承包人用表A施工监理用表B质量检验评定表C

1、 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 施工组织设计报审表 A-01致（总监理工程师） ：现报上 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。附件：1.施工进度计划、CPM网络/横道图2.详细施工方法、顺序、时间；3.材料、设备、人员进场计划、资金安排；4.资金流动计划；5.项目管理组织设置及人员分工；6.施工安排和方法总说明；7.质量控制方法，影响工期的重点工程施工措施等。 承包人： 年 月 日总监理工程师（代表）审查意见： 同意 修改后再报 不同意签字： 年 月 日建管工程师审核意见：签字： 年 月 日项目经理审核意见：签字： 年 月 日业主工程技术负责人审核意

2、见：签字： 年 月 日本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监理工程师、项目经理、业主工程技术负责人各留一份、退承包人一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 动员预付款支付申请表 A-02致（总监理工程师） ：根据合同条款第 条，我已向业主提交了履约保证金和经过认可的预付款保函，现根据合同条款（专用条款）第 款，要求支付我在投标书附件中填写的动员预付款总额 %的动员预付款 元，请予审查批准。附件：1. 履约保证金2.详细施工方法、顺序、时间；3.材料、设备、人员进场计划、资金安排；4.资金流动计划；5.项目管理组织设置及人员分工；6.施工安排和方法总说明；7.质量控制

3、方法，影响工期的重点工程施工措施等。 承包人： 年 月 日总监理工程师（代表）审查意见：同意 修改后再报 不同意 签字： 年 月 日 项目经理审批意见：签字： 年 月 日本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监理工程师、项目经理、业主工程负责人各留一份、退承包人一份 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 施工技术方案报审表 A-03致（监理工程师） ： 现报上 工程的技术、工艺方案、方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。 附件：技术、工艺方案说明和图表。 承包人： 年 月 日 监理工程师审查意见： 签字： 年 月 日 总监理工程师审查意见：签字： 年 月 日 建管工程师

4、审查意见： 签字： 年 月 日项目经理审查意见：签字： 年 月 日由承包人呈报四份，审批后总监理工程师、项目经理各留一份，业主工程技术负责人一份，退承包人一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 施工放样报验单 A-04致（监理工程师） ： 根据合同要求，我们已经完成 （起止桩号或工程部位）的施工放样工作，清单如下，请予检查。 附件：1.测量及放样资料； 2.导线点、水准点调整情况及一览表； 3.控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图。 承包人： 日期：桩号或位置 工程或部位名称 放样内容 备 注查验结果： 监理工程师： 年 月 日监理工程师意见： 签字： 年 月 日 由

5、承包人呈报二份，作出结论后监理办留档一份，另一份退承包人。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 建筑材料报验单 A-05 致（监理工程师） ：下列建筑材料经自检验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1.材料出厂质量保证书： 2.材料自检实验单。 承包人： 年 月 日 材料名称 材料产地拟于用何处本材料数量承包人的试验试样来源取样方式试样数量取样地点、日期试验人员、日期试验结果材料预计进场日期致（承包人） ： 上诉材料的取样，实验等是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明，这些材料符合/不符合技术规范要求，可以/不可以进场，在指定部位上使用。 监理工程

6、师： 年 月 日由承包人呈报二份，签发证明后监理办一份，退承包人一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 进场设备报验单 A-06 致（监理工程师） ：下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在工程中使用。 承包人: 日期： 设备名称规格型号合同数量进场数量进场日期技术状况拟用何处 附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。 致（承包人） ：以上设备，经查验：性能不符合施工要求的设备；性能不符合施工要求的设备；数量或能力不足的设备。 监理工程师： 年 月 日 由承包人呈报三份，查验后监理工程师一份，总监理工程师一份，另一份退承包人。 公路建设项目项目法人 承包单位

7、合同号 监理单位 编 号 工程开工申请单（标段开工） A-08致（监理工程师） ： 根据合同要求，我们已经做好工程开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。 计划开工日期： 计划竣工日期： 附件： 1.施工组织设计报审表； 2.施工技术方案报审表； 3.施工放样报验单； 4.进场材料、设备报验单； 5.分项工程月进度计划。 承包人： 日期： 监理工程师意见： 签字： 年 月 日 总监理工程师意见： 签字： 年 月 日 建管工程师意见： 签字： 年 月 日项目经理意见： 签字： 年 月 日业主意见： 签字： 年 月 日由承包人呈报四份，总监理工程师、项目经理、业主各留一份，退承包人

8、一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 工程开工申请单（分项工程开工） A-08-1致（监理工程师） ： 根据合同要求，我们已经做好工程开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。 计划开工日期： 计划竣工日期： 附件： 1.施工组织设计报审表； 2.施工技术方案报审表； 3.施工放样报验单； 4.进场材料、设备报验单； 5.分项工程月进度计划。 承包人： 日期： 监理工程师意见： 签字： 年 月 日 总监理工程师意见： 签字： 年 月 日 建管工程师意见： 签字： 年 月 日项目经理意见： 签字： 年 月 日由承包人呈报四份，总监理工程师、项目经理、业主

9、各留一份，退承包人一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 承包人周工作计划 A-09 计划工作日期： 年 月 日承包人递交日期： 签字： 监理工程师收到日期： 签字：计划施工项目施工项目说明 申请监理安排桩号 部位数量检查试验测量 监理工程师意见： 年 月 日项目经理意见： 年 月 日 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 工 程 报 验 单 A-11 致（监理工程师） ： 按合同规定要求，已完成 工程，并经自检合格，报请检验。附件：自检资料。 承包人： 年 月 日 查验情况：查验情况查验点数合格点数合 格 率查验结果备 注 附：查验资料 监理工程

10、师： 年 月 日 总监理工程师意见： 注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。 签字： 年 月 日由承包人呈报二份，确认后监理办留一份，退承包人一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 中 间 计 量 表 A-15 支付项目编号分项工程名称起止桩号部 位图 号中间交工证书号 计量草图及几何尺寸： 承包人： 监理工程师： 计算公式：计量单位工程数量日 期 承包人： 监理工程师： 建管工程师： 由承包人呈报三份，承包人、监理工程师、建管工程师各一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 中间计量支付汇总表 A-16项 目编 号 项目名称凭证编号单

11、 位数 量单 价金 额本 页 小 计合 计 承包人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 建管工程师： 年 月 日由承包人呈报三份、承包人、总监理工程师、建管工程师各一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 合同内工程月计量审报表 A-17 致（监理工程师） ：兹申报 年 月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，将作为我本期申请项目工程进度款的依据。附件：中间检验申请单、计量表、工程检验认可书。 （注：每一分项工程填一页） 承包人： 年 月 日项目号项目工程 内容单 位申 报单 价（元）合 价（元）核 定工程量核定总价（ 元 ） 经核实测量，本项合格的可计量的工程量

12、为上表核定数，本期该项合同工程核定完成工作量为 元，请按此提出本项工程进度付款申请。 监理工程师： 年 月 日建管工程师审批意见： 建管工程师： 年 月 日 由承包人呈报三份，批准后，监理工程师，建管工程师、各一份，退承包人一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 合同外工程月计量申报表 A-18 致（监理工程师） ：兹报上本期 年 月完成的合同外工程如下表，请予核实确认，这将是我本期申请付款的依据。附件：1.工程检验认可书； 2.工程计量、计量数据和说明。 承包人： 年 月 日 计日外工程名称： 变更指令号： 单位申报表编号：项 目 号项目工程内 容单 位数 量批准单

13、价（元）合 价（元）核定总价（元）合 计 经核查测量、计算、本期合格的可计量的工程量为上表核定数，本期合同外工程的计量总价为 元。请根据提出本器付款申请。 监理工程师： 年 月 日 建管工程师审批意见： 建管工程师： 年 月 日由承包人呈报三份，批准后监理工程师、建管工程师各一份，退承包人一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 设计变更报审表 A-22 致（监理工程师）： 现因（原因） 需对（具体项目名称） 进行设计变更，变更金额（+、-多少元） 元。 附件：变更设计图、说明、工程量清单，工程量变更前后对照资料等。 承包人： 年 月 日 监理工程师审查意见： 签字：

14、年 月 日 总监理工程师审批意见： 签字； 年 月 日 建管工程师审批意见： 签字； 年 月 日 项目经理审批意见： 签字： 年 月 日 业主或业主代表审批意见： 签字： 年 月 日 由承包人呈报五份，总监理工程师、建管工程师、项目经理、业主工程技术负责人各一份，退承包人一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 付 款 申 请 A-24项 目 号项 目 名 称计量证明表号编号申请付款金额监理工程师审核数支付100章 总则 200章 路基 300章 路面 400章 桥梁涵洞 500章 隧道 600章安全设施及预埋管线 700章绿化及环境保护100章至700章清单合计计日工

15、不可预见费 合同外工程 工程变更 价格调整 索赔金额 迟付款金额 材料预付款 动员预付款 小 计扣除 动员预付款 材料预付款 保留金 违约赔偿金 工程变更 价格调整 小 计 本 期 付 款 总 额 监理工 程 师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日建管工程师： 年 月 日项 目 经 理： 年 月 日 业 主： 年 月 日 由承包人报四份，监理工程师、总监理工程师、项目经理各一份，批准后退承包人一份。 附注：按监理工程师标准的付款额签发中期支付证书A-02报表。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 交 工 报 验 单 A-26 致（监理工程师） ：现 已按合同要求基本完

16、成，并已通过自检，特报请进行交工检验。（下述未完工程将在缺陷责任期内完成）上述工程中的缺陷及未完项目： 项 目 名 称 责 任 内 容 完 成 时 间 备 注 附件：交工报告、竣工图、自检资料 承包人： 年 月 日监理工程师意见： 签字： 年 月 日 总监理工程师： 签字： 年 月 日 项目经理意见： 签字： 年 月 日 由承包人呈报五份，查验后监理工程师、总监理工程师、项目经理、业主各留一份，退承包人一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 承包人申报表（通用） A-28 致（监理工程师） ： 事 由： 申报内容： 承包人： 年 月 日 附件： 附注：本表适用与没有专

17、用表格，根据合同规定和监理要求又必须面向监理工程师提出的申请、提示、申报、报告等。 由承包人呈报二份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 承包人月工作计划 A-29 计划工作日期： 年 月 日承包人递交日期： 签字： 监理工程师收到日期： 签字：计划施工项目施工项目说明 申请监理安排桩号 部位日期检查试验测量 监理工程师意见： 年 月 日项目经理意见： 年 月 日 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 监理工程师通知 B-01 致（承包人） ： 事 由： 通知内容： 监理工程师： 年 月 日 一式五份（或按需）送承包人一份，监理工程师一份，总监理工程

18、师和项目经理各一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 合同外工程通知单 B-02 致（承包人） ： 兹委托你进行下列合同外工程： 工程内容及细节： 计价及付款方式：附件： 承包人签收： 承包人： 年 月 日 一式五份：监理工程师、总监工程师各一份，承包人一份，项目经理、业主各一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 设 计 变 更 通 知 B-04 致（承包人） ： 根据 现决定对 的设计进行变更，请按变更后的图纸组织设计。变更项目内容及细节：变更后合同的金额的增减估算：附件： 业主： 年 月 日 承包人签收： 承包人： 年 月 日 一式五份，

19、监理工程师、总监各一份、承包人一份、项目经理一份，业主一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 工程检验认可书 B-05 致（承包人） ：你以第 号工程单所报的工程，经检验确认为合格。测量放样认可材料试验认可施工质量认可签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 监理工程师（代表）： 年 月 日 一式三份：监理工程师、总监理工程师、承包人各一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 分项工程交接证书 B-06 本证书包括的工程： 本证书未包括的工程： 对工程质量、合同执行情况的评价、缺留问题处理意见的有关决定（内容较多时，可用附件）

20、：合同交接日期年 月 日实际交接日期年 月 日 我们保证对上诉处理意见按期全部完成。承包人签字： 年 月 日 监理工程师（签字）： 年 月 日 总监理工程师或代表（签字）： 年 月 日建管工程师（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 一式五份：业主、项目经理、总监理工程、监理工程师、承包人各一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 工 程 暂 停 指 令 B-09 致（承包人） ：由于 的原因，根据合同条款 条，现通知你截止与 年 月 日时起对 工程暂停施工，在没有收到我的授权人签发的复工指令前不准复工。 总监理工程师： 年 月 日 承包人签字： 承包人

21、： 年 月 日 一式三份。自留一份，项目经理一份，承包人一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 复 工 指 令 B-10 致（承包人） ：鉴于第 号暂停指令所诉工程暂停因素已消除，请你于 年 月 日时起对 工程恢复施工，根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任：于此日起开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。合同期不变，由指令变更的工期延长除外。附：第 号复工申请。备注： 总监理工程师： 年 月 日 承包人签字： 承包人： 年 月 日 一式三份：自留一份、项目经理一份，承包人一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 工 作 指 令 B-11 致（

22、承包人或工地代理人） ：请你按下述指令内容立即执行： 确认本现场指令为正式文件，会同总监理工程师于24小时内发出，如无这种确认，你将对由此产生的后果不负责任。 经授权的监理工程师或建管工程师（两人以上）： 年 月 日 承包人或工地代理人签收： 第 号现场指示于 年 月 日收到，我将根据指示内容执行。 承包人或工地代理人： 年 月 日 一式四份：总监理工程师、建管工作人员各一份，承包人一份，自留一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 现 场 指 令 B-12 致承包人（工地代理人） ： 请你按指令执行。 根据合同第 条 款的规定，请你按下述要求完成你必须履行的义务。监理

23、工程师： 年 月 日 承包人或工地代理人签收： 承包人或工地代理人： 年 月 日 一式三份：自留一份，承包人一份，总监理一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 变 更 指 令 B-13 变更指令类型：数量调整 合同外工程修改设计更改范围 延长时间致（承包人）： 现决定对本合同项目作如下变更调整，请遵照执行。 项目号变 更 项 目内 容单 位数量（增或减）单 位增加金额减少金额 变更或合同外工程描述及说明： 合计 合同金额的增减 合同工期的增加 原合同金额（元） 原合同工期（日历天） 以往变更金额的累计总额 本变更令处长工期天数 本变更的变更金额（+，-） 迄今延长合同

24、工期总月数 现合同金额 现合同工期（日历天） 变更比率（现合同金额/原合同金额） 业主： 年 月 日 本表一式四份：总监理工程师（代表）、项目经理、业主、承包人各一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 工程监理月报告单 B-14 致（总监） ：现将工程监理月报报于你处，请审查。报告内容及附件： 监理工程师： 年 月 日 一式三份：自留一份，各级监理工程师逐级上报一份。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 监理工程师报告（通用） B-16 致 ： 事 由： 监理工程师： 年 月 日 抄送： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号

25、工 地 会 议 纪 要 B-18时 间： 地 点： 主持人： 议 题： 参加者监理工程师承包人其他人员记录整理人（签名）： 本次会议记要共 页 抄送： 总监理工程师（签名）： 年 月 日 承包人或其代表（签名）： 年 月 日 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 监理工程师报告（通用） B-19 致 ： 事 由：监理工程师：日 期： 年 月 日 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 工程质量检验评定用表 C-01基本要求项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质 量 评 定12345678910平均代表值合格率 %权值实得分合 计100外观鉴定减分

26、监 理意 见质量保证资料减分工程质量等级评定 得分： 质量等级 监理工程师： 检测人： 记录人： 年 月 日 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 分项工程检测记录表 C-02检测项目规定值允许偏差 实测值（实测值/误差）平均值合格率12345678910 监理工程师： 检测人： 记录人： 年 月 日 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 水泥混凝土路面面层弯拉强度汇总分析评定表（一）分项工程起讫桩号： C-05桩 号 弯拉强度（MPa） 桩 号 压实度（MPa）左 幅右 幅左 幅右 幅左 侧右 侧左 侧右 侧左 侧右 侧左 侧右 侧 施工技术负责人：

27、填表： 监理工程师： 日期： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 水凝混凝土路面面层弯拉强度汇总分析评定表（二）分项工程起讫桩号： C-06桩 号 弯拉强度（MPa） 桩 号 压实度（MPa）左 幅右 幅左 幅右 幅左 侧右 侧左 侧右 侧左 侧右 侧左 侧右 侧平均强度R设计弯拉强度RSZ=K=0.75 0.70 0.65强度均方差平均强度合格判断值RSZ +K0.85RSZ 平均强度合格判断值=1.05RSZ= 质量评定: 偏差系数CV= 施工技术负责人： 填表： 监理工程师： 日期： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 水泥稳定土路面基层(底基

28、层)压实度汇总分析评定表分项工程起讫桩号: C-07桩 号 压实度(%) 桩 号 压实度（%）左 幅右 幅左 幅右 幅左 侧右 侧左 侧右 侧左 侧右 侧左 侧右 侧 施工技术负责人： 填表： 监理工程师： 日期： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 水泥稳定土路面基层(底基层)无侧限抗压汇总分析评定表分项工程起讫桩号: C-08桩 号 抗压强度（MPa） 桩 号 抗压强度（MPa）左 幅右 幅左 幅右 幅左 侧右 侧左 侧右 侧左 侧右 侧左 侧右 侧 施工技术负责人： 填表： 监理工程师： 日期： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 水泥稳定土路

29、面基层(底基层)压实度汇总分析评定表分项工程起讫桩号: C-09桩 号 压实度(%) 桩 号 压实度（%）左 幅右 幅左 幅右 幅左 侧右 侧左 侧右 侧左 侧右 侧左 侧右 侧压实度平均值(%)K=检测值均方差S=代表值K=K-ta 合格率(%)=n= ta = 质量评定：施工技术负责人： 填表： 监理工程师： 日期： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 水泥稳定土路面基层(底基层)无侧限抗压汇总分析评定表分项工程起讫桩号: C-10桩 号 抗压强度（MPa） 桩 号 抗压强度（MPa）左 幅右 幅左 幅右 幅左 侧右 侧左 侧右 侧左 侧右 侧左 侧右 侧平均强度R=

30、标准差S=设计抗压强度Rd（MPa）=偏差系数CV=平均强度合格判断值=Rd/（1-ZaCv）=质量评定：Za=1.65 1.282施工技术负责人： 填表： 监理工程师： 日期： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 土方路基（上路床）压实度汇总分析评定表（一）分项工程起讫桩号： C-11桩 号压实度（%）桩 号压实度（%）桩 号压实度（%）上层下层上层下层下层 下层施工技术负责人： 填表： 监理工程师： 日期： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 土方路基（上路床）压实度汇总分析评定表（二）分项工程起讫桩号： C-12桩 号压实度（%）桩 号压实度（

31、%）桩 号压实度（%）上层下层上层下层下层 下层压实度平均值（%）K=检测值均方差S=代表值K=K-ta合格率（%）=n= ta=质量评定：施工技术负责人： 填表： 监理工程师： 日期： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 弯沉值汇总分析评定表（一） 分项工程起讫桩号： 路基 路面 C-13桩 号 弯沉值（0.01mm） 桩 号 弯沉值（0.01mm）左 幅右 幅左 幅右 幅左 侧右 侧左 侧右 侧左 侧右 侧左 侧右 侧 施工技术负责人： 填表： 监理工程师： 日期： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 弯沉值汇总分析评定表（二） 分项工程起讫桩号

32、： 路基 路面 C-14桩 号 弯沉值（0.01mm） 桩 号 弯沉值（0.01mm）左 幅右 幅左 幅右 幅左 侧右 侧左 侧右 侧左 侧右 侧左 侧右 侧弯沉值L=弯沉值标准差S=系数Za= 2.0 1.645 1.5弯沉值代表值=L+ZaS质量评定： 施工技术负责人： 填表： 监理工程师： 日期： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 路面结构层厚度汇总分析评定表（一） 分项工程起讫桩号： 路基 底基层 面层 C-15桩 号 厚度（cm） 桩 号 厚度（cm）左 幅右 幅左 幅右 幅左 侧右 侧左 侧右 侧左 侧右 侧左 侧右 侧 施工技术负责人： 填表： 监理工程师

33、： 日期： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 路面结构层厚度汇总分析评定表（二） 分项工程起讫桩号： 路基 底基层 面层 C-16桩 号 厚度（cm） 桩 号 厚度（cm）左 幅右 幅左 幅右 幅左 侧右 侧左 侧右 侧左 侧右 侧左 侧右 侧平均厚度X标准差S= n= ta=厚度代表值XL=Xta 合格率（%）=质量评定： 施工技术负责人： 填表： 监理工程师： 日期 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 路基土石方工程检测记录（一） 分项工程起讫桩号： C-17实 测 桩 项 目号高程（左）（m）高程（中）（m）高程（右）（m）宽 度中线下层标高

34、木层标高厚度下层标高木层标高厚度下层标高木层标高厚度实测值偏 位（cm）左右 监理工程师： 检测： 记录： 年 月 日 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 路基土石方工程检测记录（二） 分项工程起讫桩号： C-18实 测 桩 项 目号纵断高程 中断偏位规定值（m）允许偏差 （mm） 在实 测值（m）左偏差（mm）右实测值 （m）右偏差（m）允许值（mm）左偏差（mm）右偏位（mm）累计点数： 合格点数：点数： 合格点数：施工技术负责人： 质量检查员： 监理工程师： 年 月 日 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 路基土石方工程检测记录（三） 分项工程

35、起讫桩号： C-19实 测 桩值 号平整度（）宽度（m）横坡（%）边坡（%）规定值实测值规定值实测值规定值（%）允许偏差（%）拱高（）左实测值（%）右实测值（%）规定值实测值累 计点数：合格数：点数：合格数：点数：合格数：点数：合格数：施工技术负责人： 质量检查员： 监理工程师： 年 月 日 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 水泥稳定粒料基层（底基层）检测记录 分项工程起讫桩号： C-20实 测 桩值 号平整度（）宽度（m）纵断高程横坡（%）规定值实测值规定值实测值规定值（m）允许偏差（）实测值（m）规定值允许偏差实测值累 计点数：合格数：点数：合格数：点数：合格数：点

36、数：合格数：施工技术负责人： 质量检查员： 监理工程师： 年 月 日 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 水泥混凝土路面面层检测记录（一） 分项工程起讫桩号： C-21实 测 桩值 号平整度（）抗滑构造深度（）相邻板高差（）纵、横缝顺直度规定值实测值规定值实测值规定值实测值规定值（）实测值（纵缝）实测值（横缝）累 计点数：合格数：点数：合格数：点数：合格数：点数：合格数：施工技术负责人： 质量检查员： 监理工程师： 年 月 日 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 水泥混凝土路面面层检测记录（二） 分项工程起讫桩号： C-22实 测 桩值 号中线偏位（

37、）路面宽度纵断高程横坡（%）累 计点数：合格数：点数：合格数：点数：合格数：点数：合格数：施工技术负责人： 质量检查员： 监理工程师： 年 月 日 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 砌体砂浆抗压强度汇总分析评定表评定工程项目名称： C-23施工日期组数实测值（MPa）施工日期组数实测值（MPa）组数n = 平均强度= 强度最底值=质量评定：施工技术负责人： 填表： 监理工程师： 日期： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 水泥稳定土路面基层（底基层）无侧限抗压强度质量评定表 C-24分项工程起讫桩号作业段起讫桩号工程量（m3）试件组数抗压强度（MP

38、a）左幅右幅左侧右侧左侧右侧平均强度R=标准差S=设计抗压强度Rd（MPa）=偏差系数Cv=平均强度合格判断值Rd/（1-ZaCv）质量评定：Za= 1.645 1.282施工技术负责人： 填表： 监理工程师： 日期：注：本表用于施工过程，二级路只填左、右幅。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 水泥混凝土路面面层弯拉强度质量评定表 C-25分项工程起讫桩号作业段起讫桩号工程量（m3）试件组数抗压强度（MPa）左幅右幅左侧右侧左侧右侧平均强度R=设计弯拉强度Rsz=K= 0.75 0.70 0.65 强度均方差=平均强度合格判断值=Rsz+K=0.85Rsz平均强度合格判

39、断值=1.05 Rsz=质量评定： 偏差系数Cv=施工技术负责人： 填表： 监理工程师： 日期：注：本表用于施工过程，二级路只填左、右幅。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 水泥混凝土路面面层弯拉强度质量评定表 C-26结构名称和编号试件组数实测值（MPa）结构名称和编号试件组数实测值（MPa）试件组数n=试件强度等级R（MPa）=平均值Rn=标准差Sn=合格判断值Rn-K1Sn= K2R=Rmin=1.15R= 0.95R=质量评定：施工技术负责人： 填表： 监理工程师： 日期：注：本表用于施工过程，二级路只填左、右幅。 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单

40、位 编 号 土方路基质量检验评定表 C-27工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验点数合格点数合格率（%）权值自评分监理评分高速公路、一级公路其他公路二级公路三、四级公路 1压实度（%）零填及挖方（m）00.3094300.809695填方（m）00.809695940801。509494931.509392902弯沉（0.01mm）不大于设计要求值33纵断高程（mm）+10，-15+10，-20 24中线偏位（mm）50100 25宽度（mm）符合设计要求 26平整度（mm） 1520 27横坡(mm)0.30.5 18边坡（mm）符合设计要求 1合计：外观鉴定：

41、减分：监理意见：日期：质量保证资料：减分：工程质量等级评定： 得分 等级施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 土方路基质量检验评定表 C-28工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验点数合格点数合格率（%）权值自评分监理评分高速公路一级公路其他公路1压实度（%）层厚和碾压遍数符合要求32纵断高程（%）+10，-20+10，-303中线偏位（%）50 100 24 宽 度（%）符合设计要求 25平 整 度（%） 20 30 26 横 坡9%）0.30.5 17边坡（%）坡 度符合设计要求 1 平顺度 符合

42、设计要求合 计：外观鉴定：减分：监理意见：日期：质量保证资料：减分：工程质量等级评定： 得分 等级 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 砂砾垫层质量检验评定表 C-29工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 验项 目规定值或允许偏差检 验点 数合 格点 数合格率（%）权 值自评分监理评分1沙垫层厚度不小于设计 32沙垫层宽度不小于设计 13反滤层设置符合设计要求 14 压实度（%） 90 2合 计：外观鉴定：减分：监理意见：质量保证资料：减分：工程质量等级评定： 得分： 等级 日期： 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程

43、师： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 管道基础及管节安装质量检验评定表 C-38工程名称施工时间桩号及部位检验时间项 次检验项目规定值或允许偏差检验点数 合格 点数合格率（%）权 值自评分 监理 评分1混凝土抗压强度或沙浆强度（MPa）在合格标准内 3 2管轴线偏位（mm） 15 2 3管内底高程（mm） 10 2 4基础厚度（mm）不小于设计 1 5管座肩宽（mm）10，-5 1肩高（mm） 6 抹带宽 度不小于设计 2厚 度不小于设计合 计：外观鉴定：减分：监理意见： 日期：质量保证资料：减分：工程质量等级评定： 得分 等级 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工

44、程师： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 检查（雨水）井砌筑质量检验评定表 C-39工程名称施工时间桩号及部位检验时间项 次检验项目规定值或允许偏差检验点数 合格 点数合格率（%）权 值自评分 监理 评分1沙浆强度（MPa）在合格标准内 3 2轴线偏位（mm） 50 1 3圆井直径或方井长、宽（mm） 20 1 4井底高程（mm） 15 1 5井盖与相邻路面高差（mm）雨水井0，-4 2检查井 0，+4合 计：外观鉴定：减分：监理意见： 日期：质量保证资料：减分：工程质量等级评定： 得分 等级 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 公路建设项目项目法人 承包单位

45、 合同号 监理单位 编 号 土沟质量检验评定表 C-40工程名称施工时间桩号及部位检验时间项 次检验项目规定值或允许偏差检验点数 合格 点数合格率（%）权 值自评分 监理 评分1沟底高程（mm）0，-30 3 2断面尺寸（mm）不小于设计 2 3边坡坡度不陡于设计 1 4边棱直顺度（mm） 50 1合 计：外观鉴定：减分：监理意见： 日期：质量保证资料：减分：工程质量等级评定： 得分 等级 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 浆砌排水沟质量检验评定表 C-41工程名称施工时间桩号及部位检验时间项 次检验项目规定值或允许偏差检验

46、点数 合格 点数合格率（%）权 值自评分 监理 评分1沙浆强度（MPa）在合格标准内 3 2轴线偏位（mm） 50 1 3沟底高程（mm） 15 2 4墙面顺直度或坡度（mm）30或不陡于设计 1 5断面尺寸（mm） 30 1 6铺砌厚度（mm） 不小于设计 1 7基础垫层宽、厚（mm）不小于设计 1合 计：外观鉴定：减分：监理意见： 日期：质量保证资料：减分：工程质量等级评定： 得分 等级 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 盲沟质量检验评定表 C42工程名称施工时间桩号及部位检验时间项 次检验项目规定值或允许偏差检验点数

47、合格 点数合格率（%）权 值自评分 监理 评分1沟底高程（mm）15 1 2断面尺寸（mm）不小于设计 1合 计：外观鉴定：减分：监理意见： 日期：质量保证资料：减分：工程质量等级评定： 得分 等级 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 砌体挡土墙质量检验评定表 C-44工程名称施工时间桩号及部位检验时间项 次检验项目规定值或允许偏差检验点数 合格 点数合格率（%）权 值自评分 监理 评分1沙浆强度（MPa）在合格标准内 3 2平面位置（mm） 50 1 3顶面高程（mm） 20 1 4坚直度或坡度（mm）0.5 1 5断面尺寸

48、（mm）不小于设计 3 6底面高程（mm） 50 1 7表面平整度（mm）块石20 1片石30混凝土块、料石10合 计：外观鉴定：减分：监理意见： 日期：质量保证资料：减分：工程质量等级评定： 得分 等级 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 干砌挡土墙质量检验评定表 C-45工程名称施工时间桩号及部位检验时间项 次检验项目规定值或允许偏差检验点数 合格 点数合格率（%）权 值自评分 监理 评分1平面位置（mm） 50 2 2顶面高程（mm） 30 2 3坚直度或坡度（%）0.5 1 4断面尺寸（mm）不小于设计 2 5底面高程

49、（mm） 50 2 6表面平整度（mm）50 1合 计：外观鉴定：减分：监理意见： 日期：质量保证资料：减分：工程质量等级评定： 得分 等级 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 锥、护坡质量检验评定表 C-55工程名称施工时间桩号及部位检验时间项 次检验项目规定值或允许偏差检验点数 合格 点数合格率（%）权 值自评分 监理 评分1沙浆强度（mm）在合格标准内 3 2顶面高程（mm） 50 1 3表面平整度度（%）30 1 4坡度不陡于设计 1 5厚度（mm） 不小于设计 2 6底面高程（mm）50 1合 计：外观鉴定：减分：监

50、理意见： 日期：质量保证资料：减分：工程质量等级评定： 得分 等级 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 浆砌砌体质量检验评定表 C-56工程名称施工时间桩号及部位检验时间项 次检验项目规定值或允许偏差检验点数 合格 点数合格率（%）权 值自评分 监理 评分1沙浆强度（MPa）在合格标准内 3 2顶面高程（mm）料、块石 15 1片 石20 3坚直度或坡度料、块石0.3% 2片 石0.5% 4断面尺寸（mm）料石 20 2块石30片石50 5表面平整度（mm）料石 10 2片石 20片石 30合 计：外观鉴定：减分：监理意见：

51、日期：质量保证资料：减分：工程质量等级评定： 得分 等级 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 干砌片石质量检验评定表 C-57工程名称施工时间桩号及部位检验时间项 次检验项目规定值或允许偏差检验点数 合格 点数合格率（%）权 值自评分 监理 评分1顶面高程（mm）30 1 2外行尺寸（mm） 100 2 3厚度（%）50 3 4表面平整度（mm） 50 2合 计：外观鉴定：减分：监理意见： 日期：质量保证资料：减分：工程质量等级评定： 得分 等级 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 公路建设项目项目法人 承包单位 合

52、同号 监理单位 编 号 水泥混凝土面层质量检验评定表 C-60工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验点数合格点数合格率（%）权值自评分监 理评 分高速公路一级公路其他公路1弯拉强度（MPa）在合格标准内32板厚度（mm）代表值-53极值-103平整度(mm)1.02.02IR（m/km）2.03.2最大间隙h 54抗滑构造深度（mm） 一般路段不小于0.7且不大于1.1；特殊路段不小于0.8且不大于1.2一般路段不小于0.5且不大于1.0；特殊路段不小于0.6且不大于1.125相邻板、高差（mm）2326纵、横缝顺直度（mm） 1017中线平面偏位（mm）2018路

53、面宽度（mm）2019纵向高程（mm）1015110横坡（%）0.150.251合 计：外观鉴定：减份：监理意见：质量保证资料：减分：工程质量等级评定： 得分 等级日期： 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 水泥土基层和底层质量检验评定表 C-64工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项 目规定值或允许偏差检验点数合格点数合格率（%）权值自评分监 理评 分基层底基层高速公路一级公路其他公路高速公路一级公路其他公路1压实度（%）代表值 95 95 93 3极 值 91 91 89 2平整度（mm） 12 12 15 2 3纵

54、断高程（mm） +5，-15+5，-15+5，-20 1 4宽度（mm）符合设计要求符合设计要求 1 5厚度（mm） 代表值 -10 -10 -12 2合格值 -20 -25 -30 6横坡（%） 0.50.30.5 1 7强度（MPa）符合设计要求符合设计要求 3合 计：外观鉴定：减分：监理意见：日期：质量保证资料：减分：工程质量等级评定： 得分 等级 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 水泥稳定拉料基层和底基层质量检验评定表 C-65工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项 目规定值或允许偏差检验点数合格点数合格率（%

55、）权值自评分监 理评 分基层底基层高速公路一级公路其他公路高速公路一级公路其他公路1压实度（%）代表值98 97 96 95 3极 值94 93 92 91 2平整度（mm） 8 12 12 15 2 3纵断高程（mm）+5，-10 +5，-15+5，-15+5，-20 1 4宽度（mm）符合设计要求符合设计要求 1 5厚度（mm） 代表值-8 -10 -10 -12 2合格值-15 -20 -25 -30 6横坡（%）0.3 0.50.30.5 1 7强度（MPa）符合设计要求符合设计要求 3合 计：外观鉴定：减分：监理意见：日期：质量保证资料：减分：工程质量等级评定： 得分 等级 施工技术

56、负责人： 质检工程师： 监理工程师： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 石灰土基层和底基层质量检验评定表 C-66工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项 目规定值或允许偏差检验点数合格点数合格率（%）权值自评分监 理评 分基层底基层高速公路一级公路其他公路高速公路一级公路其他公路1压实度（%）代表值 95 95 93 3极 值 91 91 89 2平整度（mm） 12 12 15 2 3纵断高程（mm） +5，-15+5，-15+5，-20 1 4宽度（mm）符合设计要求符合设计要求 1 5厚度（mm） 代表值 -10 -10 -12 2合格值 -20 -25 -

57、30 6横坡（%） 0.50.30.5 1 7强度（MPa）符合设计要求符合设计要求 3合 计：外观鉴定：减分：监理意见：日期：质量保证资料：减分：工程质量等级评定： 得分 等级 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 石灰稳定拉料基层和底基层质量检验评定表 C-67工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项 目规定值或允许偏差检验点数合格点数合格率（%）权值自评分监 理评 分基层底基层高速公路、一级公路其他公路高速公路、一级公路其他公路1压实度（%）代表值 97 96 95 3极 值 93 92 91 2平整度（mm） 12

58、12 15 2 3纵断高程（mm） +5，-15+5，-15+5，-20 1 4宽度（mm）符合设计要求符合设计要求 1 5厚度（mm） 代表值 -10 -10 -12 2合格值 -20 -25 -30 6横坡（%） 0.50.30.5 1 7强度（MPa）符合设计要求符合设计要求 3合 计：外观鉴定：减分：监理意见：日期：质量保证资料：减分：工程质量等级评定： 得分 等级 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 石灰粉煤灰土基层和底基层质量检验评定表 C-68工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项 目规定值或允许偏差检验点

59、数合格点数合格率（%）权值自评分监 理评 分基层底基层高速公路、一级公路其他公路高速公路、一级公路其他公路1压实度（%）代表值 95 95 93 3极 值 91 91 89 2平整度（mm） 12 12 15 2 3纵断高程（mm） +5，-15+5，-15+5，-20 1 4宽度（mm）符合设计要求符合设计要求 1 5厚度（mm） 代表值 -10 -10 -12 2合格值 -20 -25 -30 6横坡（%） 0.50.30.5 1 7强度（MPa）符合设计要求符合设计要求 3合 计：外观鉴定：减分：监理意见：日期：质量保证资料：减分：工程质量等级评定： 得分 等级 施工技术负责人： 质检工

60、程师： 监理工程师： 公路建设项目项目法人 承包单位 合同号 监理单位 编 号 石灰、粉煤灰稳定拉料基层和底基层质量检验评定表 C-69工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项 目规定值或允许偏差检验点数合格点数合格率（%）权值自评分监 理评 分基层底基层高速公路、一级公路其他公路高速公路、一级公路其他公路1压实度（%）代表值98 97 96 95 3极 值94 93 92 91 2平整度（mm） 8 12 12 15 2 3纵断高程（mm）-5，-10+5，-15+5，-15+5，-20 1 4宽度（mm）符合设计要求符合设计要求 1 5厚度（mm） 代表值-8 -10 -10 -12