建设工程安全监督申报表(1)

1、建立工程平安监视申报表申报单位： 申报日期： 承受申报时间：工程概况工程名称 年产5万吨PE排水管工程2号、3号车间工程地点宜昌市猇亭区亚元路6号平安文明施工创立目标合格合同开工日期2021年6月5日合同竣工日期2021年6月4日工程类型构造/层次建筑面积() 工程造价(万元) 建设单位单位名称中基天谷宜昌复合材料 公章地 址宜昌开发区猇亭园区亚元路6号法定代表人王金林组织机构 代码证工程负责人 涂英俊联系 监理单位单位名称杭州市城市建立监理公章地 址杭州市江干区艮山支三路5号4幢4楼403室资质等级房屋建筑工程监理甲级市政公用工程监理甲级资质证书号E133003619法定代表人郑林根组织机构

2、 代码证924869R工程总监姓 名黄连仲联系 执业资格证书号总监代表姓 名联系 执业资格证书号平安监理工程师姓 名郝成伟执业资格证书号S170893姓 名执业资格证书号专业监理工程师或监理员姓 名郝成伟执业资格证书号S170893姓 名李俊鹏执业资格证书号浙建监2021 010134姓 名执业资格证书号姓 名执业资格证书号姓 名执业资格证书号姓 名执业资格证书号施工总承包单位单位名称 公章地 址组织机构代码证平安生产许可证书编号资质证书编号资质等级法定代表人平安生产考核证书编号企业技术负责人专业技术职称从事施工技术管理工作累计时间年平安生产考核证书编号企业分管平安负责人平安生产考核证书编号工

3、程负责人姓 名联系 资格等级证书号平安生产考核证书编号工程技术负责人平安生产考核证书编号安 全 员平安生产考核证书编号安 全 员平安生产考核证书编号安 全 员平安生产考核证书编号劳务分包单位单位名称 公章地 址组织机构代码证平安生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人平安生产考核证书编号劳务工程经理姓 名联系 资格等级证书号平安考核证号安 全 员平安生产考核证书编号安 全 员平安生产考核证书编号安 全 员平安生产考核证书编号主要专 业 承 包单位单位名称 公章地 址组织机构代码证平安生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人平安生产考核证书编号单位技术负责人平安生产考核证书编号单位分管平安负

4、责人平安生产考核证书编号工程负责人姓 名联系 平安考核证号资格等级证书号工程技术负责人平安生产考核证书编号安 全 员平安生产考核证书编号安 全 员平安生产考核证书编号安 全 员平安生产考核证书编号其 他 相 关 单 位1单位名称 公章地 址资质证书编号资质等级平安生产许可证编号联系 工程负责人平安生产考核证书编号2单位名称 公章 地 址资质证书编号资质等级平安生产许可证编号联系 工程负责人平安生产考核证书编号3单位名称 公章 地 址资质证书编号资质等级平安生产许可证编号联系 工程负责人平安生产考核证书编号4单位名称 公章地 址资质证书编号资质等级平安生产许可证编号联系 工程负责人平安生产考核证书编号5单位名称 公章地 址资质证书编号资质等级平安生产许可证编号联系 工程负责人平安生产考核证书编号6单位名称 公章地 址资质证书编号资质等级平安生产许可证编号联系 工程负责人平安生