抗感染药物应用-吴茱萸

1、抗感染药物的临床应用2013-12-612011.4.7 世界卫生日口号“今天不采取行动，明日就无药可用” “超级细菌” 离我们有多远？超级细菌NDM-122012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 目标：深化管理，完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进临床合理应用能力和管理水平持续提高 3抗菌药物临床应用控制指标以综合医院为例：住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在40DDDs以下手术术前预防用药时间控制在30m-2h（剖宫产除外）手术病人围术期预防用药品种选择和使用疗程合理I类切

2、口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24h经血管介入诊断不得预防使用抗菌药物接受抗菌药物治疗住院患者使用前微生物送检率 4讨论的内容抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题5讨论的内容抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题6抗菌药物的概论基本概念抗微生物药抗菌药抗生素最低抑菌浓度浓度依赖型抗菌药时间依赖型抗菌药抗生素后效应7抗菌药物的概论抗微生物药：抑制或杀灭病原微生物（细菌、病毒、真菌、衣原体

3、、支原体、立克次体、螺旋体等）的所有药物抗菌药：抑制或杀灭细菌,用于预防和治疗细菌性感染的药物.包括合成抗菌药和抗生素8抗菌药物的概论抗生素：是微生物(细菌、真菌、放线菌)的代谢产物,低浓度时能抑制或杀灭其他病原微生物最低抑菌浓度（MIC）:能够抑制细菌生长的最低浓度9抗菌药物的概论浓度依赖型抗菌药：抗菌活性随药物浓度增加而增加的抗菌药。氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于此型。一般只需每日给药一次时间依赖型抗菌药：当药物浓度在MIC之上，抗菌活性不再随浓度增加而增加的抗菌药。-内酰胺类、大环内酯类、万古霉素类、伊曲康唑、氟康唑属于此型。一般需要每日多次给药10抗菌药物的概论抗生素后效应（PAE）：当抗

4、生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。PAE存在时，抗菌药常呈浓度依赖型11抗菌药物的概论抗菌药物的作用机制抑制细菌细胞壁的合成 细胞壁主要由肽聚糖构成 -内酰胺类药物能与细菌细胞膜上青霉素结合蛋白结合,阻止肽聚糖形成,造成细胞壁缺损 12抗菌药物的概论抗菌药物的作用机制2. 影响细胞膜的通透性 影响细胞膜生物活性的抗生素有多烯类抗真菌药(两性霉素B)和多粘菌素类.细胞膜受损后,通透性增加,菌体内氨基酸、蛋白质等内容物外漏,使细胞死亡13抗菌药物的概论抗菌药物的作用机制3. 抑制蛋白质的合成 蛋白质的合成需要核糖体参与.氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉

5、素类作用于核糖体上不同亚基,抑制蛋白质的合成14抗菌药物的概论抗菌药物的作用机制4. 影响叶酸和核酸代谢 磺胺类抑制四氢叶酸合成,导致核酸代谢障碍.喹诺酮类药物抑制DNA回旋酶,阻碍DNA复制.利福平阻碍mRNA合成而杀灭细菌15讨论的内容抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题16 青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗生素 单环菌素类 大环内酯类 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 四环素类抗菌药 利福霉素类 糖肽类 合成抗真菌药 合成抗菌药 喹诺酮类 磺胺类17-内酰胺类抗生素 结构上均含-内酰胺环 包

6、括：(1)青霉素类 (2)头孢菌素类 (3)其他-内酰胺类 包括碳青霉烯类、头霉素类、氧头孢类、单环-内酰胺类 (4)-内酰胺类酶抑制剂 (5)-内酰胺类抗菌药的复方制剂18青霉素类窄谱青霉素: 青霉素G及口服青霉素V钾片耐酶青霉素: 苯唑西林、氯唑西林等广谱青霉素: 氨苄西林、阿莫西林等抗铜绿假单胞菌广谱青霉素: 羧苄西林、哌拉西林等抗G-菌青霉素类： 美西林、匹美西林等19窄谱青霉素: 青霉素G抗菌作用: 1.大多数G球菌，如溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、不耐药金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等 2.G+杆菌，如白喉棒壮杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌等 3.G-球菌，如脑膜炎奈瑟菌、不耐药

7、的淋病奈瑟菌等 20窄谱青霉素: 青霉素G抗菌作用： 4.少数G杆菌，如流感杆菌、百日咳鲍特菌等 5.螺旋体、放线杆菌等 6.对大多数G杆菌作用弱，对肠球菌不敏感，对病毒、真菌、原虫、立克次体等无效。金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、脑膜炎奈瑟菌等对该药耐药21耐酶青霉素特 点：耐酶，不易被青霉素酶水解抗菌谱:同青霉素G，但抗菌活性低，不及青霉素G 临床应用:主要用于耐青霉素G的金黄色葡萄球菌感染常用品种： 1.苯唑西林（新青霉素）:12g/次,34次/日，静滴 2.氯唑西林:12g/次，34次/日，静滴22广谱青霉素特 点：耐酸，可口服抗菌谱: 对G和G菌都有杀灭作用，疗效同青霉素G。但

8、不耐酶，对耐药金黄色葡萄球菌感染无效 23广谱青霉素常用品种： 1.氨苄西林 抗菌作用： a. 对G杆菌，如对伤寒、副伤杆菌、百日咳鲍特菌、大肠埃希菌、痢疾志贺菌等有较强抗菌作用 b. 对球菌、 G+杆菌、螺旋体抗菌作用不如青霉素G c. 对铜绿假单胞菌无效 用法： 12g/次，24次/日，静滴 注意：本品药疹发生率较其他青霉素发生率高 24广谱青霉素 2.阿莫西林（羟氨苄青霉素） 抗菌谱及抗菌活性：同氨苄西林 临床应用：用于敏感菌所致呼吸道、尿路、胆道感染和伤寒的治疗。也用于慢性胃炎、消化性溃疡的治疗 用 法 ：14g/日，34次/日，口服25抗铜绿假单胞菌广谱青霉素 该类药为广谱抗生素，特

9、别对铜绿假单胞菌有强大作用 代表药: 哌拉西林（氧哌嗪青霉素） 特点：1.对G杆菌，包括铜绿假单胞菌，有很强 的抗菌作用，较氨苄西林和羧苄西林强 2.脆弱类杆菌和多种厌氧菌对本品敏感 3.对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌无效 用法 ：412g/日，34次/日，静滴或静注26头孢菌素类具有青霉素的优良药理特点属繁殖期杀菌剂组织分布好，适于各系统感染毒性低，能安全用于小儿、老人、孕妇、哺乳妇女比青霉素对-内酰胺酶更稳定，且耐酸过敏反应发生率低抗菌谱对常见致病菌覆盖率高，实用价值更大27头孢菌素类第一代头孢菌素 对G+菌作用较第二、三代强，但对G-菌作用差。对-内酰胺酶不稳定。代表药为头孢氨苄、头孢唑啉

10、和头孢拉定第二代头孢菌素 对G+菌作用略差于第一代，对G-菌有明显作用，但对铜绿假单胞菌无效。对-内酰胺酶稳定。代表药为头孢克洛、头孢呋辛28头孢菌素类第三代头孢菌素 对G+菌作用不及第一、二代，对G-菌包括肠杆菌类、铜绿假单胞菌、厌氧菌有较强作用。对-内酰胺酶稳定性较高。代表药为头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶第四代头孢菌素 对G+菌、G-菌均有高效，对-内酰胺酶高度稳定。用于对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。代表药为头孢吡肟29头孢菌素类各代头孢菌素抗菌谱的比较 抗G菌 抗G菌 一代 二代 三代 四代 30头孢菌素类 第一代头孢菌素 1.头孢唑啉（先锋） 第一代中最好品种。 用法: 轻

11、度感染:0.5g/次，23次/日，静滴 中度感染:0.51g/次，34次/日，静滴 重度感染:11.5g/次，4次/日，静滴 2.头孢拉啶（先锋） 抗菌作用较弱，但毒性低，制剂品种齐全，使用方便 用法:0.250.5/次，34次/日，口服 0.51g/次，4次/日，静滴31头孢菌素类 第一代头孢菌素3.头孢氨苄（先锋） 抗菌作用同头孢拉啶，口服用于轻度感染。 用法:0.250.5/次，4次/日，口服。4.头孢硫脒（仙力素） 对肠球菌具有独特抗菌作用。 用法:0.52/次，24次/日，静滴。32头孢菌素类第一代头孢各品种的比较抗G菌抗G菌头孢氨苄 耐 低 低头孢唑啉 耐 高 单用低头孢拉啶 耐

12、高 低耐酶血药浓度肾毒性33头孢菌素类 第二代头孢菌素 1.头孢呋辛（达力新） 第二代中较好品种。对肠杆菌科细菌作用良好，对 酶稳定，几无肾毒性，能通过血脑屏障，制剂品种齐全。 用法:0.250.5/次，2次/日，口服； 0.751.5g/次，3次/日，静滴。 2.头孢克洛 (希克劳) 用法:0.250.5/次，3次/日，口服； 0.51g/次，4次/日，静滴。34头孢菌素类 第三代头孢菌素 1.头孢噻肟 对肠杆菌科细菌作用优于其他三代头孢，但对铜绿假单胞菌作用差 用法:一般感染:1.0/次，2次/日，静滴 中度或较重感染:12g/次，3次/日，静滴 极重感染: 克拉维酸舒巴坦41-内酰胺酶抑

13、制剂阿莫西林-克拉维酸(安灭菌、安奇):适于产酶的葡萄球菌、肠球菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等所致感染 用法: 1片/次，3次/日，口服 氨苄西林-舒巴坦(舒氨西林、优立新):抗菌谱和阿莫西林-克拉维酸相仿,但皮疹发生率高 用法: 1.5/次，24次/日，静滴42-内酰胺酶抑制剂头孢哌酮-舒巴坦（舒普深、斯坦啶）:抗菌谱广,使头孢哌酮抗菌作用增强,但对耐头孢哌酮绿脓杆菌活性并未明显增强.本药与氨苄西林-舒巴坦对不动杆菌作用突出 用法: 2.0/次，23次/日，静滴哌拉西林-他唑巴坦（特治星）:对各种G-菌作用良好,且对肠球菌和脆弱类杆菌作用强,适于腹腔、盆腔、神经

14、系统感染 用法: 4.5/次，3次/日，静滴43其他-内酰胺类抗生素碳青霉烯类 共同特点：抗菌谱极广，抗菌作用甚强，对G菌、G菌，需氧、厌氧菌均有良好作用。但最大的特点是适用于多重耐药或产-内酰胺酶的菌株引起的严重G菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是产ESBLs菌株感染疗效最佳的品种44碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 对几乎所有的内酰胺酶十分稳定，与细菌的大多数PBP，特别是PBP2有较强的结合力，对革兰阴性菌的外膜有良好穿透性。抗菌谱特别广，抗菌活力特别强，具有快速杀菌作用。在阳性菌中，耐氨苄西林的屎肠球菌对亚胺培南耐药，MRSA的敏感性差。在阴性菌中，嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南

15、先天耐药。对厌氧菌的活性是内酰胺类抗菌素中最强者对所有厌氧菌的抗菌活性等于或超过甲硝唑，优于克林霉素。 45帕尼培南（克倍宁）与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。美洛培南（美平）抗菌作用与亚胺培南相似，不被脱氢肽酶水解，不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱。能够穿透血脑屏障，对颅脑（化脑、脑脓肿等）感染 有效，无引起惊厥癫痫等不良反应。单环内酰胺类抗菌素氨曲南(菌克单) 抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有较强抗菌活性。 46其他-内酰胺类抗生素类碳青霉烯类各品种的比较抗G菌 抗肠杆菌科 抗绿脓杆菌 厌氧菌 对去氢肽酶 不稳定

16、稳定 稳定中枢毒性 泰能美平克倍宁47氨基糖苷类抗生素 抗菌谱广，对各种需氧G-杆菌如大肠埃希菌、绿脓杆菌、克雷伯菌属、志贺菌属具有强大抗菌活性；对淋球奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌等G球菌作用较差，对MRSA、MRSE也有较好抗菌活性，对链球菌作用微弱，对肠球菌和厌氧菌不敏感。某些品种对绿脓杆菌或结核分枝杆菌有较强作用48氨基糖苷类抗生素阿米卡星（丁胺卡那霉素）：抗菌活性稍次于庆大霉素，不易被细菌产生的钝化酶破坏。耳肾毒性与庆大霉素无差别 用法：15mg/kg/次，每天一次，静滴奈替米星：抗菌作用与庆大霉素相似，对钝化酶稳定。耳肾毒性较庆大霉素稍低 用法：815mg/kg/日，每天一次，静滴依替米星（

17、悉能）：比奈替米星更稳定，余性质同奈替米星 用法：0.3/次，一次/日，静滴 49链霉素 丁胺卡那庆大 妥布霉素卡那副作用：过敏，肾毒性、耳毒性（儿童、老年、孕妇避免使用），不宜呼吸道感染50三.喹诺酮类老品种：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星。用于泌尿系、肠道、腹腔，革兰阴性细菌下呼吸道感染。不用于社区上、下呼吸道感染。新品种：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。用于肺炎球菌等革兰阳性菌感染：肺炎、中耳炎、鼻窦炎，还可用于尿路感染。增加了不典型致病菌(支原体、衣原体、军团菌）的活性51喹诺酮类使用的注意事项1、避免使用107cfu/ml为致病菌细菌浓度105107cfu/ml为可疑经纤支镜防污染标本

18、刷103cfu/ml为致病菌BALF104cfu/ml为致病菌抗原物检测抗体检测PCR核苷酸碱基序列分析分子克隆82血培养的基本要求1.在发热时采血，一般地讲，发热越高， 阳性率越高2.一次血培养，应该包括3份血样（至少二份），各份间相距15-30min3.部分病人要连续采血二天4.每份血标本，不少于5ml，最好是10ml5.培养应该包括需氧培养与厌氧培养83 采取厌氧菌培养标本的基本要求1.封闭性脓肿：用针管抽吸后送检2.妇女生殖道病灶：从后穹窿穿刺 3.下呼吸道分泌物：可以防污染的 纤支镜刷采取，或肺穿刺采取4.泌尿道：自膀胱穿刺采取845.组织：由无菌技术做外科手术切取6.窦道、深部创伤

19、：用带塑料导管的 注射器穿入感染部位抽吸7.血液、骨髓液：抽吸后送检注意：尽量避免接触空气 采取厌氧菌培养标本的基本要求85讨论的内容抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题86特殊情况下抗菌药的应用肾功能减退时抗菌药的应用肝功能减退时抗菌药的应用抗菌药物在老年人中的应用抗菌药物在孕妇中的应用抗菌药物在哺乳妇女中的应用抗菌药物在免疫缺陷者中的应用87肾功能减退时抗菌药的应用避免使用肾毒性药物，必须使用时应严格调整剂量肾毒性药物：两性霉素B、万古霉素、氨基糖苷类抗生素根据肾功能减退的轻、中、重程度分别给予常用量的2/3-

20、1/2、1/2-1/5、1/5-1/10;或延长给药间隔88肝功能减退时抗菌药的应用避免使用肝毒性药物避免使用药物：四环素类、红霉素酯化物、氯霉素、利福平、两性霉素B减量使用药物：林可霉素类谨慎使用药物：抗真菌药、异烟肼、磺胺药89抗菌药物在老年人中的应用 老年人抗菌药的药理特点：血药浓度偏高，药物易过量，易发生毒性 肾功能生理性减退 肝脏对抗菌药的代谢、灭活和清除功能降低 体液减少，脂肪中药物浓度高，白蛋白减少，血药浓度较高90抗菌药物在老年人中的应用老年人细菌感染的特点免疫功能减退，易发生感染常见致病菌为G杆菌，其次为金葡菌、肺炎球菌、肠球菌、真菌等常有心血管、呼吸道疾病、前列腺肥大、糖尿

21、病等基础疾病91抗菌药物在老年人中的应用老年人抗菌药应用原则宜选用杀菌剂，减量避免毒性明显的药物。常用-内酰胺类抗生素剂量应低，一般为成人2/33/4不良反应多见，密切关注心、肝、肾功能变化92抗菌药物在孕妇中的应用妊娠期抗菌药的药理特点：血浆容量大，血药浓度较妊娠前低，故剂量应略高于常规量对某些药物毒性作用较敏感，如四环素和红霉素酯化物易致肝毒性氯霉素、磺胺药、氟喹诺酮、四环素、红霉素酯化物、氨基糖苷类、万古霉素、异烟肼等易透过胎盘，对胎儿产生不良反应93抗菌药物在孕妇中的应用抗菌药应用原则 可安全选用-内酰胺类、大环内酯类（除酯化物外）等林可霉素类慎用避免使用氯霉素、磺胺药、氟喹诺酮、四环

22、素、红霉素酯化物、氨基糖苷类、万古霉素、异烟肼、某些抗病毒药94抗菌药物在哺乳妇女中的应用 乳汁中药物浓度高，且对乳儿有影响的品种有磺胺药、四环素类、氨基糖苷类等，故乳妇应用时应暂停哺乳 -内酰胺类在乳汁中浓度低，口服吸收率不高，对乳儿安全，可继续哺乳95抗菌药物在免疫缺陷者中的应用免疫缺陷者细菌感染的特点：以G杆菌为多，但G菌、分支杆菌、真菌、多重耐药菌有增多趋势96抗菌药物在免疫缺陷者中的应用 细胞免疫功能缺陷者感染，以李斯德菌、各种胞内感染（如军团菌、结核杆菌、病毒、弓形体等）、真菌、卡氏肺孢子虫等为主 中性粒细胞减少者感染以条件致病菌（如绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、葡萄球菌）、具荚膜

23、细菌（肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌）及真菌为主 体液免疫功能缺陷者感染以具荚膜细菌和病毒为主 肿瘤及使用导管、异物者发生的感染以局部寄殖菌与G菌为主97抗菌药物在免疫缺陷者中的应用抗菌药应用原则用药前尽力作相应病原检查，且尽早进行经验治疗选用杀菌剂，且静脉给予足量，较重感染可联合用药给予免疫治疗98讨论的内容抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题991.明确目的，选择有效抗菌药物。最好根据细菌培养，药物敏感试验选定。 2.选择适当的给药方法、剂量、用药期限。3.联合用药要慎重。通常一种抗菌药物则可达治疗目的，严重的

24、感染可联合应用，二联即可。抗感染药物合理应用原则1004.预防性应用抗菌药物要严格控制，弊多利少。5.一般感冒病毒性感染不使用抗菌药物无用。不良反应发生则雪上加霜，对症治疗即可。6.减少抗菌药物外用（皮肤、粘膜），易致过敏反应及耐药菌株产生。1017.禁止抗菌药物在畜牧业、渔业的应用：家畜、养鱼102联合用药目的：获得“协同”，至少获得“相加”，而避免出现“拮抗” 适应症:1.病原菌未明的严重感染2.单药难以控制的严重感染，如败血症、感染性心内膜炎3.混合感染103联合用药适应症:4.需长期用药，但细菌易产生耐药性时，如结核病等5.为减少药物的毒性反应，如两性霉素B联合氟胞嘧啶，可减少前者剂量6.为增加局部抗菌药浓度，如脑膜炎、骨髓炎时联合易渗入脑脊液、骨组织的抗菌药104联合用药抗菌药根据作用机理分为四类：繁殖期杀菌剂：-内酰胺类、万古霉素等静止期杀菌剂：如氨糖甙类速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素等慢效抑菌剂: 如磺胺类105联合用药繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联合后常获协同作用繁殖期杀菌剂与快效抑菌剂联合可产生拮抗作用快效抑菌剂与慢效抑菌剂联用常获相加作