、血药浓度与治疗作用及毒副作用的关系(一)血药浓度与治疗作用1、口服地高辛后68小时，血清浓度迅速升高，然后又迅速下降，而药理效应在这段时间内逐渐上升，因而血清药物浓度与效应之间没有相关性（附图1）。2、口服地高辛后1224小时，血清药物浓度与药理效应的比值恒定，说明这一时间段是一个理想的取样时间段。68地高辛血清药浓与效应的关系

29、69一、血药浓度与治疗作用及毒副作用的关系3、一般患者的治疗血药浓度范围为2ng/ml。但应该注意，地高辛治疗浓度范围存在个体差异，治疗浓度范围与中毒浓度存在交叉重迭现象。有统计资料发现：15%未中毒的患者的血药浓度超过治疗范围，而29%中毒患者的血清药物浓度底于。4、对地高辛中毒与未中毒病人的血清药物浓度进行监测，两组病人的血清药物浓度存在统计学显著差异（附图2）。70地高辛血浓与中毒浓度71（二）不良反应与血药浓度1、不良反应及发生率:心脏毒性:是地高辛最危险的不良反应,严重时可引死亡。地高辛中毒时可引起各种新的心律失常；胃肠道不良反应：表现为恶心、呕吐、腹泻等，发生率高达3680；N系统

30、和视力障碍：头痛、乏力、黄视、绿视等。、统称为心外毒性。722、引起地高辛不良反应的潜在因素凡能增加对地高辛敏感性的因素，都可以增加地高辛中毒的可能性，可被认为是引起地高辛不良反应的潜在因素。主要有：高血钾、低血钾症、高血钙、高血镁、低血镁症，酸碱平衡失调、心肌局部缺血、低血氧、各种心脏病、肺部疾病、甲状腺机能亢进或低下等。73 二、体内过程（一）吸收地高辛经被动转运而吸收，主要吸收部位在小肠近端。在胃肠道有明显的代谢，但没有明显的肝脏首过效应。主要剂型有片剂、软胶囊、注射剂。口服地高辛的起效时间为60120分钟，片剂F=6080。实验证明，地高辛口服制剂的吸收不恒定，许多因素可影响生物利用度，主要有：片剂的溶出速度、胃肠蠕动的快慢、高纤维素食物、小肠切除术后、甲亢（减少吸收）。故中国药典2000版规定，地高辛的溶出度1小时不得少于标示量的65。地高辛注射剂，肌注或皮下注射吸收不规则，不完全，且导致严重疼痛和注射部位组织坏死，故一般只采用静脉给药。74 （二）分布1、地高辛药代动力学规律一般采用开放性二室模型描述。2、分布规律：在心肌、肾脏、肝脏、胰中浓度最大，血液及骨骼肌中次之，但由于骨骼肌数量多，它是地高辛体内最大的储