医学中医内科学黄疸的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗原则

1、医学1中医内科学黄疸的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗原则医学2教学目的与要求 1.了解黄疸的证候特征、源流及研究进 展。 2.熟悉黄疸的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗原则。3.掌握黄疸的临床证候特征，各个证型的辨证论治。医学31.何谓黄疸，应如何分类？2.简述黄疸源流?2.试述黄疸的征候特征。3.黄疸的病因病机是什么？4.黄疸的诊断要点是什么？与萎黄、黄胖如何鉴别？5.阳黄、急黄、阴黄、虚黄的辨证要点是什么？如何治疗？6.如何判断黄疸病的预后转归？黄疸病的善后调摄宜注意哪些？ 黄疸提纲医学41、 以目黄身黄小便黄为其证候特征，其中尤以 白睛发黄最为突出。2、 发黄的程度、明亮度、病程，可反映邪

2、正之 盛衰。3、 三黄特征（1）阳黄：黄色鲜明如橘，伴发热、口渴、苔黄腻。（2）阴黄：黄色晦暗如烟熏，伴神疲、畏寒、苔白腻（3）急黄：黄疸急重，其色如金，伴高热烦渴，神昏谵语，衄血尿血发斑。定义-症状特点医学5目黄医学6一、内经首先提出了黄疸病名并阐述其临床特征病因病机。素问.平人气象论：“溺黄赤，安卧者，黄疸；目黄者，曰黄疸。” 灵枢论疾诊尺：“身痛色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”第一部分：概述源流医学7二、伤寒论及金匮要略对黄疸的病因病机和治疗大法作了详细的论述 伤寒论 将黄疸的病因归结为湿热、寒湿、瘀血、火邪四个方面，尤其强调湿热与寒湿的重要性； 金匮要略 强调“黄家所得，从湿得之”

3、的病因学，提出了“但利其小便”、 “当以汗解之”、“当下之”、“于寒湿中求之”等治疗原则。第一部分：概述源流医学8三、诸病源候论 在黄疸阴阳属性的分类上，首先引入“阴黄”这一概念，并创立了“急黄”四、丹溪心法 强调黄疸都是湿热为患，不必分五种第一部分：概述源流医学9五、景岳全书创立了“胆黄”之说 景岳全书杂证谟黄疸说“盖胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。”六、瘟疫论及沈氏尊生书提出“瘟黄”的概念 沈氏尊生书黄疸篇中说“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称为瘟黄，杀人最急。” 第一部分：概述源流医学10第一部分：概述西医学范围肝细胞性黄疸阻塞性黄疸溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸按黄疸发生的机理医学11第

4、一部分：概述西医学范围肝前性黄疸（溶血性和非溶血性）肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性）肝后性黄疸（肝外梗阻）根据黄疸发生的部位医学12第二部分：病因病机病因病机1.时邪疫毒，熏蒸肝胆医学13第二部分：病因病机病因病机2.酒食伤脾，化生湿热嗜食寒凉，苦寒之药，损伤脾阳脾阳素虚湿从寒化，胆汁浸渍于肌肤医学14第二部分：病因病机病因病机3.积聚内阻，胆汁失泄积聚日久不消 瘀血砂石阻滞胆汁失于常道外溢 黄疸医学15第二部分：病因病机病因病机4.化源不足，血不荣色素体脾胃虚弱 气血亏损 肝失所养疏泄失职 胆汁外溢 黄疸肾精不充 医学16病机小结：1.主要病邪：湿邪2.基本病机： 胆汁不循常道而外溢； 化源

5、不足，血败不华。3.发黄的病理关键：湿蒸热郁。4.病变的脏腑：主要在肝胆和脾胃。脾胃阳气盛衰有关。第二部分：病因病机医学17病机小结：病机的演变： 疫毒之邪 急黄 湿从热化 阳黄 湿从寒化 阴黄 血败不华 虚黄第二部分：病因病机医学18第三部分：诊断黄疸诊断依据1黄疸的三大主症（目黄、尿黄、身黄）,尤其是关键体征（目黄）。2病史：肝炎接触史、有害药物接触史、酗酒史、家族史。3理化检查：肝功、血常规、溶血实验、B超、CT、MRI 等生化影像学检查。 医学194、黄疸实质 其实质是血清胆红素升高聚积于巩膜、粘膜、体液和皮肤，达到一定程度即出现黄疸。mol/L)黄疸诊断依据第三部分：诊断医学205、

6、诊断黄疸注意事项要在自然光线下进行要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加） A .球结膜下脂肪沉着 B .大量进食含-胡萝卜素较多的食物 C .使用新生霉素，产生一种无害色素隐性黄疸（血清总胆红素在 17.134.2 mol/L)黄疸诊断依据医学21西医学黄疸分类第四部分：黄疸西医回顾按黄疸发生的机理溶血性黄疸（红细胞破坏增加，胆红素生成过多）肝细胞性黄疸（肝细胞病变，胆红素代谢失常）梗阻性黄疸（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影 响胆红素的排泄）先天性非溶血性黄疸（肝细胞有关酶的先天性缺乏，不能完成正常代谢）根据黄疸发生的部位肝前性黄疸（溶血性和非溶血性）肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性）肝后性黄疸

7、（肝外梗阻）医学22黄疸诊断思路第四部分：黄疸西医回顾黄疸病因待查病史及体检 实验室检查未结合胆红素为主黄疸溶血性黄疸实验Gilbert综合征溶血性贫血 结合胆红素为主黄疸医学23第四部分：黄疸西医回顾黄疸诊断思路 结合胆红素为主黄疸 超声检查胆管扩张无胆管扩张ERCP肝穿治疗实验非梗阻性胆汁淤积慢性特发性黄疸急、慢性肝炎查明病因病因不明炎症结石肿瘤ERCP及其他检查医学24第三部分：鉴别诊断黄疸鉴别诊断 鉴别点 黄疸 萎黄相同点均有肌肤发黄的临床表现，均有气血不足的相似病机不同点病机重在湿邪阻滞或血败不荣病机在血虚不荣临床表现关键在目睛发黄肌肤萎黄不华且目睛小便不黄。 黄疸与萎黄 医学25第

8、三部分：鉴别诊断黄疸鉴别诊断鉴别点 黄疸 黄胖相同点均有肌肤发黄的临床表现，均有气血耗伤的相似病机不同点病机重在湿邪阻滞或血败不荣气血耗伤源于肠中钩虫匿伏 蚕食气血 ，血虚不华临床表现关键在目睛发黄面部肿胀色黄 ，肌肤色黄带白，但目睛不黄 黄疸与黄胖 医学26辨黄疸种类阳黄：湿热所致，其黄色鲜明如橘，伴有发热、小便 短赤、大便燥结，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。阴黄：由脾胃虚寒、寒湿内阻，或肝郁血瘀所致，其 黄色晦暗，伴有脘腹痞满、畏寒神疲、气短乏 力，舌淡白，苔白腻，脉濡缓。第五部分：辨证论治黄疸辨证要点医学27辨黄疸种类急黄：由疫毒引发，热毒炽盛，内陷营血所 致，其起病急，黄色如金，伴有神昏谵

9、语、壮热烦渴，舌质红绛，脉弦细数或 洪大虚黄：由血败不能华色所致，其目黄身黄而色 淡，伴有心悸气短乏力，头晕目眩，舌 质淡，脉细弱。第五部分：辨证论治黄疸辨证要点医学28辨湿热孰轻孰重（阳黄）热重于湿：身目俱黄，色泽鲜明，发热口渴， 大便燥结，苔黄腻，脉弦数；湿重于热：身目俱黄，色泽不如热甚者鲜明， 头身困重，胸满脘痞，舌苔白腻微 黄，脉弦滑。第五部分：辨证论治黄疸辨证要点医学29辨寒湿与瘀血（阴黄）脾胃虚弱：寒湿内阻：黄色晦暗不泽，或如 烟熏，神疲畏寒，舌苔白腻，脉 濡缓；瘀血阻滞：黄色晦暗，面色黎黑，舌质紫 暗，多见瘀斑，或见胁下积块， 脉弦涩。第五部分：辨证论治黄疸辨证要点医学30治疗原

10、则祛邪扶正治疗大法祛湿利小便 阳黄 清热利湿急黄 清热解毒凉血 （攻下、开窍）虚黄 健脾生血柔肝阴黄 寒湿 温化寒湿 瘀血 化瘀退黄 第五部分：辨证论治黄疸治疗原则医学311热重于湿辨证依据主症：身目俱黄，黄色鲜明。兼症：发热口渴，小便黄赤，大便秘结，心中懊恼，胁痛，口干而苦，恶心欲呕。舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：脉弦数。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄医学32治法：清热利湿，佐以泻下主方：茵陈蒿汤 茵陈：最善清利湿热，为退黄之要药； 栀子：清泄三焦湿热；茵栀合用，可使 湿热从小便而去； 大黄：泄热逐瘀，荡涤胃肠瘀热，与茵 陈相配，可使瘀热从大便而解。 黄疸分证论治-阳黄第五部分：辨证论治

11、医学33临床应用加强退黄，可加虎杖、田基黄；加强利湿，可加茯苓、猪苓、车前草；加强清热解毒，可加白花蛇舌草、垂盆草、板蓝根；胁痛较甚，加柴胡、川楝子、郁金以疏肝利胆，行气止痛；砂石阻滞者，加郁金、金钱草、鸡内金、海金砂化滞消石；蛔虫阻滞胆道，可选用乌梅丸加茵陈、栀子。 第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄医学34临证体会 辨热与湿的偏重，关键在辨舌苔的黄腻与白腻，口干思热饮还是思冷饮，大便干结与稀溏，脉数与否。本型治疗的重点在于清热利湿通腑，如果出现高热要加强清热解，防止向急黄转变。 第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄医学352、湿重于热 辨证依据：主症：身目俱黄，然不及热重于湿者鲜明。兼症

12、：无发热或身热不扬，头身困重，脘腹痞 闷，食欲减退，呕恶，便溏，小便不利。舌象：舌质红，苔厚腻微黄。 脉象：脉弦滑。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄医学36医学37治法：利湿化浊，佐以清热方药：茵陈五苓散（或甘露消毒丹） 茵陈：利湿清热除黄； 白术：健脾燥湿； 二苓、泽泻：淡渗利湿； 桂枝：通阳化气利小便。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄医学38甘露消毒丹湿热经纬 甘露消毒蔻藿香， 茵陈滑石木通菖， 芩翘贝母射干薄， 湿热流连正治方。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄医学39方药：甘露消毒丹利湿化浊，清热解毒 滑石：清利湿热； 茵陈：清热利湿而退黄； 黄芩：清热解毒燥湿； 藿香、石菖

13、蒲、豆蔻、薄荷：芳香化浊， 醒气悦脾； 射干、知母：利咽，降肺气； 木通、连翘：利湿清热。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄医学40临床应用头身困重，表湿明显藿香、菖蒲以解表化湿脘腹痞闷白蔻仁、木香、砂仁以芳香化浊，醒 脾开胃；呕恶便溏陈皮、黄连、竹茹；湿浊偏重，便溏尿少厚朴、苍术、车前草 以化湿利尿纳呆食少麦芽、鸡内金。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄医学41临证体会 本型的用药重在化湿，调畅气机不可过于寒凉，以免损伤脾阳。要注意防止向阴黄的转化。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄医学42辨证依据主症：发病急骤，黄疸迅速加深，色黄如金。 兼症：高热烦渴，腹满而痛，吐血、衄血、便 血，

14、或肌肤出现瘀斑，手足抽搐，神昏 谵语。舌象：舌质红绛，苔黄而燥。脉象：脉弦数或弦细数。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-急黄医学43 医学44治法：清热解毒，凉血开窍方药：犀角散加生地、丹皮、玄参； 犀角（水牛角）：清热凉血解毒； 茵陈：清热利湿退黄； 黄连、栀子、升麻：助犀角清热解毒 凉营。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-急黄医学45临床应用身昏谵语，手足抽搐安宫牛黄丸或至宝丹凉 血开窍；吐血、衄血、便血或肌肤瘀斑地榆炭、柏叶 炭、白茅根、紫草凉血止血；大便不通，腹满而痛大黄、枳实、槟榔通腑 行气导滞；小便不利或出现腹水车前子、茯苓、泽泻利 水消肿黄疸分证论治-急黄第五部分：辨证论治医学46临

15、证体会：本型重在清热解毒，加强中药保留灌肠，防止闭窍昏迷。辨证使用瘟病三宝。加强使用中药的静脉制剂（清开灵、茵栀黄），注意中西医结合。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-急黄医学471、寒湿阻遏 辨证依据：主症：身目发黄而晦暗兼症：脘闷腹胀，食欲减退，神疲体乏， 畏寒肢冷，大便溏薄舌象：舌体胖大，苔白腻脉象：脉濡缓 第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄医学48 医学49治法：温化寒湿，健脾退黄方药：茵陈术附汤 茵陈：除湿利胆退黄； 附子、干姜：温中散寒； 白术、甘草：健脾和胃。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄医学50临床应用：脾虚较甚黄芪、山药、薏苡仁、茯苓。湿邪较重猪苓、泽泻、茯苓等淡渗利小

16、便。兼有胁痛郁金、川楝子、玄胡以疏肝理气。 第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄医学51临证体会：本型治疗重在温化健脾。在温中健脾同时，利湿退黄，慎用寒凉药物。 第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄医学522、血瘀肝郁辨证依据：主症：身目发黄而晦暗,面色黎黑。兼症：胁下或有症块，或疼痛如刺。 或隐痛不休，皮肤可见蛛丝纹缕，或 见手掌赤痕。舌象：舌质紫暗或有瘀斑，苔或白或少。脉象：脉弦涩或细涩。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄医学53治法：活血化瘀，疏肝解郁方药：鳖甲煎丸 鳖甲：滋阴软坚，柔肝润络； 桃仁、丹皮、紫葳、芍药、桂枝、鼠妇、庶虫、蜣螂：活血祛瘀，通络软坚； 葶苈、石苇、瞿麦：通利

17、水道； 柴胡、黄芩、半夏、厚朴、乌扇：疏肝解郁； 大黄、赤硝：通导积滞； 人参、阿胶：补气血之虚； 灶中灰：去癥瘕坚积； 清酒：引行药势。 第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄医学54临床应用：热象明显减桂枝、干姜，加白花蛇舌草、蚤休；湿浊不著去石苇、瞿麦、葶苈子,加川楝子；寒象明显可去乌扇、紫葳，加附子、干姜；脾气虚弱加黄芪、茯苓、白术以健脾益气；肝血不足加当归、何首乌、枸杞子以养血柔肝；兼见衄血去蛰虫、蜣螂，加茜草、三七去瘀止血。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄医学55临证体会：本型的治疗，关键在于活血化瘀，有出血倾向者，运用破血去瘀要注意出凝血时间，如有出凝血时间延长者，要慎用。第五

18、部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄医学56辨证依据：主症：面目肌肤发黄，黄色较淡。兼症：气短乏力，头晕心悸，脘腹不舒，纳 呆便溏，或见胁肋疼痛。腹中结块。 或夜间小便如浓茶。舌象：舌体胖大，苔白腻。脉象：脉濡细。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-虚黄医学57治法：补气养血，健脾柔肝方药：小建中汤 桂枝、生姜、大枣：辛甘化阳，健脾； 白芍、甘草：酸甘化阴； 饴糖：缓中健脾。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-虚黄医学58临床应用：气虚明显黄芪、党参以益气。血虚较甚当归、地黄以养血；或选用归脾汤 以益气养血。血败源于精不化血淫羊藿、巴戟天等温补命门。 纳呆、腹胀便溏去饴糖，加山药、陈皮、木香健 脾化湿行气

19、；胁痛者郁金、川楝子理气疏肝；胁肋有结块加鳖甲、穿山甲软坚散结。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-虚黄医学59临证体会：脾虚黄疸，大多见于各型黄疸的后期，标志着整体功能的衰退。治疗重在扶正，兼去余邪。防止向鼓胀、昏迷、呕血等变证发展。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-虚黄医学60关于顽固性黄疸的治疗北京关幼波教授提出三个要点治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散。第六部分：经验黄疸治疗经验医学61所以对顽固性黄疸，无论阴黄还是阳黄，都应加强活血化瘀，推崇赤芍、丹皮。对顽固性黄疸，属阳黄热重以及急黄应加强清热解毒。推崇水牛角、大青叶、青黛以及牛黄、熊胆。对顽固性黄疸，

20、属阳黄湿重以及阴黄应加强化痰。推崇川贝、海浮石、白矾。第六部分：经验黄疸治疗经验医学62应遵循四条原则抓三早（早发现、早去诱因、早治疗）重三防（防出血、防高热、防神昏）促三利（利胆、利尿、利便）用三法(清热解毒、清营凉血 、通腑涤毒)第六部分：经验黄疸治疗经验医学63第七部分：进展黄疸研究进展1.茵陈的现代药理研究进展利胆作用可松驰胆道扩约肌、加速胆汁排泄。保肝作用保护肝细胞膜、防止肝细胞坏死, 促进肝细胞再生及改善肝脏微循环抗病原微生物作用对金黄色葡萄球菌、对痢疾杆菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、脑膜炎双球菌等有不同程度的抑制作用医学64黄疸研究进展第七部分：进展抗肿瘤作用直接阻碍肿瘤

21、细胞的增殖心血管系统作用降压作用、扩血管、 降血脂、抗凝血等作用而用于冠心病解热镇痛消炎作用医学652.对急黄病机的认识王守云等认为，黄疸的病机关键在于湿和瘀，急黄尤以血瘀证为主；郁冠亚认为,该病之湿乃病理基础；瘀乃其病理产物；黄乃其病理表现；而湿、瘀又为黄疸的病理症结所在，除湿不利小便，非其治也；活血是散瘀的必然手段。第七部分：进展黄疸研究进展医学66第七部分：进展黄疸研究进展胡金满指出，急黄多为湿热瘀毒，侵犯脾胃，蕴结肝胆，或因热毒炽盛，弥漫三焦，损伤肝胆，胆汁排泄不循常道，外溢肌肤而致身目发黄，故宜清热解毒，行气化湿，化瘀退黄。贺江平等人更认为，急黄具有病程长、血瘀重、里热盛三大特征，故

22、瘀热胶结系本病主要病因病机，当以凉血活血为基本治法。医学67第七部分：进展黄疸研究进展3.急黄的治疗进展治疗方法已突破传统的清热解毒、利湿退黄，许多学者提出并验证了凉血解毒、化瘀退黄的方法,此外扶正退黄法、健脾祛湿法、行气破血法、化瘀排毒法、温化水湿法、宣畅三焦法等,都取得一定的疗效。医学68第七部分：进展黄疸研究进展中西医结合综合疗法：采用疏肝活血 方法配合护肝西药活血化瘀方法结合中药保留灌肠配合 护肝西药医学69第八部分：病例分析分析以下病例并回答下列问题：1.病例的诊断（诊断依据）及证型；2.分析其病理机制；3.确定病例的治疗原则和方药；4.写出处方名称及药物组成。病例讨论医学70樊某，

23、男，31岁。因身目发黄12天就诊，患者1月前外出打工，因气候炎热，又常淋雨，加之饮食不慎，半月前自觉体倦乏力，后逐渐出现不思饮食，厌油，恶寒发热，并出现双目白睛发黄，小便短少且黄赤如浓茶，经口服中、西药治疗未效（诊断及药物不详），近日病情加重，特来诊治。现发热口渴，脘腹胀满，不思饮食，心中烦躁，胸闷欲吐，大便秘结，小便短少黄赤。检查：语声洪亮，神志清楚，对答流利。双目白睛及皮肤黄如橘色，舌质红，苔黄腻，脉弦数。 病例1第八部分：病例分析医学71 吴某，男，23岁，1999年8月初诊 患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，头重身困，胸脘痞闷，时有发热，小便色黄，大

24、便溏稀，皮肤瘙痒发黄。于1999年8月12日来我院门诊就诊。查：皮肤巩膜黄染，色鲜明，浅表淋巴结未扪及肿大。心肺正常。腹平软，肝于右肋缘下锁骨中线3CM处能及，质软轻触痛，莫非氏征（一），脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。肝功能：TBILI160umol/L，DBILI56umol/L，ALT700u/L，AST215u/L，A/G1.4。尿分析：UBG60umol/L，BIL76umol/L；腹B超示：肝肿大，脾不大，胆囊正常。舌淡红，苔腻微黄，脉濡细数。第八部分：病例分析病例2医学72第九部分：预后调摄黄疸转归预后阳黄治疗得当疾病痊愈失治误治 阴黄急黄内陷心营年老体弱治疗及时转危为安正气虚弱 阴黄 阴黄迁延日久积聚、鼓胀 虚黄病情缠绵医学731.有传染的黄疸及时隔离，以免传染他人；2.应注射甲肝或乙肝疫苗，以预防甲肝或乙肝；3.避免使用对