NT-proBNP国际专家共识中文稿-横排版复习进程

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。NT-proBNP国际专家共识中文稿-横排版-NT-proBNP国际专家共识介绍JamesL.Januzzi,Jr.,MD,a,*和A.MarkRichards,MD,PhD,b代表国际NT-proBNP共识专家组近几年来，利钠肽（NPs）检测的临床应用已被越来越多的人认可。这些颇具价值的生物学标记物，包括B型利钠肽（BNP）及与之共同分泌的氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）在内，已超出了原先仅作为心力衰竭（HF）诊断检测指标的范畴。NPs是HF的有效生物学标记物，然而在现代医学中，它们还在诊

2、断，预后判断和可能的治疗方面有着广泛的应用潜力。虽然首先问世的是BNP检测，但接着NT-proBNP检测实现了商业化的临床应用，且其应用在全世界范围内迅速增长。此外，随着上百篇支持NT-proBNP应用的实验室和临床研究的发表，该标记物已被广泛地写入许多临床和实验室的共识声明及指南文献之中，1-5使之等价于BNP。NP检测领域发展迅速，对BNP和NT-proBNP生物学，实验室检测及临床优化应用方面理解的不统一是不可避免的。一篇关于BNP的共识声明已在近期发表。6然而，由于NT-proBNP的独特生物学效应，许多在BNP共识中的观点并不适用于NT-proBNP(作者同意此观点)。BNP共识中也

3、并未对NT-proBNP检测作任何正式介绍，而在BNP共识首次发表后已有数百个支持应用NT-proBNP的研究得到了发表。随着世界范围内NT-proBNP检测应用的迅速增加，需要有一篇正式的最新而无偏倚的关于NT-proBNP生物学，实验分析及临床应用方面的共识声明。此美国心脏病学杂志增刊中的文章代表了2006年11月12-15日在伊利诺伊州芝加哥举办的美国心脏协会科学会议中相关座谈会的讨论内容。这些由心脏生物标记检测界学科带头人完成的讲座和总结阐述了许多有关NT-proBNP的相关问题。在每篇文章的结尾都有关键点总结和适当的临床应用建议。国际NT-proBNP共识专家组成员感谢座谈会的赞助方

4、，正是他们的支持使此共识文件成型。我们要感谢那些为支持NT-proBNP应用提供了丰富信息的科学家，临床研究员和医师，他们的工作是此系列文件完成的基石。利钠肽生物学AbelardoMartinez-Rumayor,MD,aA.MarkRichards,MD,PhD,bJohnC.Burnett,MD,candJamesL.Januzzi,Jr.,MDa,*利钠肽（NP）系统的生物学是复杂的，但其种系高度保守。它控制水盐调节，促进血管舒张并在需要代偿的情况下诸如心力衰竭等给予心脏以有利作用。之前关于B型利钠肽（BNP）和其氨基末端的前体（NT-proBNP）生成的假说已被推翻。现认为心肌细胞释放

5、出切割和非切割型利钠肽的混和体，而两种利钠肽并非1：1的形式分泌。且BNP也迅速地被修饰成为各种片段的混合体。商业性使用的检测BNP和NT-proBNP的方法同时检测裂解和非裂解利钠肽的混合体以及不定量的降解后BNP。BNP和NT-proBNP有明显的区别：BNP主动地从血中清除同时也有被动清除机制，包括经肾清除；NT-proBNP主要经血流量大的器官被动清楚，如肾脏。2008ElsevierInc.Allrightsreserved.(AmJCardiol2008;101suppl:3A8A)专家认为在进化中利钠肽（NP）家族的演化是为了维持循环系统的容量，渗透压和压力调节的稳态。最近的证据

6、表明此心血管利钠肽家族在心肌结构和功能控制中起自分泌和旁分泌的作用。1，2利钠肽家族在人类和非人类的脊椎动物中由6种心血管型肽组成，包括A型（ANP），B型（BNP），C型（CNP），D型（DNP）和V型（VNP），还有一种肾型肽尿扩张素。14-18另外还有3种NP受体，包括NP受体A和NP受体B作为鸟苷酰环化酶配对受体起生物学效应，NP受体C作为短的细胞质主受体起清除肽分子和可能的调节细胞增生作用。19-24心血管利钠肽生物学中的内分泌组分为ANP，BNP，DNP和VNP。虽然所有利钠肽都能在非心肌细胞中找到，但大多数人类利钠肽均主要由心脏分泌。相对的，由内皮细胞分泌的CNP在脑和脉管系统中

7、能显现出内分泌和旁分泌作用。25虽然利钠肽家族中的每个成员都有血管扩张或使静脉扩张效果，并能促进利尿和尿钠排泄，而这些效应之间的相对平衡在不同肽之间还存在着细微的差别。利钠肽系统种系保守。在很多种群中，包括硬骨鱼，两栖动物，爬行动物，鸟类和一些哺乳动物（人类，猫，牛，狗，家鼠，大鼠，羊和猪），两种组分（内分泌和旁分泌）都能在心和脑中发现。26,27在软骨鱼（软骨鱼纲），脑和心脏中只发现了CNP，有趣的是相同的CNP激素前体（proCNP）能表达循环激素和旁分泌因子两种功能。28在所有种群中，CNP的结构在NP家族中最保守。27研究发现四足动物通常有3种心脏亚型（ANP，BNP和CNP）中的2种

8、。一些硬骨鱼缺乏BNP，但它们是唯一有VNP（从心室中分离出）此特别肽和CNP的种群，而鲨鱼和盲鳗只有CNP。CNP存在于所有种群的发现使得人们进一步探索CNP是否为存在于更原始的脊椎动物种圆口纲脊椎动物（七鳃鳗和盲鳗）中唯一的NP，以次来阐述利钠肽结构和功能的进化。直至最近，分子种系分析确认NP家族的祖先基因确实为CNP-4，此基因编码了四种类型的CNP。29从早期和其后对NP演变史的研究可推断出，NP系统从鱼类中的排钠激素进化为促进四足动物水钠排泄的减容激素，并均向着同一种方向调节。23,30现在认为在哺乳动物中NP家族的容量调节作用更为重要，而在鱼类中它的主要功能是调节渗透压。27值得注

9、意，ANP和CNP与其各自的激素前体片段在哺乳动物中均非常保守。然而，BNP及其氨基末端前体BNP（NT-proBNP）即使在哺乳动物中也存在着差异。26,27例如，人类BNP5端序列与大鼠和家鼠有着分别为65和77的基因同源性，然而啮齿动物近端启动子则有着90%的同源性。31所有的NP受体型均在脊椎动物中得到克隆，但在哺乳动物中只发现了两种鸟苷酰环化酶配对受体：对ANP和BNP高度亲和的NP受体A和对CNP特异的NP受体B。21,23利钠肽的下游生物学效应众所周知。以BNP为例，其效应包括扩血管，利尿，排钠。BNP同时还可能抑制肾素血管紧张素醛固统系统。另外，BNP可能有抗心肌纤维化效应，1

10、2,32,33因为在BNP基因敲除鼠表现为心肌在心室压超载情况下的纤维化和异常重构。32最后，BNP还显现出有强松弛性的特性。34B型利钠肽基因BNP基因位于人类1号染色体，与ANP基因（居于BNP上游约约8千个碱基）呈前后串联关系；2,31如此接近的空间关系是否是为了方便协同调节尚未知。BNP完整的核甘酸序列在1989年被阐明，35而5端上游非翻译区序列则在1996年通过分子分析和组织特异性基因表达研究得到确定。31该基因有3个外显子和2个内含子。人类BNP基因的外显子1编码了5端非翻译区和部分pre-proBNP（26个-氨基酸信号肽和最初的18个BNP前体氨基酸）。外显子2编码了氨基酸4

11、5-129，外显子3编码了5末端氨基酸（130-134氨基酸）和3”侧端富含ATTTA非稳定基序的非翻译区。35-37既于组织表达位置，BNP在心房的表达较心室更丰富。然而由于心室更大，在正常情况下70的心型BNP来自心室（在病理生理性情况下能达到88）。38其他心外BNP来源有脑，肺，肾，主动脉和肾上腺，其浓度都较心房少许多。39正因为如此，大多数哺乳动物的BNP基因在心脏表达；非心型BNP表达则多表现为为种群特异性，这些部位的表达水平都低于在心脏的表达。36如前所述，人类BNP基因5端序列在1996年通过亚克隆了解了其表达。31,36联合了测序和删除分析法，发现BNP基因启动子区域前后包含

12、了一系列可能的cis调节元素，比如GATA，肌-CAT结合点和活化蛋白-1/环腺苷单磷酸反应元素样元素，这些都是心脏特异性调节基因（表1）。之后这4个cis元素均被发现是许多不同临床相关刺激的分子标靶，且通过不同的信号路径机制能对BNP基因进行基础的诱导调节。在许多刺激中值得注意的机械牵拉，40,41缺血损伤/缺氧，42-44内皮素-1，45,46血管紧张素，47白介素-1/，44肾上腺素能和肾上腺素能激动剂，44,48正如与现在描述的与各种病理状态有关能造成利钠肽浓度升高的情况相一致，人类BNP基因启动子区域有多个能调高基因表达的标靶，包含多种能被不同促炎症反应和增生性反应激活的信号通路。就

13、相对于其他心型利钠肽BNP基因诱导的特殊性质而言，生理学研究发现左室容积，49左室舒张末期压，50和血浆BNP浓度之间有着相互联系，提示BNP的释放同时受到压力和容量两种因素的调控。现在认为大多数BNP的形成在基因表达时完成，51在受到生理刺激激活时呈突爆式合成，52随着合成的进行弄到而快速升高53利钠肽的加工和分泌BNP基因转译后，产生初始基因产物，前BNP前体1-134(pre-proBNP1-134)。该肽的一个26-氨基酸信号肽被立刻去除，形成了一个108-氨基酸激素原，proBNP1-108。54接着，proBNP1-108被蛋白水解酶蛋白酶55furin和corin56分解为2部分

14、：无生物学活性的76个氨基酸氨基末端部分NT-proBNP1-76，和有生物学活性的32个氨基酸分子BNP1-32，该分子拥有一个由连接着二硫半胱氨酸形成的特征性17-氨基酸环，此环对其生物学活性起重要作用。57重要的是，近几年来对于这种过分简单的利钠肽分泌过程的描述已经历了巨大的变化，这其中包含了对这类重要肽的生物学复杂性的更客观的认识。确实，早期研究中运用了放射性免疫测定法来评估心衰（HF）患者中的BNP，发现同时存在有高分子量和低分子量形式的BNP，高分子量BNP占主要成分（平均1.9:1）。58近期的研究运用了Western杂交分析技术能更好地显示这些在HF血浆中具有免疫反应性BNP种

15、群的特征。而且证实同时存在低分子量（类似BNP1-32）和高分子量形式的BNP，高分子量BNP去糖基化后与重组proBNP1-108类似。59这些结果在其后的群体试验中被进一步证实，试验显示循环系统中主要存在的“NT-proBNP”或“BNP”事实上是proBNP1-10860(图1)。现在很难明确地了解血液中存在的是哪种形式的利钠肽和这种异型性是否与多样的生物学效应有关。尤其对BNP的不明确性特别关注是因为它代表了该分子的生物活性部分。一旦进入血液，研究提示BNP分子迅速被切去头端产生大量与BNP1-32相关按比例分配的片断。的确如Hawkridgeetal61的研究提示在心衰患者中完全没有

16、BNP1-32，这是由于BNP1-32被二肽基肽酶-IV切割的结果。经二肽基肽酶-IV切割后的人类BNP不会改变其抵抗被人中性内切酶进一步降解的能力。62另外，近期的研究还证实在肾脏内高度表达的肽酶甲丙氨酯A也能将BNP1-32加工成BNP7-32。63有证据显示这些不同形式的BNP在HF中有着不同的生物学活性。近期的一项研究希望能通过与生物活化后的成熟BNP1-32相比较来评价proBNP1-108，NT-proBNP1-76和BNP3-32在培养的心脏成纤维细胞和心肌细胞中激活环一磷鸟苷(cGMP)的能力。可以预言，NT-proBNP1-76没有生物学活性而proBNP1-108在体外显著

17、地降低了cGMP的活性：比BNP少68倍。64然而尽管在体外BNP3-32与BNP1-32在成纤维细胞和心肌细胞中激活cGMP的能力相似，有研究证实在体内BNP3-32会显著降低肾脏活动，这可能与BNP3-32的迅速降解有关。65由于NT-proBNP1-108的氨基末端区域包含有允许进行低聚反应的序列，研究中描述了一个NT-proBNP1-76的三聚体。66而且NT-proBNP1-76片段也会发生分解，因为在分子的羧基和氨基端都存在蛋白质水解。67因此，在循环中存在着许多比NT-proBNP1-76大或小的分子。最后NT-proBNP被各种不同程度的糖基化。68对利钠肽生物学的崭新认识所带

18、来的发展是巨大的。确实，我们现在知道现今使用的商业性检测NT-proBNP1-76或BNP1-32的检验实际上评估了每种肽的混合体；就NT-proBNP而言，检验很可能同时检测了NT-proBNP1-76和不定量的proBNP1-108。就BNP而言，传统检测很可能检验了BNP1-32的多种降解产物，包括BNP3-32以及完整的proBNP1-108。59，64另外，对于BNP或NT-proBNP的降解或低聚反应是否会降低商业性检测的精确度现在完全不知。今后研究的首要目标就是应用最先进的技术来阐述完整循环中BNP的所有分子形式。同样重要的是要认识到相对于具有生物活性的BNP，proBNP1-1

19、08的生物学活性显著降低或几乎消失；在心衰患者中，显著升高的BNP或NT-proBNP并不能正确提示该个体缺乏生物活性BNP的活性作用。B型利钠肽和NT-proBNP的清除BNP和NT-proBNP在释放后有各自不同的清除模式。BNP通过受体介导与NP受体C结合被清除，也能通过血流中中性肽链内切酶的活性所清除。另外，它能被包括肾脏在内的高血流量器官通过被动排泄（或局部区域内由中性内切酶降解）所清除。69，70相对的，NT-proBNP缺乏主动清除机制，它在高血流量的器官床内被清除（肌肉，肝脏，肾脏等）。肾脏对于NT-proBNP从血流中清除所起的相对作用仍饱受争议。虽然许多人认为NT-proB

20、NP的排泄只通过肾脏且比BNP更依赖于肾功能，但仔细完成的机制研究提示BNP和NT-proBNP的肾脏清除率相同且只有约1520。71一个稍后的研究证实了这样的结果，该研究通过股动脉，股静脉和肾静脉插管评估比较了高血压和肝硬化患者与对照组NT-proBNP和BNP在肾脏和外周的排泄情况。研究者发现NT-proBNP（0.16）的肾脏清除率与BNP（0.16）没有差异。相对的，NT-proBNP在下肢的清除率比BNP低，提示BNP在外周存在主动降解，这也部分解释了在患者正常血浆中NT-proBNP浓度较高的原因。72结论关键点NP的生物学：NP系统在物种间高度保守并有着复杂的基因调节机制。细胞内

21、pre-proBNP1-108合成后，不定量的BNP1-32和NT-proBNP1-76便被释放出来。有相当数量的非切割proBNP1-108被释放入血。分泌后，BNP1-32迅速加工和降解成为数种形式存在于循环中，包括BNP3-32。proBNP1-108和NT-proBNP1-76没有或几乎没有生物学活性，BNP3-32的生物学活性较BNP1-32弱。商业性试剂盒检测肽的混合物；就检测NT-proBNP而言，很可能至少检测到NT-proBNP1-76和NT-proBNP1-108的混合物。BNP通过多种机制被清除，包括受体清除，中性内切酶降解和由多种器官被动清除。有多种器官可能以被动方式清

22、除NT-proBNP。机制研究显示肾脏对NT-proBNP和BNP的清除能力相等表1B型利钠肽（BNP）基因的重要调节因子*刺激物潜在效应器cis元素肾上腺素能激动剂cAMP,Src,Rac,GSK3,CaMK,PI3KGATA(-85),MCAT(-97和-124)白介素-1Ras,Rac,p38MAPK,PKCMCAT(-97)内皮素-1Rac,SrcGATA;-1818至-408之间区域;TRE在-1000应激MKK6andp38MAPK激动剂类AP-1位点在-111缺血损伤未知-408至+100之间区域苯肾上腺素神经钙蛋白NF-AT在-927甲状腺素（T3）甲状腺受体TRE在-1000

23、机械拉伸p38MAPKSSREs(-652至-633和-162)AP-1活化蛋白-1；cAMP环磷腺苷；CaMK钙/钙调节蛋白依赖蛋白激酶-；GSK3糖原合成酶激酶-3；MAPK丝裂原激活蛋白激酶；MCAT肌-CAT结合点；MKK6丝裂原激活蛋白激酶激酶6；NF-AT活化T细胞的核因子；PI3K磷脂酰肌醇3-激酶；PKC蛋白激酶C；SSREs剪切压力反应元素；TRETPA-反应元素。*大量不同的能对BNP基因活性产生巨大影响的因素反映在了临床上各种不同的疾病状态之中，从而影响了患者BNP和NT-proBNP的浓度。图1利钠肽合成与释放范例。BNPB型利钠肽；DPP-IV二肽基肽酶-IV；NT-

24、proBNP氨基末端B型利钠肽前体。氨基末端B型利钠肽前体：化验分析的考虑因素JordiOrdonez-Llanos,MD,PhD,aPaulO.Collinson,MD,bandRobertH.Christenson,PhDc,*氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）是一种在实验室中能方便处理的分子，在分析前与分析时拥有优势，比如在不同温度下都相当稳定，血样本要求不严，且在所有商用NT-proBNP检验方法中其结果都高度一致（包括最近发表的床边诊断结果）。NT-proBNP在检测方面的另一个主要优点是其高度的分析精确率。NT-proBNP检测的参考值受到检测人群的影响。在健康人群中，检

25、测值较低，而在患病人群中如急性呼吸困难患者，依照更高的参考值则更有价值。在评估NT-proBNP值变化的显著性时，还应考虑其生物学变异。在分析稳定型心衰患者时，其生物学变异为2540。本文从临床实验的角度综述了NT-proBNP在实验室检验方面的内容。2008ElsevierInc.Allrightsreserved.(AmJCardiol2008;101suppl:9A15A)利钠肽（NP）检测是在心血管医学中十分有价值的诊断和预后判断工具。因此，临床1和化验2指南都已发表，而且越来越多的实验室被要求进行B型利钠肽（BNP）和氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）的检测。对这些标记物的

26、检测方法越来越多，实验医学专家也正面对着越来越多种选择。在此情况下挑战确实存在。在血液中利钠肽及其前体和产物由多种化学分子组成，而现在尚没有一个受到认可的检测方法能检测它们。于是，临床实验室的主要研究目标就是能够得到不受方法学和使用仪器影响的独立的结果，且此结果在各实验室间具有可比性。另外，由于BNP与NT-proBNP检测方法和仪器的日新月异，临床实验室诊断工作人员必须提供分析前，分析中和分析后的所有信息，以利于临床医生应用这些方法。本文的目的是综述影响NT-proBNP检测的一些最重要因素和在适当的时候比较NT-proBNP与BNP的特质。检验前因素控制生物检验中一切可能引起分析前变异的因

27、素至关重要，因为68的实验室错误发生在分析前阶段，3而分析前的不精确度被假设为0（或接近0）。因此，了解BNP和NT-proBNP在分析前期可能有的影响因素也很重要。将分析前变异降至最低是选择一个检验方法的重要考量。那些在BNP检测中经常存在的分析前影响因素在NT-proBNP几乎没有。NT-proBNP的检测可以在各种不同的标本中进行，血清和肝素化血浆中得到的结果可互用，它们也是检测NT-proBNP时推荐的标本。在乙二胺四乙酸（EDTA）化血浆中测得的NT-proBNP较在血清或肝素化血浆中低（根据方法的不同可能低10%-13%）。而在血中存在NT-proBNP碎片且其在血清中比在乙二胺四

28、乙酸化（EDTA）血浆中存在更多。4基于此，若在体外有NT-proBNP存在的标本则需建议使用EDTA（或抗蛋白酶制剂，如抑肽酶）。然而，直到此类体外标本被阐述清晰且能明确证实此类碎片与检测有关及其临床应用之前，血清和肝素化血浆依旧是NT-proBNP检测的选用标本。枸橼酸盐化血浆和草酸盐化血浆不建议用于NT-proBNP的分析。肝素化全血可以用于即时检测系统，此种NT-proBNP检测方法在最近被报道使用。5,6BNP检测需用EDTA作抗凝剂，且标本不能被存放在非硅化玻璃管内因为血液中激肽释放酶与玻璃接触后被活化迅速降解BNP。而用于NT-proBNP分析的血样都可以抽进玻璃或塑料管中而不会

29、改变其稳定性。为了将分析前影响降至最低，对于检测个体在检测BNP和NT-proBNP抽血前或抽血时应有的状态则尚未明确。然而无论在健康人或心衰（HF）患者中，检测前的非规律运动对分析前所产生的影响仍然知之甚少。我们所知的是心衰患者做最快心率50的运动时其BNP和NT-proBNP浓度会较运动前升高；在参考人群中做相同或更大负荷的运动后没有发现类似的升高。7有一个不同点是在经过耐力训练的个体中进行激烈运动后；大多数此类个体的结果值都较参考人群运动后的参考值高，8虽然取自休息或非激烈运动时不同血样参考值的变异情况也未能始终如一地被报道。姿势对于NT-proBNP值并没有太大的影响。在坐，立或行走后

30、得到的血样与平卧时相比差异7%。9同样地，对于住院或门诊患者抽样姿势都没有显著的影响。然而，当患者抽样前没有休息或站立和行走了30分钟后其BNP水平会上升15。10因此，最好建议个人在抽样检测NT-proBNP前躺床上或坐10-15分钟。至于针对其他许多生化变异而言，止血带的使用时间应尽可能短。并没有发现NT-proBNP有持续的昼夜节律变化，这与其他神经内分泌激素和共同代谢物不同，9,11虽然一天的浓度变化约有20。在心衰患者中有报道发现BNP的一个较小但重要的昼夜节律变化。11关于存储对NT-proBNP的影响，在不同的储存条件下血清或血浆NT-proBNP的浓度都较稳定，如室温下保存7天

31、，4保存10天，-20或更低温度下保存若干个月9,12；5次冻融循环不会显著改变NT-proBNP的浓度。9,13在室温条件下的稳定性有利于在通常较繁忙的临床实验室处理NT-proBNP标本；在这方面，NT-proBNP是一种较BNP更方便处理的分子，BNP的稳定性依赖于具体的试剂盒。14此外，BNP在室温条件下甚至在冷冻情况下都不稳定（表1）。14,15BNP和NT-proBNP可在尿中检测到，且尿液检测已被认可可以作为一种替代血清或血浆检测的方便方法，主要应用于在人群筛检项目中检测BNP。血浆和尿液中BNP浓度的相关性在左心室收缩功能不全（LVSD）个体中较弱，在无LVSD个体中也不显著。

32、然而，在社区筛查中，尿液NT-proBNP检测发现LVSD的灵敏度比血浆检测高。16然而，在对这些结果进行解释时应特别谨慎，因为在使用本为血清/血浆设计的试剂盒检测尿液时可能因低蛋白含量的标本缘故而产生基质效应。检测因素目前市场上的几种NT-proBNP检测皆为全自动。在一些多中心研究中自动化检测方法的总体不精确率6.5，且当研究在同一实验室进行时该值更低。这些值符合由心脏损伤标志物标准委员会（国际临床化学联盟）关于利钠肽检测所推荐的不精确率标准（即在参考区间内不精确值15，用于监测标志物趋势时该值需在10以下）。鉴于利钠肽的高生物变异性，其他推荐的分析不精确率的标准（如，生物学变异半量）基本

33、为现有的各种方法所接受。任何生物学检测的一个关注重点是该检测方法在非患病人群检测值范围内的不精确率（如，截点所在的值域范围）。不精确性性质的研究表明，应用不同器材和方法时，低至10-20ng/L的值可以在总分析不精确率40。24根据这些情况，所能期待的就是一个更复杂的程序（比NT-proBNP复杂）来标准化BNP。最后，虽然这两种肽按等分子比分泌，但它们的半衰期差异很大。因为半衰期的差异以及许多上述的众多分析因素，循环内NT-proBNP和BNP浓度之间的比较是无法预测的，其检测方法也不能通用。分析后因素参考值与健康患者：当在考虑截点的应用时，往往需要了解其适用的人群25；因此，来自健康人群的

34、截点不一定适用于一个患急性病的人群。因此，影响NT-proBNP浓度的协变量也会在不同人群中有所不同。这会在本文中进一步讨论，在明显健康患者中的重要协变量包括性别（表1）26,27;健康女性的NT-proBNP浓度通常比男性高1.4倍。26,28应当指出的是，通过心脏超声排除心功能不全的正常人的数据仍较少。18然而，在急性呼吸困难时，不需要根据性别调整截定点。29在参考个体中，年龄是另一个能预测NT-proBNP水平增高的有力因素。无论在男性或女性中，年龄65岁的个体其NT-proBNP中位值比那些1300ng/L时。34结论关键点检验分析需考虑的问题NT-proBNP在临床实验室检测非常方便

35、，在各种温度下都稳定，并可使用多种标本种类。多种分子形式的NT-proBNP和相关的肽类都存在于血循环中；但是，分子异质性对NT-proBNP检测的潜在影响被减弱，因为大多数的检验都用同一种抗体检测NT-proBNP。如果检测NT-proBNP的不同方法采用同等的抗体和定标器，所得的结果的一致性好，不同检测方法的检测差异降至最小。NT-proBNP即时床边诊断仪器已上市；这些仪器与自动化NT-proBNP检测法的结果值能达到一致。NT-proBNP自动化检测法的分析不精确率符合现有建议标准，也足以诊断有症状的失代偿性心衰患者。NT-proBNP的参考值在女性中较高，然而在两种性别中其均随年龄而

36、升高，在患者中评估NT-proBNP水平时只应考虑年龄这一因素，而不是性别。在评估NT-proBNP值变化的显著性时，还应考虑其生物学变异。在分析稳定型心衰患者时，其生物学变异为2540。图1：不同温度下在乙二胺四乙酸（EDTA）化血浆中氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）和B型利钠肽（BNP）的短期和长期稳定性（数据通过基础值的百分比来表达）。（摘自ClinChemActa12）图2.氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）和B型利钠肽（BNP）检测方法。现已上市的检测试剂盒的百分比差异比较，(A)RocheElecsysNT-proBNP,RocheDiagnostics,Ba

37、sel,Switzerland,and(B)BiositeTriageBNPBiositeInc.,SanDiego,CaliforniaUSA.不同的方法均应用临床试验推荐的截定点表1.氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）在4076岁健康个体中的参考值：年龄和性别的效应氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）：在普通人群中的筛查JamesA.deLemos,MD,a,*andPerHildebrandt,MDbNT-proBNP有希望作为一种工具在普通人群中筛查一系列有意义的潜在心脏结构和功能异常以及一些心血管事件，包括死亡，心衰，可能还有中风和心肌梗死。在迄今为止的比较研究中，

38、NT-proBNP在普通人群心脏疾病的检测和预估方面至少与BNP一样有效，并在一些研究和亚组中其在人群中的筛查能力还优于BNP。在“状况尚好“的人群中，需要了解更多关于非心脏源性的变异。更好地理解这些因素能优化阈值和更好地划定不适于应用NT-proBNP筛查的人群。2008ElsevierInc.Allrightsreserved.(AmJCardiol2008;101suppl:16A20A)氨基末端B型利钠肽（NT-proBNP）的检测，无论是单独进行或与其他标志物联合使用，都是一种不昂贵的人群筛检检测工具。确定无症状的心脏结构和功能异常，包括左室收缩功能障碍（LVSD）与左心室肥厚（LV

39、H），使得在临床前期这些疾病就可得到预防性治疗，以延缓或防止进展至心力衰竭（HF）。1,2此外，最近的数据表明，某些生物标志物，包括NT-proBNP，也可确定没有明显心脏异常但心血管疾病发病率和病死率增加的个体。3精确筛查亚临床疾病需要明确划定生物检测的正常范围。此外，应明确在人群中重要的心脏和非心脏来源的变异，以最大限度地应用生物标志物来筛查。氨基末端B型利钠肽（NT-proBNP）正常值的研究Galasko和他的同事4报道了NT-proBNP的正常预期值。在普通人群中的734位年龄45岁的个体，只有那些无缺血性心脏病，周围动脉疾病，中风，高血压，糖尿病，心力衰竭病史或袢利尿剂应用史的个体

40、被招募入研究。其他条件包括血压160/90mmHg，预期肾小球滤过率（GFR）60ml/min，心超无明显异常表现。4在正常范围的数据（n397）如表1所示。这些数据与OlmstedCounty,Minnesota5和Glostrurp,Denmark。6的相似。人群中主要的心源性或非心源性变异在以普通人群为基础的研究中，NT-proBNP与左心室射血分数（LVEF）负相关，与左心室质量正相关。这些联系是强烈和一贯的，而且也显示出线性关系。然而重要的是一些非心脏因素对循环血中的NT-proBNP水平有重要的影响，包括年龄，性别，身体成分和肾功能。在无症状个体中，这些非心脏因素对NT-proBN

41、P变异的的影响可能与心脏因素一样强烈。这些因素之间也是互相关联的。例如，众所周知的随着衰老NT-proBNP会增高，可能部分是由于年长而引起的肾小球滤过率（GFR）减少，也可能是由于与年龄有关心脏舒张功能的改变。BNP水平在肥胖人群中比非肥胖人群中低，7,8在脂肪细胞中存在利钠肽清除受体解释了这一独特的观察结果。但是，最近的一些研究报道了NT-proBNP与肥胖也存在同样的联系，但其并不与清除受体结合。9,11因此，一定是身体成分而非其清除情况影响到了利钠肽的合成和释放。此外，在Dallas心脏研究中，他们应用了双能X线吸光测定法来评价身体成分，发现身体组织中非脂肪成分能完全解释NT-proB

42、NP，水平与体重负相关的情况。当将非脂肪组织质量算入后并没有发现脂肪质量和NT-proBNP水平有关联（表2）。11健康女性的NT-proBNP明显高于健康男性。这种差异被认为是由雌激素介导，补充雌激素的女性较那些没有服用荷尔蒙的女性BNP水平高的观察结果支持了此假说。12然而，最近的证据表明，是雄激素而不是雌激素有可能介导了性别间的利钠肽水平差异。在一个对相对年轻女性人群为基础的研究中，没有发现雌激素水平与NT-proBNP水平有关。却发现游离睾酮和NT-proBNP间存在强烈的负相关。13这些发现，尽管是间接的，表明男性中雄激素对proBNP合成的抑制是利钠肽水平性别差异的主要因素，而非女

43、性中雌激素对proBNP合成的刺激。此外，当将睾酮水平加入包含了评估身体质量和组成的多变量模型后，体重指数和非脂肪组织质量的影响被显著地消弱了，而睾酮依旧与NT-proBNP水平呈负相关。这些发现表明，雄激素可能介导了较高身重指数和较低NT-proBNP和BNP水平之间的联系。13肾功能对血液内NTproBNP和BNP浓度都有重要影响。GFR在正常范围内时，其对NT-proBNP和BNP的效果均类似，但在最低水平的GFR（例如，80的患者其死亡率风险增高进2倍，首次严重心血管事件发生风险增高3.24倍。特别重要的，进一步根据LVSD调整后，其与死亡率间的关联依旧存在。NT-proBNP提供了比

44、高灵敏度的C反应蛋白更多的预后信息。3Glostrup人群研究在2656人中随访观察血清NT-proBNP和尿白蛋白/肌酐9.4年，但没有观察高灵敏度的C反应蛋白，在根据已有的心血管危险因素调整后增加预测了心血管事件所引起的死亡。21在Olmsted县1991无心力衰竭，但有完整的临床和超声心动图数据的人群中，使用罗氏的NT-proBNP试剂盒（RocheDiagnostics,Indianapolis,IN）直接与BNP检测比较，BNP检测应用了2种不同的检测方法（(BiositeTRIAGE,SanDiego,CA和ShionogiCo.Ltd.,Tokyo,Japan）。虽然在5.6年的

45、随访中所有3种方法都能预测死亡率，但只有NT-proBNP和Biosite检测能在根据传统危险因素和超声心动图异常调整后仍能预测死亡率。此外，NT-proBNP检测增强了在多变量模型中的预后判断能力，该模型包括临床变量和Shionogi和BiositeBNP检测的结果。然而，这些BNP检测并不能增加包含有NT-proBNP检测的类似模型的判断能力。22这些结果显示NT-proBNP在普通人群中预测死亡率的能力优于商用BNP检测。结论NT-proBNP有希望作为一种工具在普通人群中筛查一系列有意义的潜在心脏结构和功能异常的发生率以及一些心血管事件，包括死亡，心衰，可能还有中风和心肌梗死（MI）的

46、未来发展。NT-proBNP有证明在高危人群中特别有用，如尚未有明显心脏疾病的糖尿病患者。在迄今为止的比较研究中，NT-proBNP至少与BNP一样有效，并在一些研究和亚组中其在人群中的筛查能力还优于BNP。在建议人群筛查成为常规之前仍然有许多需要了解。首先，需要了解更多关于非心脏源性的变异。更好地理解这些因素能优化阈值和更好地划定不适于应用NT-proBNP筛查的人群。第二，最佳的NT-proBNP截点在人群筛查中仍不清楚。最后，对于在人群中NT-proBNP升高的患者进一步检查和治疗的策略仍然待定，但其也是目前研究的重点。关键点普通人群中NT-proBNP的检测：NT-proBNP有希望作

47、为一种工具在普通人群中筛查一系列有意义的潜在心脏结构和功能异常的发生率以及一些心血管事件，包括死亡，心衰，可能还有中风和心肌梗死在迄今为止的比较研究中，NT-proBNP至少与BNP一样有效，并在一些研究和亚组中其在人群中的筛查能力还优于BNP。需要了解更多关于非心脏源性的变异。更好地理解这些因素能优化阈值和更好地划定不适于应用NT-proBNP筛查的人群。没有充分证据显示对状况良好的患者需常规检测NT-ProBNP进行评估，但随着从NT-proBNP升高的结果中得到的信息使该检测更明确，其作为常规筛查项目也许就在不远的将来。表1.在健康个体中根据年龄与性别分类的血清氨基末端B型利钠肽前体（N

48、T-proBNP）水平NT-proBNP年龄45-59岁年龄60岁男性女性男性女性中位数（ng/L）20494078平均数（ng/L）28615386平均数2SD（ng/L）8214514319597.5%位数（ng/L）100164172225个体（n）1341445160改编自EurHeartJ.4表2身体成分与氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）的联系低NTproBNP*比率比率比OddsRatio（95%CI）男性女性模型1BMI(每5kg/m2)1.42(1.201.68)1.19(1.081.31)模型2总身体脂肪组织质量（每10kg）1.05(0.851.32)0.94(

49、0.791.11)总身体非脂肪组织质量（每10kg）1.55(1.211.99)1.63(1.202.20)BMI=体重指数；CI可信区间*低NT-proBNP指在性别特异的最低四分位数值中（男性7.6ng/L，女性60岁，或糖尿病、高血压或已知的冠心病患者）进行筛查是符合逻辑且有数据支持。NT-proBNP对此类高危患者的预后评估作用很强，在发现NT-proBNP升高后的确切临床管理应在临床判断的指导下进行。目前数据提示当在高危患者中发现NT-proBNP升高，这就是高危发现。在这种情况下，应考虑更深入的心血管治疗，包括开始或加强被证明有效的医疗方案。2008ElsevierInc.Allr

50、ightsreserved.(AmJCardiol2008;101suppl:21A24A)正如此增刊中另一篇文章所指出的，1BNP和共同分泌的NT-proBNP在评价有症状的社区患者方面是有效的。此外，利钠肽（NPs）是在普通人群中评价死亡风险和心血管并发症的有效标志物，在普通人群中检测无症状左心室收缩功能障碍（LVSD）和有症状心力衰竭（HF）也同样有效。尽管在这方面NPs已证实确有价值，但在门诊应用NP检测的共识尚缺乏，尤其针对那些无症状心衰患者而言。这是因为有许多患者在检测前发现有意义的潜在器质性心脏病的可能性很低，或者说检测前的不利心血管事件风险是如此之低，以至于影响到用诊断性研究筛

51、查时出现“真阳性”结果的可能性。说明这点的证据来自于若干以利钠肽为基础在非选择人群中筛查无症状LVSD的研究,2-5在此NT-proBNP的灵敏度通过在普通人群样本中相对较低的关注事件（比如，左心室射血分数0.40）的发生率而得到平衡。使用Framingham研究亚组的数据，当明显LVEF下降的发生率在详细调查过的人群中的发生率超过1时，基于肽的筛查的成本效益情况存在争议。3存在以下可能：在高风险患者（如老年患者，糖尿病，高血压，缺血性心脏病患者）中LVSD的高发生率将使成本效益情况上升至一定程度从而值得在这些人群中进行筛查，4但尚需要进一步关于针对此人群应用BNP评估的研究。事实上，预测概率

52、是在医学上考虑应用任何预测性试验前最重要的变量之一。因此，当使用在判断预后时有效的筛选工具（例如NT-proBNP）时，选择高风险人群能使生物标志物的价值显著增大。糖尿病患者筛查LVSD：诊断明显的HF和LVSD是至关重要的，因为这些患者不接受治疗的预后是很差的，而应用现代化的检测和有效的药物和物理疗法可以显著地降低发病率和死亡率。已知HF在糖尿病患者中发病率更高，在这些患者中HF也多较早发生。在年龄60岁，或糖尿病、高血压或已知的冠心病患者）进行筛查非常有希望。虽然NT-proBNP对糖尿病、高血压和心衰前期等的预后评估作用很强，但这些状况下升高的NT-proBNP对临床处理的指导作用仍不明

53、确。一旦在这类高危人群中发现NT-proBNP升高，应寻找导致其升高的心血管方面的因素，并采取恰当的治疗措施。图1.NT-proBNP值，基线风险，和一系列心血管（CV）疾病，非致命性卒中，非致命性心肌梗死（淡灰），还包括高血压患者心血管性死亡（深灰）间的联系。*缺血性心脏病史，外周动脉疾病，脑血管疾病，糖尿病或心力衰竭。在有症状的初诊患者中应用氨基末端B型利钠肽前体检测辅助诊断评价心力衰竭PerHildebrandt,MD,a,*andPaulO.CollinsonMDb当在全科医学中应用于评价有症状患者时，NT-proBNP有高度敏感性具有极佳的阴性预测值，对于排除患者HF诊断有较好的成本

54、效益比。重要的是（与其他NP检测相似），在初级保健门诊中NT-ProBNP对急性呼吸困难患者的价值高于HF患者低。在初级保健门诊的呼吸困难患者中，非心源性呼吸困难的患者的NT-proBNP低于该年龄段推荐的截点的可能性非常大；相反地，患者的NT-proBNP值高于该年龄段的截点不一定绝对提示存在HF；但应作详细的心血管检查。2008ElsevierInc.Allrightsreserved.(AmJCardiol2008;101suppl:25A28A)由于心力衰竭（HF）的症状往往有非特异性，患者可能没有经过充分的检查，造成HF诊断和治疗的推迟（或失败）。经全面病史询问和身体检查后，评价门诊

55、患者心功能的最常用诊断方法是超声心动图，这种检查需要昂贵的设备和经过训练的超声医师。因此，寻找一个为有症状的门诊患者诊断HF的标志物将是非常有价值的。理想的为门诊患者诊断HF的标志物应该是有筛查作用，有高灵敏度，对预后评估有价值，稳定且简单易用，并具有良好的成本效益比。在最近几年，利钠肽（NP）检测已经在欧洲的指南建议中成为门诊患者筛查的一部分。1有症状门诊患者的利钠肽NP检测一些研究探讨了应用NT-proBNP检测来评价那些有症状提示HF的患者的价值。在所有这些研究中，NT-proBNP用来排除HF的价值都显然优于用其来诊断HF。因此，NT-proBNP在有症状门诊患者中的应用重点是基于其卓

56、越的阴性预测值。于是，在每一个评价NT-proBNP应用于门诊的研究中，2-7排除HF的最佳取值范围被建议在100-160ng/L，则其阴性预测值为92-100并保持阳性预测值为15-76，这都依赖于HF在人群中的发生率（表1）。Gustafsson等4使用预先定义的值125ng/L得到了非常高的灵敏度（97）。非常高的灵敏度意味着漏诊一位HF患者其风险非常低，这对于一个良好的筛查方法来说非常重要。由Wright等8进行的随机研究进一步支持了NT-proBNP作为临床判断辅助工具的潜在价值。他们发现，在日常工作中应用NT-proBNP能大大提高原先仅靠临床判断诊断的准确性。其他辅助检测，应用N

57、TproBNP诊断门诊呼吸困难患者时价值很小，如心电图。9有相当比例的患者有非收缩性HF，包括舒张功能不全。NPs在这些患者中评价HF的价值尚待进一步研究，部分原因是缺乏诊断非收缩性HF的“金标准”。0虽然一般来说在非收缩性HF背景下NT-proBNP诊断的预期价值比较低，然而，已发表的研究表明，NT-proBNP在评价非收缩性HF的患者方面有一定的作用。成本效益分析：任何关于诊断评估的讨论都需要考虑应用相关诊断工具的战略。对门诊患者进行评估时，应用如NT-proBNP这样的测试来排除诊断HF是最佳的，这能直接将治疗引向远离那些潜在的昂贵的诊断工作。因此，如NT-proBNP的结果为阴性，那就

58、需要考虑其他诊断。NT-proBNP升高则会将诊断重点引向心血管系统。这一做法得到了Heidenreich等11的支持，他使用了一种决定分析框架。此外，在初级保健门诊将NT-proBNP作为看门人进行筛查性检测的前瞻性评价已得出结论证明具有较好的成本效益比。12这些数据在另一医疗保健体系中也证实有效，进一步支持了其有效性。利用哥本哈根超声心动图实验室的数据，5首先对有症状提示HF的患者进行NT-proBNP筛查的方法得到了应用，只为那些值高于125ng/L截定点的患者行超声心动图。执行了此方法后，向此超声心动图实验室转诊的全科医生减少了申请超声心动图操作的数量，而超声心动图证实有左室收缩功能障

59、碍的比例从9升至了21（(J.Rosenberg，未公布的数据，2007年），这显示出了更加合理的转诊模式。预后：NT-proBNP非常强大的在门诊HF患者中判断预后的价值（在此增刊的其他文章中讨论13）支持了在门诊使用NT-proBNP进行检测的合理性。NTproBNP的升高表明还需进一步调查以找到潜在的可逆心脏病因或加强治疗。可能的缺陷：年龄和性别。一个主要的问题是高浓度的NPs在年长者中发现，而且会在那些没有任何临床心脏病症状的人中存在。14这些发现的原因可能是与年龄有关的NPs代谢变化，年龄相关的心脏改变，或者随着年龄变化的肾功能减退。使用NT-proBNP值125ng/L为单一截定点

60、已在有症状提示HF的患者中经过研究，得到了绝佳的阴性预测值。然而，对于年轻患者（年龄50岁），一个较低值50ng/L可能更为有用;对于中年患者（50-75岁），75-100ng/L可能优于125ng/L。在那些80岁患者中NT-proBNP的平均值约150ng/L，15且提示HF的症状常见于老年人，使用并不严谨的125ng/L的值排除HF可能会进一步扩大老年人进行心脏疾病评估的比例。美国食品和药物管理局（FDA）批准的适用于年龄75岁患者的450ng/L可能不如250-300ng/L有效4（P.Hildebrandt，个人通信，2007年9月）。更精确的与年龄有关的截点值仍待验证。与年龄不同，